外科常見疾病診斷與治療規(guī)范引言外科疾病種類繁多，病情復(fù)雜多變，規(guī)范的診斷與治療是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本規(guī)范旨在為外科臨床工作者提供一套相對(duì)統(tǒng)一、科學(xué)的診療思路與操作指引。它并非僵化的教條，而是基于當(dāng)前醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與多學(xué)科協(xié)作，以期在面對(duì)常見外科疾病時(shí)，能夠做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷和妥善的處理。一、急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，其發(fā)病率高，各年齡段均可發(fā)病，若診治不及時(shí)，可能導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。（一）診斷要點(diǎn)1.癥狀：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即初始疼痛多位于上腹部或臍周，數(shù)小時(shí)后（通常6-8小時(shí)）轉(zhuǎn)移并固定于右下腹?？砂橛袗盒摹I吐、厭食等胃腸道癥狀。部分患者可出現(xiàn)低熱，若出現(xiàn)高熱，則需警惕闌尾穿孔或膿腫形成。2.體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）壓痛是最常見、最重要的體征。炎癥加重時(shí)可出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張（肌衛(wèi)）。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)等特殊檢查有助于判斷闌尾位置。3.輔助檢查：*實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例常升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）可升高。*影像學(xué)檢查：超聲檢查可作為首選，尤其對(duì)兒童及孕婦，可顯示腫大的闌尾或闌尾周圍積液。CT檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率更高，尤其適用于臨床表現(xiàn)不典型、懷疑有并發(fā)癥或需要與其他疾病鑒別時(shí)。X線平片價(jià)值有限，偶可發(fā)現(xiàn)闌尾糞石。（二）治療原則與方案1.非手術(shù)治療：僅適用于單純性闌尾炎及發(fā)病超過72小時(shí)或已形成炎性腫塊，有手術(shù)禁忌證者。主要措施包括：禁食水、靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素（通常選用覆蓋革蘭陰性桿菌及厭氧菌的廣譜抗生素）、對(duì)癥處理（如止痛，但應(yīng)避免使用強(qiáng)效止痛藥掩蓋病情）。治療期間需密切觀察病情變化，若癥狀加重，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：絕大多數(shù)急性闌尾炎（尤其是急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎）應(yīng)盡早行手術(shù)治療，切除病變闌尾。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在條件允許的情況下應(yīng)作為首選。對(duì)于已形成闌尾周圍膿腫者，如病情穩(wěn)定，可先予非手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下穿刺引流，待炎癥消退后（通常3個(gè)月左右）再擇期行闌尾切除術(shù)；如膿腫擴(kuò)大、無局限趨勢(shì)，則應(yīng)手術(shù)切開引流。二、腹股溝疝腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊，是最常見的腹外疝。男女發(fā)病率差異顯著，男性多見。（一）診斷要點(diǎn)1.癥狀：腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最主要的癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手推送后可回納腹腔而消失。部分患者可有局部墜脹感、隱痛或脹痛。若腫塊突然增大、不能回納，且伴有明顯疼痛、惡心嘔吐等癥狀，則提示可能發(fā)生了疝嵌頓，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸壞死。2.體征：視診可見腹股溝區(qū)腫塊。觸診時(shí)，腫塊質(zhì)地柔軟，咳嗽時(shí)有沖擊感。回納腫塊后，以手指通過陰囊皮膚伸入腹股溝管淺環(huán)，可感淺環(huán)擴(kuò)大，此時(shí)囑患者咳嗽，指尖有沖擊感。對(duì)于難復(fù)性疝，腫塊常不能完全回納。嵌頓疝時(shí)，腫塊張力高，壓痛明顯，回納困難。3.輔助檢查：超聲檢查可幫助明確疝內(nèi)容物的性質(zhì)，并與鞘膜積液等疾病相鑒別。對(duì)于診斷困難的病例，CT或MRI檢查也有一定幫助。（二）治療原則與方案1.非手術(shù)治療：1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)，因?yàn)閶胗變焊辜】呻S軀體生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能，可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)。年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶暫時(shí)緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸逐漸肥厚，增加嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，也有促使疝內(nèi)容物與疝囊粘連的可能。2.手術(shù)治療：手術(shù)是治療腹股溝疝最有效的方法。除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。手術(shù)的基本原則是關(guān)閉疝門（即內(nèi)環(huán)口），加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有疝修補(bǔ)術(shù)（如Shouldice法、Bassini法等），但存在縫合張力大、術(shù)后疼痛明顯、復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)。