骨不連的診治

定義

骨折后6-9個(gè)月仍未愈合，或連續(xù)3個(gè)月的動(dòng)態(tài)觀察，未見到骨折有明顯愈合的征象（即X線片顯示骨折間隙和骨痂生長情況沒有變化)。--美國FDA1988.（這標(biāo)準(zhǔn)并不適用于每一處骨折，如長骨干骨折時(shí)間較長，至少6個(gè)月內(nèi)不能認(rèn)為是骨不連，而有些干骺端骨折如股骨頸骨折有時(shí)3個(gè)月內(nèi)就可認(rèn)定為骨不連）骨折愈合所需條件

?骨折端的充分接觸?有活力的生物學(xué)環(huán)境?穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境骨不連的流行病學(xué)流行病學(xué)特征：?美國每年約有600萬骨折患者／年，骨不連發(fā)生率1.9%-15%?脛骨骨折保守治療骨不連發(fā)生率1.1%?手術(shù)治療骨不連發(fā)病率為5%?開放性骨折并發(fā)骨不連發(fā)病率大大提升骨不連的因素（全身性和局部因素）一、全身性因素：年齡；營養(yǎng)狀況；基礎(chǔ)疾病（糖尿病、甲亢等）；藥物（長期使用激素類藥物等）；吸煙、酗酒

吸煙對(duì)骨折的影響

?IncreasedriskofNONUNION

-Overal15%higher,OR2.31-TibiafracturesONLY15%higher,OR2.42-OpenfracturesONLY12%higher,OR2.06

?Prolongedfracturehealing

times?

-Overal24wksvs.30wks

-TibiafracturesONLY25wksvs.32wks

?Increasedwoundhealingcomplications?

-DeepOR1.42l

-SuperficialOR1.38ScolaroJA,etal.Cigarettesmokingirlystematicreview.JBoneJointSurgAm.2014

√增加骨不連風(fēng)險(xiǎn)（12-15%)√延長骨折愈合時(shí)間（6-7周）√增加傷口愈合并發(fā)癥?降低外周組織氧張力?抑制外周組織血流量骨不連的因素（全身性和局部因素）二、局部因素：

?骨折方面因素：高能量損失造成的嚴(yán)重的粉碎性骨折、多節(jié)段骨折、開放性骨折以及感染

?醫(yī)源性因素骨不連的醫(yī)源性因素

?骨膜剝離過多，斷端血供破壞嚴(yán)重?內(nèi)固定選擇不當(dāng)，固定不牢靠

?斷端對(duì)位接觸不良，加壓不夠?內(nèi)側(cè)支撐不良，植骨不夠分型

Weber&cech分型：

肥大性骨不連：?骨端學(xué)運(yùn)豐富，固定不良萎縮性骨不連：?骨端萎縮，骨質(zhì)疏松，斷端呈鼠尾狀改變，無任何骨痂形成假關(guān)節(jié)性骨不連?骨端間形成封閉的骨性關(guān)節(jié)囊營養(yǎng)不良性骨不連：?骨端象牙白或淡黃，無滑膜感染性骨不連：?骨折端呈蝕樣改變，并夾雜骨感染表現(xiàn)，即骨溶解、死骨存留，異常的局限性密度增高骨缺損性骨不連：?缺少全周徑的2cm以上，多因創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤切除或自身代謝性原因分型肥大性骨不連?有生物活性的骨不連，“富血”型，主要由于斷端固定不穩(wěn)定、骨折移位引起?表現(xiàn)為骨端硬化，髓腔封閉，局部有增生肥大骨痂形成a.象足型骨不連（斷端有肥大而豐富的骨痂）b.馬蹄型骨不連（輕度肥大骨痂少，固定不牢靠c.營養(yǎng)不良型骨不連（無肥大及骨痂，因骨折對(duì)位不良）缺血性骨不連

Ⅰ型.楔形骨不連（營養(yǎng)不良型骨不連、部分骨壞死）

Ⅱ型.粉碎性骨不連（骨壞死型骨不連）

Ⅲ型.缺損性骨不連

Ⅳ型.萎縮性骨不連分型?無生物活性的骨不連，血供不能滿足局部營養(yǎng)需求?骨折斷端萎縮乃至骨缺損?骨折端間隙增大增寬，無明顯的骨痂生長和增生骨不連的評(píng)估與診斷一、病史?受傷時(shí)的情況：高能量損傷（如車禍、墜樓），軟組織損傷，

