缺血性卒中與心力衰竭共病患者的預(yù)防、治療及血壓管

理

心力衰竭（HF）是全世界范圍內(nèi)面臨的重要公共健康問(wèn)題之一，其發(fā)病率

為1%~2%。HF是缺血性卒中（IS）發(fā)病和轉(zhuǎn)歸不良的重要危險(xiǎn)因素，兩者有

著密不可分的聯(lián)系。

HF患者IS的預(yù)防

研究表明，新型口服抗凝藥（NOACs）的療效不遜于華法林，部分NOACs的療效

甚至優(yōu)于華法林，表現(xiàn)為卒中發(fā)病率和病死率顯著降低，而且其出血風(fēng)險(xiǎn)顯著

低于華法林，尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。其中，利伐沙班是一種口服Xa因子直接

抑制藥，可減少凝血酶的產(chǎn)生。HF動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，利伐沙班可能具有額外

的止血作用。COMPASS研究表明,與單獨(dú)使用阿司匹林（100mg/d）相比,利

伐沙班（2.5mg,2次/d）聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）可使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低49機(jī)

COMPASS研究的一項(xiàng)亞組分析表明，小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療可增高

出血風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的出血部位為胃腸道，但并未顯著增高死亡或腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

COMMANDERHF研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，小劑量利伐沙班并未改善全因

死亡率、心肌梗死及卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)COMMANDERHF研究進(jìn)行的一項(xiàng)亞組分析結(jié)果

顯示，與安慰劑組相比，利伐沙班組IS和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率降低32機(jī)

不過(guò)，利伐沙班與安慰劑相比并無(wú)顯著的安全性優(yōu)勢(shì)，其大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高

（HR1.68,95%671.18^2.39；片0.003）。

《心源性卒中治療中國(guó)專家共識(shí)（2022）》推薦：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)

上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對(duì)于

同時(shí)合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證

據(jù)）。

HF患者合并AIS的治療

急性缺血性卒中（AIS）患者早期治療的關(guān)鍵在于盡早通過(guò)靜脈溶栓和血管內(nèi)

治療實(shí)現(xiàn)再灌注，從而挽救缺血半暗帶。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)血管內(nèi)治療

對(duì)于AIS患者的安全性和有效性，因此指南建議將血管內(nèi)治療作為顱內(nèi)大血管

閉塞患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。HF患者的左心室血栓形成和低灌注相關(guān)腦損傷可降

低溶栓治療效果和（或）增加血管內(nèi)治療的復(fù)雜性。研究顯示，無(wú)論患者是否

伴有HF,阿替普酶靜脈溶栓治療均能取得良好的效果。不過(guò)，一項(xiàng)meta分析

表明合并HF的AIS患者在靜脈溶栓后的出血風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，充血性心力衰

竭還與AIS患者行血管內(nèi)血栓切除術(shù)后轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)。目前仍需進(jìn)一步臨床研

究評(píng)估血管內(nèi)治療對(duì)HF合并AIS患者的療效。

ATS合并HF的血壓管理

高血壓管理

1、合并急性心力衰竭：AIS伴有血壓顯著增高（通常2200/110mmHg）時(shí)如

并發(fā)急性心力衰竭或肺水腫，屬高血壓急癥范疇，為防止血壓過(guò)高導(dǎo)致腦水腫

或腦組織受到進(jìn)一步損傷，降低后負(fù)荷以緩解心力衰竭癥狀并降低心腎血管事

件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療；同時(shí)為避免降壓過(guò)度、過(guò)快，出現(xiàn)缺血梗死區(qū)

域周圍腦組織和其他重要臟器灌注不良，依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南建議，應(yīng)分步而

穩(wěn)妥地控制血壓水平。

血壓過(guò)高增大心臟后負(fù)荷，不利于心力衰竭糾正，應(yīng)積極控制血壓。在沒(méi)有與

降壓相關(guān)的新發(fā)缺血表現(xiàn)的情況下，應(yīng)盡可能將血壓降至患者心功能可耐受的

后負(fù)荷水平。開(kāi)始降壓治療后，一般建議于最初1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓較初始水平