目前，無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為主流術(shù)式，該術(shù)式利用人工合成補(bǔ)片材料，在無張力的情況下進(jìn)行修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于復(fù)發(fā)疝、復(fù)雜疝等，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。三、急性膽囊炎與膽石癥急性膽囊炎是膽囊的急性炎癥性疾病，約90%～95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；另有5%～10%的患者未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。膽石癥則包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，是外科常見病和多發(fā)病。（一）診斷要點(diǎn)1.癥狀：急性膽囊炎常在進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩背部放射。常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。如病情發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸（提示可能合并膽管結(jié)石或膽道梗阻）。非結(jié)石性膽囊炎的癥狀與結(jié)石性膽囊炎相似，但病情發(fā)展更快，易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。2.體征：右上腹可有不同程度的壓痛、反跳痛及肌緊張（Murphy征陽性是急性膽囊炎的典型體征，即檢查者以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽性）。有時(shí)可觸及腫大的膽囊。3.輔助檢查：*實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。血清膽紅素、ALT、AST、ALP等可輕度升高，若明顯升高提示膽道梗阻。*影像學(xué)檢查：超聲檢查是診斷急性膽囊炎和膽囊結(jié)石的首選方法，可顯示膽囊增大、壁厚、膽囊內(nèi)結(jié)石影及膽囊周圍積液等。CT、MRI（MRCP）檢查對(duì)膽道系統(tǒng)的顯示更為清晰，有助于判斷結(jié)石的位置、大小、數(shù)量以及膽道梗阻的部位和程度。（二）治療原則與方案1.非手術(shù)治療：主要適用于初次發(fā)作、癥狀較輕的急性單純性膽囊炎，或作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。包括禁食水、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、應(yīng)用抗生素（通常選用對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌有效的抗生素）、解痙止痛（禁用嗎啡，因其可使Oddi括約肌痙攣）等。2.手術(shù)治療：*手術(shù)指征：①發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。*手術(shù)方式：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），與開腹膽囊切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于病情復(fù)雜、腹腔鏡手術(shù)困難或無腹腔鏡條件的患者，可行開腹膽囊切除術(shù)。對(duì)于高?；颊呋蚓植垦装Y水腫嚴(yán)重、解剖不清者，可考慮行膽囊造瘺術(shù)，待病情穩(wěn)定后再擇期行膽囊切除術(shù)。對(duì)于合并膽管結(jié)石的患者，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置、大小及患者情況，選擇內(nèi)鏡取石、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石或開腹手術(shù)等方式處理膽管結(jié)石。四、乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅女性健康。早期診斷和綜合治療是提高乳腺癌患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）診斷要點(diǎn)1.癥狀與體征：早期乳腺癌常表現(xiàn)為乳房無痛性單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，活動(dòng)度差。隨著病情進(jìn)展，腫塊可逐漸增大，侵犯Cooper韌帶可出現(xiàn)“酒窩征”；侵犯乳頭可導(dǎo)致乳頭扁平、回縮、凹陷；侵犯皮下淋巴管可出現(xiàn)“橘皮樣”改變。晚期乳腺癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、骨、肝等，出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶的癥狀。部分患者（約10%）可有乳頭溢液，多為血性或漿液性。2.輔助檢查：*乳腺X線攝影（鉬靶）：是常用的篩查和診斷方法，可發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶等早期病變。*超聲檢查：可明確腫塊的性質(zhì)（囊性或?qū)嵭裕?、大小、邊界、血流情況等，有助于與良性病變鑒別。*乳腺磁共振成像（MRI）：對(duì)軟組織分辨率高，敏感性高，適用于高危人群篩查、乳腺X線和超聲檢查陰性的可疑病例、評(píng)估病變范圍等。*病理檢查：是診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)?？赏ㄟ^細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、空心針穿刺活檢、手術(shù)切除活檢等方式獲取病變組織進(jìn)行病理診斷。同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行免疫組化檢查（如ER、PR、HER2、Ki-67等），以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。