神經(jīng)內(nèi)科病情觀察手冊一、總則

神經(jīng)內(nèi)科病情觀察是保障患者安全、及時調(diào)整治療方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本手冊旨在規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科病情觀察流程，提高觀察的準確性和效率，為臨床決策提供依據(jù)。

（一）觀察目的

1.及時發(fā)現(xiàn)病情變化，預防并發(fā)癥。

2.評估治療效果，調(diào)整用藥方案。

3.為康復治療提供數(shù)據(jù)支持。

4.提高患者及家屬的配合度。

（二）觀察原則

1.系統(tǒng)性：全面觀察，避免遺漏重點。

2.及時性：動態(tài)監(jiān)測，快速響應變化。

3.客觀性：記錄數(shù)據(jù)需準確、真實。

4.個體化：結(jié)合患者具體情況調(diào)整觀察重點。

二、觀察內(nèi)容與方法

（一）生命體征觀察

1.體溫：每日測量2次，異常時增加頻率。

(1)正常范圍：36.0℃–37.3℃。

(2)注意事項：高熱時物理降溫，必要時藥物干預。

2.脈搏：危重患者每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次。

(1)異常表現(xiàn)：脈搏過快或過慢需記錄并報告。

(2)注意事項：測量時確?；颊甙察o。

3.呼吸：觀察頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難。

(1)異常指標：呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分。

(2)注意事項：注意血氧飽和度監(jiān)測。

4.血壓：每日早晚各測量1次，血壓波動大時增加頻率。

(1)正常范圍：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg。

(2)注意事項：記錄波動趨勢，必要時調(diào)整降壓方案。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察

1.意識狀態(tài)：采用Glasgow昏迷評分（GCS）評估。

(1)評分標準：睜眼反應、言語反應、運動反應。

(2)注意事項：評分變化需立即報告醫(yī)生。

2.肢體運動：評估肌力、肌張力及有無病理反射。

(1)肌力分級：0級（完全癱瘓）至5級（正常）。

(2)注意事項：記錄肢體活動范圍及有無痙攣。

3.感覺功能：檢查感覺平面及有無異常感覺（如麻木、刺痛）。

(1)方法：輕觸、針刺等刺激檢查。

(2)注意事項：對比雙側(cè)對稱性。

4.眼球運動：觀察眼球震顫、斜視及瞳孔變化。

(1)瞳孔大?。赫Ｖ睆?–4mm，異常時需記錄對光反射。

(2)注意事項：瞳孔散大或縮小均需立即報告。

（三）并發(fā)癥預防與觀察

1.深靜脈血栓（DVT）：高?；颊呙咳諜z查下肢腫脹、疼痛。

(1)預防措施：定時翻身、踝泵運動。

(2)注意事項：記錄肢體周徑變化。

2.泌尿系統(tǒng)感染：留置導尿患者每日更換尿袋，監(jiān)測尿色、尿量。

(1)異常指標：尿頻、尿急、膿尿。

(2)注意事項：定期尿常規(guī)檢查。

3.壓瘡：每2小時翻身一次，觀察皮膚完整性。

(1)預防措施：使用減壓床墊。

(2)注意事項：記錄皮膚紅斑或破損情況。

三、觀察記錄與報告

（一）記錄要求

1.使用統(tǒng)一表格，包括時間、生命體征、癥狀變化等。

2.數(shù)據(jù)需量化，如血壓具體數(shù)值、肌力分級。

3.補充主觀描述，如患者行為、情緒變化。

（二）報告流程

1.短暫異常：記錄后觀察30分鐘，無變化則繼續(xù)監(jiān)測。

2.明顯變化：立即報告醫(yī)生，必要時聯(lián)系急救團隊。

3.每日匯總：形成病情觀察報告，交班時說明重點變化。

四、注意事項

1.觀察前需熟悉患者基礎(chǔ)情況，如既往病史、用藥史。

2.避免干擾因素，如測量血壓時患者情緒激動。

3.定期培訓觀察人員，確保操作規(guī)范。

4.留存觀察記錄，作為后續(xù)診療參考。

一、總則

神經(jīng)內(nèi)科病情觀察是保障患者安全、及時調(diào)整治療方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本手冊旨在規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科病情觀察流程，提高觀察的準確性和效率，為臨床決策提供依據(jù)。

