燒傷科燒傷科疑難病例應對方案一、引言

燒傷科疑難病例的應對是衡量醫(yī)療團隊專業(yè)水平的重要指標。此類病例往往涉及復雜創(chuàng)面、嚴重并發(fā)癥或特殊患者群體，需要多學科協(xié)作和精細化管理。本方案旨在建立系統(tǒng)化、標準化的應對流程，提高救治成功率，降低致殘率和死亡率。

二、疑難病例分類與評估

（一）病例分類標準

1.特殊部位燒傷：如面部、手部、會陰部等關鍵區(qū)域燒傷。

2.重度燒傷：燒傷面積超過30%，伴有吸入性損傷或嚴重復合傷。

3.并發(fā)癥高危病例：如深Ⅱ度以上燒傷伴感染、多器官功能衰竭（MOF）風險。

4.特殊人群燒傷：如嬰幼兒、老年人、糖尿病患者等。

（二）評估流程

1.快速評估（傷后6小時內）：

(1)判斷燒傷程度（面積、深度、熱源類型）。

(2)評估生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。

(3)檢查有無吸入性損傷及合并傷。

2.詳細評估（入院后24小時內）：

(1)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。

(2)多臟器功能監(jiān)測（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等）。

(3)影像學檢查（如胸部CT排除吸入性損傷）。

三、救治方案制定

（一）休克期管理

1.快速補液：

(1)傷后第1個8小時，每1%燒傷面積（1ml/kg）補充晶體液。

(2)第2個8小時補液量為前一半，膠體液與晶體液比例為1:2。

(3)根據(jù)中心靜脈壓調整補液速度。

2.血液制品輸注：

(1)血壓不穩(wěn)定者可輸注濃縮紅細胞。

(2)創(chuàng)面滲出量大時酌情使用血漿。

（二）創(chuàng)面處理

1.清創(chuàng)消毒：

(1)使用生理鹽水或氯己定溶液清潔創(chuàng)面。

(2)深Ⅱ度以上創(chuàng)面需行手術清創(chuàng)，清除壞死組織。

2.覆蓋材料選擇：

(1)淺Ⅱ度創(chuàng)面：水膠體敷料或銀離子敷料。

(2)深Ⅱ度創(chuàng)面：自體皮移植或異體皮+生物敷料。

3.抗感染策略：

(1)聯(lián)合應用廣譜抗生素（如頭孢類+甲硝唑）。

(2)必要時行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，調整用藥。

（三）并發(fā)癥防治

1.感染防控：

(1)嚴格無菌操作，每日創(chuàng)面換藥。

(2)監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)及創(chuàng)面分泌物。

2.營養(yǎng)支持：

(1)早期腸內營養(yǎng)（鼻飼高蛋白流質）。

(2)無法腸內營養(yǎng)者行腸外營養(yǎng)（每日>150kcal/kg）。

3.預防性治療：

(1)預防深靜脈血栓（彈力襪+低分子肝素）。

(2)預防應激性潰瘍（質子泵抑制劑）。

四、多學科協(xié)作機制

（一）團隊分工

1.燒傷科：負責創(chuàng)面管理、手術清創(chuàng)。

2.重癥醫(yī)學科：處理MOF及器官支持。

3.感染科：指導抗感染方案。

4.營養(yǎng)科：制定營養(yǎng)支持計劃。

（二）會診流程

1.24小時內的緊急會診。

2.每日晨會討論病情進展。

3.定期多學科病例討論（每周1次）。

五、康復與隨訪

（一）早期康復

1.傷后1周內開始創(chuàng)面周圍肌肉按摩。

2.預防關節(jié)攣縮（被動活動關節(jié)）。

（二）后期康復

1.骨科介入：矯正畸形。

2.康復科指導：功能訓練與心理支持。

六、總結

疑難燒傷病例的救治需要快速評估、精細化管理及多學科協(xié)作。通過標準化流程，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質量。醫(yī)療團隊應持續(xù)優(yōu)化方案，并加強應急演練，以應對更復雜的臨床挑戰(zhàn)。

一、引言

燒傷科疑難病例的應對是衡量醫(yī)療團隊專業(yè)水平的重要指標。此類病例往往涉及復雜創(chuàng)面、嚴重并發(fā)癥或特殊患者群體，需要多學科協(xié)作和精細化管理。本方案旨在建立系統(tǒng)化、標準化的應對流程，提高救治成功率，降低致殘率和死亡率。

