燒傷科胸骨骨折燒傷救治方案一、概述

燒傷科胸骨骨折燒傷救治需遵循系統(tǒng)性、規(guī)范化的原則，以減少并發(fā)癥、促進(jìn)愈合為目標(biāo)。本方案結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從評(píng)估、急救、治療及康復(fù)四個(gè)方面進(jìn)行闡述，旨在為臨床工作提供參考。

二、評(píng)估與診斷

（一）初步評(píng)估

1.觀察燒傷面積與深度：采用三度四分法評(píng)估，記錄燒傷面積（占體表面積百分比）及深度（I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°）。

2.胸骨骨折判斷：通過(guò)詢問(wèn)病史（如外傷史）、體格檢查（胸骨壓痛、畸形）及影像學(xué)檢查（X線、CT）確診。

3.多系統(tǒng)損傷篩查：重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能、循環(huán)穩(wěn)定性及重要臟器損傷。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.胸骨骨折：X線可見骨折線或移位；CT可明確骨折類型（如橫斷、粉碎性）。

2.燒傷嚴(yán)重程度分級(jí)：參照ISS（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）或ABCD評(píng)分系統(tǒng)。

三、急救措施

（一）生命支持

1.保持呼吸道通暢：必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣。

2.循環(huán)管理：快速補(bǔ)液（晶體液首選生理鹽水或林格液，膠體液酌情使用），監(jiān)測(cè)血壓、心率。

3.抗感染：早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢類），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。

（二）燒傷處理

1.清創(chuàng)消毒：

(1)淺II°以上燒傷需清創(chuàng)，清除壞死組織。

(2)使用無(wú)菌生理鹽水或消毒液（如碘伏）沖洗。

2.補(bǔ)液治療：

(1)第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量＝體重×每日生理需水量（約2000ml）＋燒傷面積×1.5ml（深度燒傷按2ml計(jì)算）。

(2)分批輸入，晶體液與膠體液比例1:0.5～1。

四、手術(shù)治療

（一）適應(yīng)癥

1.開放性胸骨骨折伴嚴(yán)重軟組織缺損。

2.閉合性骨折伴移位，保守治療無(wú)效。

3.并發(fā)癥處理：如胸骨骨髓炎需清創(chuàng)引流。

（二）手術(shù)步驟

1.術(shù)前準(zhǔn)備：

(1)胸片或CT評(píng)估骨折位置。

(2)肺功能測(cè)試，必要時(shí)行呼吸機(jī)支持。

2.手術(shù)方式：

(1)開放復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：

a.沿胸骨正中或旁開切口。

b.復(fù)位骨折塊，使用鋼板螺釘固定。

c.重建血供，縫合軟組織。

(2)關(guān)節(jié)鏡輔助固定（適用于微創(chuàng)需求）：

a.氣胸引流后置入關(guān)節(jié)鏡。

b.通過(guò)微創(chuàng)通道固定骨折。

五、術(shù)后管理

（一）監(jiān)護(hù)與支持

1.呼吸監(jiān)測(cè)：血氧飽和度≥94%，必要時(shí)PEEP輔助。

2.預(yù)防并發(fā)癥：

(1)肺部感染：定時(shí)霧化、深呼吸訓(xùn)練。

(2)血腫：觀察切口腫脹，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下引流。

（二）康復(fù)指導(dǎo)

1.早期活動(dòng)：術(shù)后第1天開始床上肢體鍛煉。

2.物理治療：

(1)呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸。

(2)胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)/主動(dòng)助力胸廓擴(kuò)張。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：

(1)切口愈合良好，無(wú)感染。

(2)肺功能恢復(fù)至80%以上。

六、注意事項(xiàng)

（一）禁忌癥

1.嚴(yán)重心功能不全（EF＜30%）。

2.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

（二）長(zhǎng)期隨訪

1.每月復(fù)查X光片，觀察骨愈合情況。

2.超聲評(píng)估內(nèi)固定穩(wěn)定性。

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五、術(shù)后管理（續(xù)）

（一）監(jiān)護(hù)與支持

1.呼吸監(jiān)測(cè)與支持：

目標(biāo)：維持穩(wěn)定的氧合狀態(tài)，預(yù)防呼吸衰竭。

具體措施：

（1）持續(xù)監(jiān)測(cè)：使用指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2），目標(biāo)維持在94%以上。同時(shí)密切觀察指脈氧波形，異常波動(dòng)提示氧合下降。

（2）生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘至1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸頻率和體溫，直至病情穩(wěn)定。注意心率過(guò)快（>120次/分）或過(guò)緩（<60次/分）可能提示呼吸負(fù)荷或循環(huán)問(wèn)題。