（一）觀察目的

1.及時發(fā)現(xiàn)病情變化，預防并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科疾病進展迅速，準確的病情觀察能早期捕捉異常信號，如意識障礙加深、肢體活動能力突然下降等，從而為及時干預贏得寶貴時間，預防腦水腫、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.評估治療效果，調(diào)整用藥方案。通過系統(tǒng)觀察患者的癥狀、體征變化，以及各項檢查結(jié)果，可以判斷當前治療方案的有效性。例如，根據(jù)患者的疼痛評分變化來調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，或根據(jù)神經(jīng)功能恢復情況來調(diào)整神經(jīng)營養(yǎng)藥物的使用。

3.為康復治療提供數(shù)據(jù)支持。病情觀察不僅關(guān)注疾病本身，也關(guān)注患者整體狀況，包括認知、言語、吞咽等功能，這些信息對于制定個體化的康復計劃至關(guān)重要。

4.提高患者及家屬的配合度。規(guī)范的病情觀察流程能讓患者和家屬了解需要觀察哪些內(nèi)容、為什么觀察，增加他們對治療的信心和配合度，共同參與護理過程。

（二）觀察原則

1.系統(tǒng)性：全面觀察，避免遺漏重點。每次病情觀察都應涵蓋生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并發(fā)癥風險等各個方面，確保不遺漏可能的關(guān)鍵信息。例如，在觀察生命體征的同時，也要注意患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化等神經(jīng)相關(guān)指標。

2.及時性：動態(tài)監(jiān)測，快速響應變化。病情觀察不是一次性任務(wù)，而是一個持續(xù)的過程。要按照規(guī)定的頻率進行觀察，并在發(fā)現(xiàn)異常情況時立即報告醫(yī)生，必要時啟動應急預案。例如，對于意識不清的患者，應每30分鐘觀察一次意識狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)GCS評分下降，需立即通知醫(yī)生并進行搶救準備。

3.客觀性：記錄數(shù)據(jù)需準確、真實。觀察結(jié)果應基于客觀事實，避免主觀臆斷。記錄時需使用統(tǒng)一的標準和術(shù)語，數(shù)據(jù)要精確到小數(shù)點后一位（如血壓、體溫），并注明測量時間。例如，記錄血壓時寫“收縮壓138.5mmHg，舒張壓82.0mmHg，測量時間14:30”，而不是模糊地寫“血壓有點高”。

4.個體化：結(jié)合患者具體情況調(diào)整觀察重點。不同疾病、不同病情階段的患者，其觀察重點有所不同。例如，對于腦出血患者，重點觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化以及顱內(nèi)壓增高的跡象；而對于帕金森病患者，則重點觀察運動癥狀的波動、藥物不良反應等。

二、觀察內(nèi)容與方法

（一）生命體征觀察

1.體溫：每日測量2次，異常時增加頻率。體溫是反映機體炎癥反應和疾病嚴重程度的重要指標。

(1)正常范圍：成人腋下溫度36.0℃–37.3℃，口溫36.3℃–37.2℃，肛溫36.5℃–37.7℃。

(2)測量方法：

1.腋下測量：將消毒后的體溫計水銀端緊貼患者腋窩深處，用棉簽擦去汗液，屈臂過胸夾緊5–10分鐘。

2.口腔測量：將消毒后的體溫計水銀端置于患者舌下熱窩，閉口3分鐘。

3.肛門測量：潤滑體溫計水銀端，插入肛門約3–4厘米，保留3分鐘。

(3)注意事項：

1.測量前30分鐘避免進食刺激性食物、飲酒、洗澡、運動。

2.口腔測量時防止咬碎體溫計，防止汞蒸氣吸入。

3.肛門測量適用于嬰幼兒或不合作的成人。

4.高熱患者（體溫＞38.5℃）可物理降溫（如溫水擦?。?，并記錄降溫效果。

5.必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥物，并觀察藥物療效及不良反應（如心率加快、出冷汗等）。

2.脈搏：危重患者每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次。脈搏的頻率、節(jié)律和強弱可以反映心臟功能和循環(huán)狀況。