開放性骨折。?前期的治療方案：用藥情況、一期手術(shù)情況、是否有植骨。二、臨床癥狀和體征：?疼痛?壓痛、叩擊痛?骨折部位反常活動(dòng)（實(shí)施內(nèi)固定的骨折，即使發(fā)生了骨不連，只要內(nèi)固定物牢固，反?；顒?dòng)不會(huì)出現(xiàn)）?內(nèi)固定術(shù)后9個(gè)月鋼板斷裂，即可明確診斷為骨不連診斷主要依靠病史、臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等三、X線檢查：除常規(guī)正側(cè)位還應(yīng)該加拍攝兩個(gè)45度斜位，90％以上可以診斷，典型的骨不連特征：

1．骨端有間隙2．骨折端硬化，局限性密度增高。3．骨髓腔封閉，骨質(zhì)菲薄，斷端變細(xì)變尖。4．骨質(zhì)疏松，骨礦丟失。5．骨痂間無骨梁通過。6．假關(guān)節(jié)形成。骨不連的評(píng)估與診斷骨不連的評(píng)估與診斷CT檢查：能夠精準(zhǔn)的評(píng)估骨不連的范圍和程度，確定骨不連的部位，且受內(nèi)固定物的影響更小。術(shù)后6個(gè)月冠狀位CT可見骨折處骨不連，X線正側(cè)位顯示骨折愈合情況不清↑↑骨不連的評(píng)估與診斷骨不連的實(shí)驗(yàn)室檢查

一般情況：包括血常規(guī)、生化、電解質(zhì)甚至免疫狀態(tài)和激素狀態(tài)等，重點(diǎn)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況、代謝狀況、合并疾病等。炎性指標(biāo)：對(duì)懷疑感染的患者，檢查其紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白，不僅作為診斷提示，還可作為治療感染過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。病原學(xué)檢查：對(duì)于感染性骨不連患者，應(yīng)對(duì)骨不連部位進(jìn)行穿刺活檢，鑒定病原體種類和病原體。

骨不連的治療原則穩(wěn)定促進(jìn)骨長入消除感染根據(jù)骨折不連的具體原因，采取個(gè)性化的治療策略

?不穩(wěn)定--增加骨折斷端穩(wěn)定強(qiáng)度?血供差--改善局部生物學(xué)環(huán)境，增加斷端接觸面積，增強(qiáng)斷端血供?感染--控制感染骨不連治療的臨床決策■感染性骨不連？■無菌性骨不連？無菌性骨不連機(jī)械穩(wěn)定性欠佳（肥大性骨不連）？生物學(xué)環(huán)境破壞（缺血性骨不連)？

骨不連治療方案的臨床決策■斷端血運(yùn)良好，機(jī)械穩(wěn)定性欠佳，治療主要是糾正畸形，增加穩(wěn)定性?！鰯喽饲謇砗椭补遣皇墙^對(duì)的象足型馬蹄型肥大性骨不連方法：可以更換長鋼板、更換更長更粗髓內(nèi)釘（必須擴(kuò)髓）、髓內(nèi)釘輔助鋼板、髓內(nèi)釘輔助阻擋釘（Poller釘）增加穩(wěn)定性。更換更長強(qiáng)度更大的鋼板無菌性骨不連的治療原有髓內(nèi)釘保留，增加鋼板固定，增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性無菌性骨不連的治療更換更粗髓內(nèi)釘無菌性骨不連的治療■步驟：糾正畸形，切除硬化骨與死骨直到健康出血骨的末端，疏通髓腔、充分植骨（自體松質(zhì)骨為金標(biāo)準(zhǔn)），牢靠固定■促進(jìn)骨長入手術(shù)方法：去皮質(zhì)術(shù)、骨搬運(yùn)、骨誘導(dǎo)膜術(shù)（Masquelet技術(shù)）、帶血管腓骨移植等萎縮壞死骨缺損（缺血型）無生物活性骨不連：生物學(xué)環(huán)境、穩(wěn)定兼顧?去皮質(zhì)術(shù)可應(yīng)用于肥大型和萎縮型骨不連的治療?去皮質(zhì)術(shù)區(qū)域應(yīng)向橋接區(qū)域遠(yuǎn)近端各延伸2-4cm，保留掀起皮質(zhì)骨，自體松質(zhì)骨填充于該區(qū)域骨不連的去皮質(zhì)術(shù)：感染性骨不連的治療■清除壞死軟組織和骨以及感染的內(nèi)植物■使用外固定