（3）呼吸力學(xué)評(píng)估：定期評(píng)估呼吸音（聽診雙肺呼吸音是否清晰、對(duì)稱）、胸廓起伏度、有無(wú)呼吸音減低或聞及啰音。

（4）輔助通氣：對(duì)于SpO2持續(xù)低于92%、呼吸急促（>30次/分）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）低于300mmHg或出現(xiàn)意識(shí)改變的患者，及時(shí)啟動(dòng)呼吸支持。

（5）呼吸機(jī)應(yīng)用（如需要）：

參數(shù)設(shè)定：根據(jù)患者具體情況設(shè)定初始呼吸頻率（12-20次/分）、潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、吸呼比（1:2-1:3）、FiO2（目標(biāo)SpO294-96%，逐漸降低）及平臺(tái)壓（<30cmH2O）。

模式選擇：初期可選用容許性高碳酸血癥通氣（PermissiveHypercapnia）或低潮氣量通氣，配合PEEP（5-10cmH2O）以開放肺泡、減少肺塌陷。

監(jiān)測(cè)與管理：持續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒑粑W(xué)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理，鼓勵(lì)自主呼吸，適時(shí)脫機(jī)。

2.循環(huán)管理：

目標(biāo)：維持穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)，保證組織灌注。

具體措施：

（1）液體復(fù)蘇評(píng)估：結(jié)合尿量（成人>0.5ml/kg/h）、中心靜脈壓（CVP，通常6-12cmH2O）、血壓、心率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間進(jìn)行綜合判斷。注意燒傷早期補(bǔ)液需快速，后續(xù)根據(jù)尿量和臨床表現(xiàn)調(diào)整。

（2）液體選擇：

晶體液：優(yōu)先使用生理鹽水或林格氏液，用于快速擴(kuò)容。注意大量快速輸注可能導(dǎo)致的肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于已有呼吸功能障礙者。

膠體液：選用羥乙基淀粉（如賀斯）、白蛋白或明膠類制品，可提供更持久的擴(kuò)容效果，但需注意過(guò)敏反應(yīng)及腎功能影響。深I(lǐng)I°、III°燒傷面積較大時(shí)，膠體液使用比例可適當(dāng)增加（如晶體：膠體=2:1或1:1）。

（3）血管活性藥物：若患者出現(xiàn)低血容量性休克表現(xiàn)（血壓下降、心率快而弱、尿少），在充分補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正時(shí)，可考慮短期使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素），需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率。

（4）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、CVP（如已置入中心靜脈導(dǎo)管）。注意區(qū)分低血容量、心功能不全、血管擴(kuò)張等不同原因?qū)е碌难h(huán)不穩(wěn)定。

3.預(yù)防并發(fā)癥：

目標(biāo)：早期識(shí)別并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

具體措施：

（1）肺部感染（VAP）預(yù)防與管理：

預(yù)防措施：

(a)口腔護(hù)理：每日多次進(jìn)行口腔清潔，使用漱口液。

(b)體位：鼓勵(lì)患者半臥位（頭部抬高30°），以利用重力促進(jìn)分泌物排出。

(c)吸痰：必要時(shí)進(jìn)行氣道濕化（如霧化吸入生理鹽水）和吸引，但應(yīng)避免過(guò)度刺激和頻繁吸引。

(d)呼吸機(jī)相關(guān)措施：評(píng)估早期脫機(jī)可能性，使用聲門下分泌物引流（如果使用氣管插管），保持氣囊壓力適宜。

管理措施：一旦懷疑VAP（如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、膿性分泌物），及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，加強(qiáng)抗感染治療。

（2）深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)（可使用簡(jiǎn)單評(píng)分如年齡、手術(shù)類型、制動(dòng)程度等）。

預(yù)防措施：

(a)主動(dòng)措施：鼓勵(lì)并輔助患者進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），盡早進(jìn)行床上肢體活動(dòng)。

(b)被動(dòng)措施：必要時(shí)使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置（IPC）。

(c)藥物預(yù)防：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在無(wú)禁忌證的情況下，可遵醫(yī)囑使用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行化學(xué)預(yù)防。

（3）切口感染/骨髓炎預(yù)防與管理：

預(yù)防措施：

(a)無(wú)菌操作：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行護(hù)理和換藥。

(b)傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，定時(shí)更換敷料。對(duì)于張力大的傷口，及時(shí)調(diào)整或考慮減張縫合。

(c)血糖控制：維持良好血糖水平，糖尿病患者血糖應(yīng)控制在理想范圍（如空腹<10mmol/L）。

(d)抗生素使用：根據(jù)手術(shù)情況和創(chuàng)面污染程度，決定是否預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整。

管理措施：密切觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲液等感染跡象。一旦確診感染（如傷口培養(yǎng)陽(yáng)性），需加強(qiáng)清創(chuàng)、換藥，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。若懷疑骨髓炎（如骨端紅腫、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，影像學(xué)檢查支持），需進(jìn)行更積極的處理，可能包括擴(kuò)大清創(chuàng)、骨水泥填充等。

（二）康復(fù)指導(dǎo)