(1)測量方法：常用橈動脈（手腕內(nèi)側(cè)），也可選擇頸動脈、股動脈等。用示指和中指指腹輕按在動脈搏動處，感受脈搏的頻率、節(jié)律和強弱。正常成人安靜狀態(tài)下60–100次/分。

(2)注意事項：

1.測量前避免劇烈運動、情緒激動、吸煙等影響脈搏的因素。

2.指腹輕按，避免用力按壓導致falselypositive（假陽性）或falselynegative（假陰性）。

3.異常脈搏（過快、過慢、不齊）需記錄具體表現(xiàn)（如“速脈”、“緩脈”、“間歇脈”），并監(jiān)測血壓、心音等。

4.對于無脈或脈搏微弱的患者，應立即準備急救措施。

3.呼吸：觀察頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難。呼吸是重要的生命體征，其變化可反映肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身狀況。

(1)正常范圍：成人安靜狀態(tài)下12–20次/分，節(jié)律規(guī)整，深度適中。

(2)觀察要點：

1.頻率：是否過快（＞30次/分，如呼吸窘迫綜合征）或過慢（＜10次/分，如腦干損傷）。

2.節(jié)律：是否規(guī)整（如潮式呼吸、間停呼吸，常見于腦功能嚴重損害）。

3.深度：是否加深（如呼吸肌疲勞）或變淺。

4.呼吸困難：表現(xiàn)為鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、口唇發(fā)紺、端坐呼吸等。

(3)注意事項：

1.觀察時注意患者的呼吸氣味（如爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒，氨味提示尿毒癥）。

2.必要時進行血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，正常值應≥95%。

3.呼吸困難患者應保持半臥位，改善通氣，必要時吸氧或機械通氣。

4.血壓：每日早晚各測量1次，血壓波動大時增加頻率。血壓是反映循環(huán)系統(tǒng)狀況的重要指標，尤其對于腦血管病患者，血壓控制至關(guān)重要。

(1)正常范圍：成人安靜狀態(tài)下收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg。

(2)測量方法：

1.選擇合適的血壓計（水銀柱血壓計、電子血壓計），確保血壓計校準在有效期內(nèi)。

2.測量前患者休息5分鐘，避免交談、情緒激動、憋尿等。

3.臥位測量時，被測者平臥，手臂放于心臟同一水平；坐位測量時，上臂貼緊軀干，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2–3厘米。

4.緩慢充氣至肱動脈搏動消失以上，再緩慢放氣，聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，記錄柯氏音第一音（收縮壓）和第五音（舒張壓）。

(3)注意事項：

1.每次測量應重復2–3次，間隔1分鐘，取平均值記錄。

2.注意血壓波動趨勢，而非單次數(shù)值。

3.對于高血壓患者，需密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物。

4.注意體位性低血壓，對于長期臥床患者，改變體位時需緩慢，并監(jiān)測血壓變化（如站立后1分鐘、3分鐘測血壓）。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察