降低15%?25%；在心功能狀況可耐受和沒(méi)有與降壓治療相關(guān)的新發(fā)腦缺血癥

狀與體征的情況下，在隨后的2~6h內(nèi)繼續(xù)逐步降壓，建議血壓目標(biāo)160/100

mmHg；密切評(píng)估腦缺血和心功能狀況，如可耐受，建議在后續(xù)治療中根據(jù)患

者情況逐步將血壓穩(wěn)定于安全范圍。如無(wú)禁忌，可于24?48h內(nèi)將血壓控制于

正常水平，但一般不低于130/80mmHg；48h后建議積極控制血壓。急性卒

中合并心力衰竭伴快速性心律失常者，如快室率心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性

心動(dòng)過(guò)速等應(yīng)積極控制心室率或恢復(fù)竇性節(jié)律以改善心功能。血壓持續(xù)增高者

為降低出血轉(zhuǎn)化和腦水腫風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)積極控制血壓，建議逐步將血壓控制于正常范

圍。

2、合并慢性心力衰竭：AIS后血壓顯著升高，但無(wú)急性肺水腫或其他急性靶器

官損害癥狀體征者，早期進(jìn)行降壓治療是否獲益因缺乏研究證據(jù)尚未明確。但

如伴有心功能不全表現(xiàn)者應(yīng)積極控制血壓以緩解癥狀、改善心功能。不接受靜

脈溶栓或血管內(nèi)治療者如血壓N200/110mmHg,建議進(jìn)行降壓治療。在AIS

后首個(gè)24h內(nèi)可將平均動(dòng)脈壓較基線水平降低15%：后續(xù)可根據(jù)心功能變化

和腦灌注狀況逐步控制血壓至＜140/90mmHg；急性卒中合并慢性心功能不全

伴快速性心律失常者，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)心室率過(guò)快或室上性心動(dòng)過(guò)速癥

狀明顯者，應(yīng)積極控制心室率以緩解癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選藥物治療。

血壓持續(xù)增高者應(yīng)予降壓治療。

3、降壓藥物選擇及給藥方式：AIS后血壓顯著升高，如合并急性心力衰竭或肺

水腫需要盡快控制血壓以緩解癥狀，改善心功能，建議靜脈應(yīng)用降壓藥物。合

并慢性心功能不全表現(xiàn)但不伴有急性靶器官損害者應(yīng)適度控制血壓，酌情使用

降壓藥物治療。優(yōu)先選擇有利于改善心功能和遠(yuǎn)期心血管預(yù)后且對(duì)腦血流灌注

無(wú)不利影響的降壓藥物，包括血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（AC日和ARB類）、長(zhǎng)

效二氫毗咤類CCB、利尿劑、B受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑等。急性期一

般靜脈藥物治療，包括尼卡地平、烏拉地爾及硝酸甘油。

低血壓管理

1.AIS后伴低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理心臟或心臟外的原因。心力衰竭伴

心輸出量減少的患者應(yīng)積極處理心臟問(wèn)題，包括ACS、心肌病、瓣膜疾病等,

及時(shí)治療心臟基礎(chǔ)疾病有利于改善心功能和維持動(dòng)脈血壓。

2.擴(kuò)容或輸注液體治療是否有利于改善AIS伴低血壓狀態(tài)尚待研究。一般不推

薦AIS伴低血壓患者通過(guò)擴(kuò)容治療升高血壓，包括通過(guò)輸注高劑量白蛋白方式

治療。

3.對(duì)于存在低循環(huán)容量者必要時(shí)可在評(píng)估心臟收縮功能和心臟負(fù)荷狀態(tài)后給予

適當(dāng)擴(kuò)容升壓措施，包括靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡液糾正低血容量。心

輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致重要組織器官低灌注的患者可考慮靜脈使用正性肌力藥物

或血管收縮藥物；存在心源性休克藥物治療未能糾正的情況下可考慮機(jī)械輔助

裝置或短期機(jī)械呼吸循環(huán)支持。需要注意在合并心力衰竭的情況下，正性肌力

或血管收縮藥物可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常發(fā)生；過(guò)多過(guò)快的輸注液體擴(kuò)容

治療可能增加心臟負(fù)荷而加重心力衰竭癥狀。在于容治療研究中，通過(guò)對(duì)12

項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)分析顯示，輸注膠體溶液和晶體溶液治療AIS后低血壓

對(duì)死亡終點(diǎn)的作用無(wú)差異。

4.合并快速性或緩慢性心律失常伴低血壓者，應(yīng)積極處理心律失常。合并快室

率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性心房顫動(dòng)（包括