1.早期活動(dòng)（圍手術(shù)期）：

目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥（如DVT、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬），促進(jìn)循環(huán)和肺功能恢復(fù)。

具體措施：

（1）麻醉復(fù)蘇后：患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)后，即開始指導(dǎo)。

（2）床上活動(dòng)：

(a)踝泵運(yùn)動(dòng)：每2小時(shí)主動(dòng)進(jìn)行1次，每次持續(xù)5-10分鐘，促進(jìn)小腿靜脈回流。

(b)股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮：每日多次，每次收縮10-15次，預(yù)防肌肉萎縮。

(c)深呼吸與咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣（吸氣至腹部鼓起），然后緩慢呼氣，并配合有效咳嗽，每2-4小時(shí)進(jìn)行一次，以促進(jìn)肺擴(kuò)張和痰液排出。

(d)床上翻身：對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床者，每2小時(shí)協(xié)助或鼓勵(lì)患者翻身一次，預(yù)防壓瘡。

坐起與下床活動(dòng)：

(a)坐起：生命體征穩(wěn)定后（通常術(shù)后24-48小時(shí)），可在床邊逐漸抬高床頭，開始短時(shí)間坐起，觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難或血壓波動(dòng)。每日逐漸增加坐起時(shí)間和次數(shù)。

(b)下床：在坐起耐受良好，且無(wú)嚴(yán)重胸痛、氣促、心悸等不適的情況下，可在攙扶下嘗試下床行走。初期時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（如5-10分鐘），根據(jù)耐受情況逐漸增加。注意保持穩(wěn)定姿勢(shì)，避免突然發(fā)力。

2.胸廓及肺功能康復(fù)：

目標(biāo)：改善呼吸效率，減輕胸痛，恢復(fù)胸廓活動(dòng)度。

具體措施：

（1）呼吸訓(xùn)練（持續(xù)進(jìn)行）：

(a)縮唇呼吸：吸氣用鼻子，呼氣時(shí)口唇成吹口哨樣，緩慢呼氣，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有助于提高呼氣效率、減少呼吸功。

(b)腹式呼吸：指導(dǎo)患者用膈肌呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部回縮，有助于改善肺底通氣。

（2）胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練：

(a)被動(dòng)/主動(dòng)助力胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：由治療師或護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行，或指導(dǎo)患者自行進(jìn)行。例如，讓患者雙手撐在胸前，緩慢用力向外推開胸壁；或雙手交叉置于胸前，緩慢擴(kuò)張胸廓。

(b)體位引流：如有痰液引流需求，根據(jù)肺部病變部位，采取相應(yīng)體位進(jìn)行引流。

（3）疼痛管理：良好的疼痛控制是有效進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的前提。按時(shí)按需使用鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估疼痛緩解程度。

3.疼痛管理：

目標(biāo)：最大程度減輕疼痛，提高患者舒適度，促進(jìn)早期活動(dòng)。

具體措施：

（1）評(píng)估：使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分量表（如NRS數(shù)字評(píng)分法）定期評(píng)估疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)、部位。

（2）藥物鎮(zhèn)痛：

(a)選擇：根據(jù)疼痛程度選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）；中度至重度疼痛可選用阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），可聯(lián)合NSAIDs使用以減少副作用。

(b)給藥：遵循“按時(shí)給藥”原則，而非“按需給藥”，以維持穩(wěn)定的血藥濃度。對(duì)于癌性疼痛或其他慢性疼痛，可考慮使用緩釋劑型。

(c)注意：密切監(jiān)測(cè)藥物療效及副作用（如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等）。

（3）非藥物鎮(zhèn)痛：

(a)心理干預(yù)：與患者溝通，提供心理支持，轉(zhuǎn)移注意力。

(b)局部干預(yù)：如冷敷（術(shù)后早期，減輕腫脹和疼痛）、熱敷（后期，促進(jìn)組織循環(huán)）。

(c)放松技術(shù)：教導(dǎo)患者深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等技巧。

4.出院標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)：

目標(biāo)：確保患者安全、順利過(guò)渡到家庭或社區(qū)康復(fù)。

具體措施：

（1）切口愈合：切口達(dá)到拆線或換藥標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明顯紅腫、滲液、感染跡象。

（2）疼痛控制：疼痛基本得到控制，不影響日?；顒?dòng)。

呼吸功能：肺功能基本恢復(fù)，SpO2在靜息狀態(tài)下穩(wěn)定在94%以上，無(wú)明顯的呼吸困難。

循環(huán)穩(wěn)定：血壓、心率等生命體征平穩(wěn)。

活動(dòng)能力：能夠獨(dú)立或在少量協(xié)助下完成基本日常生活活動(dòng)（ADL）。

并發(fā)癥預(yù)防教育：向患者及家屬講解出院后需要注意的事項(xiàng)，如：

(a)傷口護(hù)