1.意識狀態(tài)：采用Glasgow昏迷評分（GCS）評估。意識狀態(tài)是反映大腦功能狀態(tài)的核心指標，其變化常預示病情進展。

(1)評分標準：

1.睜眼反應（EyeResponse,ER）：

-格拉斯哥睜眼反應格拉斯哥睜眼反應（GlasgowEyeResponse,GER）

-格拉斯哥睜眼反應格拉斯哥睜眼反應（GlasgowEyeResponse,GER）

-格拉斯哥睜眼反應格拉斯哥睜眼反應（GlasgowEyeResponse,GER）

-格拉斯哥睜眼反應格拉斯哥睜眼反應（GlasgowEyeResponse,GER）

-格拉斯哥睜眼反應格拉斯哥睜眼反應（GlasgowEyeResponse,GER）

2.言語反應（VerbalResponse,VR）：

-格拉斯哥言語反應格拉斯哥言語反應（GlasgowVerbalResponse,GVR）

-格拉斯哥言語反應格拉斯哥言語反應（GlasgowVerbalResponse,GVR）

-格拉斯哥言語反應格拉斯哥言語反應（GlasgowVerbalResponse,GVR）

-格拉斯哥言語反應格拉斯哥言語反應（GlasgowVerbalResponse,GVR）

-格拉斯哥言語反應格拉斯哥言語反應（GlasgowVerbalResponse,GVR）

3.運動反應（MotorResponse,MR）：

-格拉斯哥運動反應格拉斯哥運動反應（GlasgowMotorResponse,GMR）

-格拉斯哥運動反應格拉斯哥運動反應（GlasgowMotorResponse,GMR）

-格拉斯哥運動反應格拉斯哥運動反應（GlasgowMotorResponse,GMR）

-格拉斯哥運動反應格拉斯哥運動反應（GlasgowMotorResponse,GMR）

-格拉斯哥運動反應格拉斯哥運動反應（GlasgowMotorResponse,GMR）

(2)計算總分：GCS總分=睜眼反應分+言語反應分+運動反應分，范圍3–15分。

-13–15分：清醒；

-9–12分：嗜睡；

-6–8分：昏迷；

-≤5分：深度昏迷。

(3)觀察方法：

1.睜眼反應：輕拍或輕叩患者肩部，呼喚其姓名，檢查有無眼球活動。

2.言語反應：與患者交談，詢問簡單問題（如“你叫什么名字？”“這里是哪里？”），檢查有無理解能力。

3.運動反應：對清醒患者下達指令（如“舉起你的雙臂”），對昏迷患者輕拍其足底，檢查有無肢體運動。

(4)注意事項：

1.每次評估需在安靜環(huán)境下進行，避免外界干擾。

2.評估前停止使用可能影響意識狀態(tài)的藥物（如鎮(zhèn)靜劑）。

3.記錄GCS評分變化趨勢，動態(tài)評估病情。

4.GCS評分下降需立即報告醫(yī)生，并采取相應措施（如高流量吸氧、頭部抬高、必要時腦保護治療）。

2.肢體運動：評估肌力、肌張力及有無病理反射。肢體運動功能是衡量神經(jīng)功能損害程度的重要指標。

(1)肌力評估：采用0級（完全癱瘓）至5級（正常）六級分級法。

1.0級：完全癱瘓，無肌肉收縮。

2.1級：有肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)運動。

3.2級：關(guān)節(jié)能活動，但不能抵抗重力。

4.3級：能抵抗重力，但不能抵抗阻力。

5.4級：能抵抗輕度阻力。

6.5級：正常肌力。

-測量方法：分別評估上肢（肩、肘、腕、指）、下肢（髖、膝、踝、趾）各關(guān)節(jié)的主動運動能力。

(2)肌張力評估：采用鉛管試驗、折刀試驗等方法。

1.鉛管試驗：囑患者像鉛管一樣伸直手臂，觀察其是否保持伸直。

2.折刀試驗：被動活動患者關(guān)節(jié)，觀察肌張力是否呈階段性增高，像折刀一樣。

-正常肌張力：柔軟、有一定阻力。

-肌張力增高：僵硬，被動活動困難。

-肌張力降低：松弛，被動活動容易。

(3)病理反射檢查：包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射，以及Babinski征。

-Babinski征：用棉簽沿足底外側(cè)緣由后向前輕劃，觀察足趾反應。

-陽性表現(xiàn)：除大腳趾外，其他足趾呈扇形展開，可向上跖屈。

-陰性表現(xiàn)：所有足趾呈屈曲反應。

(4)觀察方法：

1.肌力：囑患者主動活動各關(guān)節(jié)，觀察運動幅度和力量。

2.肌張力：被動活動患者肢體各關(guān)節(jié)，感受阻力變化。

3.病理反射：重點檢查Babinski征。

(5)注意事項：

1.評估應在患者安靜、舒適的狀態(tài)下進行。

2.每日評估，記錄肌力、肌張力、病理反射的變化情況。

3.肌力突然下降或出現(xiàn)新的病理反射需高度警惕，可能提示新的神經(jīng)損傷。

4.對于肌張力異常的患者，注意預防關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡。

3.感覺功能：檢查感覺平面及有無異常感覺（如麻木、刺痛）。感覺功能受損常提示周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