二、疑難病例分類與評估

（一）病例分類標準

1.特殊部位燒傷：如面部、手部、會陰部等關鍵區(qū)域燒傷。這些部位由于解剖結構復雜、功能重要，愈合后易留瘢痕攣縮或功能障礙。

2.重度燒傷：燒傷面積超過30%，伴有吸入性損傷或嚴重復合傷。重度燒傷患者常出現(xiàn)休克、感染、多器官功能衰竭等多重挑戰(zhàn)。

3.并發(fā)癥高危病例：如深Ⅱ度以上燒傷伴感染、多器官功能衰竭（MOF）風險。這類病例需要嚴密監(jiān)測生命體征和實驗室指標。

4.特殊人群燒傷：如嬰幼兒、老年人、糖尿病患者等。特殊人群由于生理功能差異，對燒傷的耐受性和恢復能力不同，需個體化治療。

（二）評估流程

1.快速評估（傷后6小時內）：

(1)判斷燒傷程度（面積、深度、熱源類型）：

-使用九分法估算燒傷面積（如手背占體表面積的1%）。

-判斷燒傷深度（Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度），深Ⅱ度以上需重點觀察。

-確定熱源類型（火焰、化學、電、熱液），不同熱源導致?lián)p傷機制不同。

(2)評估生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）：

-心率>120次/分或<100次/分提示休克。

-血壓低于90/60mmHg需緊急補液。

-呼吸>24次/分或血氧飽和度<94%需警惕吸入性損傷。

(3)檢查有無吸入性損傷及合并傷：

-詢問煙霧接觸史、聲音嘶啞、呼吸困難。

-檢查口腔黏膜、喉部水腫情況。

-全面排查有無骨折、內臟損傷等。

2.詳細評估（入院后24小時內）：

(1)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)與藥敏試驗：

-在創(chuàng)面邊緣取深部組織樣本，避免污染。

-常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。

(2)多臟器功能監(jiān)測（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等）：

-白細胞>15×10^9/L提示感染。

-肝酶（ALT、AST）升高提示肝損傷。

-凝血功能異常（PT延長）需警惕MOF。

(3)影像學檢查（如胸部CT排除吸入性損傷）：

-觀察肺實質浸潤、縱隔增寬等。

-必要時行支氣管鏡檢查評估氣道損傷。

三、救治方案制定

（一）休克期管理

1.快速補液：

(1)傷后第1個8小時，每1%燒傷面積（1ml/kg）補充晶體液，總量不超過2000ml/h。

(2)第2個8小時補液量為前一半，膠體液與晶體液比例為1:2。

(3)根據(jù)中心靜脈壓調整補液速度：

-中心靜脈壓<5cmH?O需減慢補液。

-中心靜脈壓>15cmH?O需警惕心衰。

2.血液制品輸注：

(1)血壓不穩(wěn)定者可輸注濃縮紅細胞（每單位提升血紅蛋白約3-5g/L）。

(2)創(chuàng)面滲出量大時酌情使用血漿（維持凝血功能）。

（二）創(chuàng)面處理

1.清創(chuàng)消毒：

(1)使用生理鹽水或氯己定溶液清潔創(chuàng)面，避免使用酒精。

(2)深Ⅱ度以上創(chuàng)面需行手術清創(chuàng)，步驟：

-剝離壞死組織至紅活組織。

-清除焦痂，保留健康皮膚附件。

-清創(chuàng)范圍超出創(chuàng)緣1-2cm。

2.覆蓋材料選擇：

(1)淺Ⅱ度創(chuàng)面：水膠體敷料（如藻酸鹽）促進愈合。

(2)深Ⅱ度創(chuàng)面：自體皮移植（異體皮+生物敷料）。

-自體皮移植步驟：

1)取皮區(qū)消毒備皮。

2)切取中厚皮片（厚度0.5-0.8mm）。

3)剪成郵票狀或網(wǎng)狀移植。

3.抗感染策略：

(1)聯(lián)合應用廣譜抗生素（如頭孢類+甲硝唑）。

(2)必要時行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，調整用藥（藥敏結果通常24-48小時回報）。

（三）并發(fā)癥防治

1.感染防控：

(1)嚴格無菌操作，每日創(chuàng)面換藥，更換敷料時消毒周圍皮膚。

(2)監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)及創(chuàng)面分泌物（膿液需做培養(yǎng)）。

2.營養(yǎng)支持：

(1)早期腸內營養(yǎng)（鼻飼高蛋白流質，如魚湯+要素膳）。

(2)無法腸內營養(yǎng)者行腸外營養(yǎng)（每日>150kcal/kg，監(jiān)測血糖）。

3.預防性治療：

(1)預防深靜脈血栓（彈力襪+低分子肝素，每日5000-10000IU）。

(2)預防應激性潰瘍（質子泵抑制劑，如泮托拉唑40mgq12h）。

四、多學科協(xié)作機制

（一）團隊分工

1.燒傷科：負責創(chuàng)面管理、手術清創(chuàng)。每日安排創(chuàng)面醫(yī)師查房。

2.重癥醫(yī)學科：處理MOF及器官支持。每日評估呼吸、循環(huán)、腎臟功能。

3.感染科：指導抗感染方案。每周評估創(chuàng)面感染控制效果。

4.營養(yǎng)科：制定營養(yǎng)支持計劃。每3天復查營養(yǎng)指標（白蛋白、前白蛋白）。

（二）會診流程

1.24小時內的緊急會診：

-生命體征不穩(wěn)定時，燒傷科→ICU→血透科聯(lián)動。

2.每日晨會討論病情進展：

-匯報前1天治療反應、實驗室檢查。

3.定期多學科病例討論（每周1次）：

-歸納典型病例難點，修訂診療方案。

五、康復與隨訪

（一）早期康復

1.傷后1周內開始創(chuàng)面周圍肌肉按摩：

-每日2次，每次10分鐘，避免直接按壓創(chuàng)面。

2.預防關節(jié)攣縮：

-每日被動活動關節(jié)（肩、肘、腕），范圍不超過疼痛范圍。

（二）后期康復

1.骨科介入：矯正畸形：

-擇期行牽拉術或手術矯正。