（二）治療原則與方案乳腺癌的治療應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以提高療效和改善患者生活質(zhì)量。1.手術(shù)治療：是乳腺癌的主要治療手段之一。手術(shù)方式包括乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)、全乳房切除術(shù)等。保乳手術(shù)適用于早期乳腺癌患者，術(shù)后需輔以放療。腋窩淋巴結(jié)清掃是評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)和控制局部復(fù)發(fā)的重要手段，前哨淋巴結(jié)活檢可避免部分患者不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。2.放射治療：常與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用，如保乳術(shù)后常規(guī)放療，改良根治術(shù)后對(duì)于局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高?；颊咭残璺暖?。晚期乳腺癌患者可行姑息性放療，以緩解癥狀。3.化學(xué)治療：包括新輔助化療（術(shù)前化療，用于縮小腫瘤、提高手術(shù)切除率和保乳率）、輔助化療（術(shù)后化療，以殺滅殘存癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）和姑息化療（用于晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌，以控制腫瘤進(jìn)展、緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期）。4.內(nèi)分泌治療：適用于激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌患者。通過阻斷雌激素對(duì)乳腺癌細(xì)胞的作用，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。常用藥物包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等。5.靶向治療：針對(duì)HER2陽性的乳腺癌患者，曲妥珠單抗等靶向藥物可顯著提高治療效果。五、甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是臨床常見的甲狀腺疾病。甲狀腺癌是來源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中乳頭狀癌最為常見，預(yù)后較好。（一）診斷要點(diǎn)1.癥狀與體征：大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無明顯臨床癥狀，多在體檢或因其他疾病做頸部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，可出現(xiàn)壓迫癥狀，如壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難，壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞等。甲狀腺癌患者除可觸及結(jié)節(jié)外，結(jié)節(jié)質(zhì)地多較硬，活動(dòng)度差，部分患者可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。髓樣癌患者可伴有腹瀉、面部潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)。2.輔助檢查：*超聲檢查：是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法，可明確結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流情況等，并對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行初步評(píng)估（如TI-RADS分級(jí)）。*實(shí)驗(yàn)室檢查：包括甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）測(cè)定，有助于判斷甲狀腺功能狀態(tài)。對(duì)于懷疑髓樣癌的患者，應(yīng)檢測(cè)血清降鈣素水平。*細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法，其結(jié)果對(duì)后續(xù)治療決策有重要指導(dǎo)意義。*其他：CT、MRI檢查可用于評(píng)估結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。核素掃描可用于評(píng)估結(jié)節(jié)的功能（熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)），但對(duì)良惡性鑒別價(jià)值有限。（二）治療原則與方案1.甲狀腺良性結(jié)節(jié)：*對(duì)于無癥狀、體積小、超聲檢查提示良性的結(jié)節(jié)，一般無需特殊治療，定期隨訪觀察即可（通常每6-12個(gè)月復(fù)查超聲）。*對(duì)于有壓迫癥狀、影響美觀或結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大的良性結(jié)節(jié)，可考慮行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射、熱消融治療或手術(shù)治療。2.甲狀腺癌：*手術(shù)治療：是各型甲狀腺癌（除未分化癌外）的主要治療方式。手術(shù)范圍包括患側(cè)腺葉及峽部切除、全甲狀腺切除等，具體術(shù)式需根據(jù)腫瘤病理類型、大小、侵犯范圍及患者情況綜合決定。頸部淋巴結(jié)清掃是治療甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段。*放射性核素治療（131I治療）：主要用于分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌）術(shù)后，以清除殘余甲狀腺組織和治療轉(zhuǎn)移灶。*內(nèi)分泌治療：所有甲狀腺癌患者術(shù)后均需長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行TSH抑制治療，以抑制促甲狀腺激素對(duì)甲狀腺癌細(xì)胞的刺激，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。*放射治療：未分化