(1)檢查方法：

1.觸覺：用棉簽輕觸患者皮膚，詢問有無麻木感。

2.痛覺：用針尖輕刺患者皮膚，詢問有無疼痛感。

3.溫度覺：用冰塊或溫水接觸患者皮膚，詢問有無冷熱感。

4.震動覺：用震顫音叉接觸患者骨膜（如指尖、足跟），詢問有無震動感。

(2)感覺平面評估：記錄感覺障礙的上下界，繪制感覺平面圖。

(3)異常感覺評估：詢問患者有無麻木、針刺感、蟻行感、燒灼感等異常感覺。

(4)注意事項：

1.檢查應在患者清醒、配合的情況下進行。

2.對比雙側(cè)對稱部位的感覺，尋找感覺障礙平面或不對稱性。

3.記錄感覺障礙的部位、性質(zhì)和程度。

4.感覺障礙進展或加重需警惕病情變化。

4.眼球運動：觀察眼球震顫、斜視及瞳孔變化。眼部表現(xiàn)是反映腦干功能的重要窗口。

(1)眼球震顫：囑患者注視前上方、正前方、前下方，觀察有無眼球不自主的節(jié)律性擺動。

(2)斜視：觀察患者雙眼是否對稱，有無眼球偏斜。

(3)瞳孔：觀察瞳孔的大小、形狀、對稱性，以及光反射和調(diào)節(jié)反射。

-瞳孔大?。赫３扇送字睆?–4mm，對光反射靈敏。

-瞳孔形狀：正常瞳孔為圓形。

-瞳孔對稱性：雙側(cè)瞳孔大小、形狀應一致。

-光反射：用光源照射瞳孔，觀察瞳孔是否迅速縮小。

-調(diào)節(jié)反射：將光線從遠處移近患者瞳孔，觀察瞳孔是否縮小。

(4)注意事項：

1.每次查體必須檢查雙眼。

2.瞳孔散大（＞5mm）或瞳孔不等大需立即報告醫(yī)生，可能提示顱內(nèi)壓增高、腦疝等危重情況。

3.記錄瞳孔變化情況，包括大小、形狀、對稱性及反射。

4.對于瞳孔變化的患者，注意保護眼睛，防止損傷。

（三）并發(fā)癥預防與觀察

1.深靜脈血栓（DVT）：高?；颊撸ㄈ玳L期臥床、制動、脫水等）每日檢查下肢腫脹、疼痛。

(1)預防措施：

1.定時翻身：對于臥床患者，每2小時翻身一次，避免局部組織長期受壓。

2.踝泵運動：指導患者或家屬進行踝泵運動，促進下肢血液循環(huán)。

3.彈力襪：對于下肢活動受限的患者，可穿戴彈力襪。

4.抗凝治療：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。

(2)觀察方法：

1.腫脹：對比雙側(cè)小腿周徑（以踝關(guān)節(jié)上方10厘米處為測量點），患側(cè)是否腫脹。

2.疼痛：詢問患者有無下肢疼痛，特別是活動時加重。

3.皮膚顏色：觀察下肢皮膚顏色有無變化（如發(fā)紺、皮溫升高等）。

4.Homans征：囑患者伸直膝關(guān)節(jié)，再伸直踝關(guān)節(jié)，觀察小腿肌肉是否疼痛。

(3)注意事項：

1.每日定時檢查，記錄雙側(cè)小腿周徑變化。

2.如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色改變等，需及時報告醫(yī)生，并進行超聲等檢查。

3.預防性措施需長期堅持。

2.泌尿系統(tǒng)感染：留置導尿患者每日更換尿袋，監(jiān)測尿色、尿量。

(1)預防措施：

1.保持會陰部清潔：每日清潔會陰部，預防感染。

2.定時放尿：對于長期留置導尿的患者，應定時放尿，訓練膀胱功能。

3.保持引流通暢：避免導管受壓、扭曲，確保尿液引流通暢。

4.無菌操作：所有操作均需無菌操作，預防感染。

(2)觀察方法：

1.尿量：記錄每小時或24小時尿量，正常尿量1500–2000ml/24h。

2.尿色：觀察尿液顏色，正常尿液為淡黃色。

-黃色濃縮尿：見于飲水不足。

-草綠色或淡綠色尿：可能提示感染。

-血尿：見鮮紅色或洗肉水樣尿。

-染色尿：見紅色（可能為藥物或食物染色）、藍色（可能為甲苯胺藍染色）等。

3.尿常規(guī)：定期進行尿常規(guī)檢查，觀察有無白細胞、紅細胞、蛋白等。

(3)注意事項：

1.每日更換尿袋，保持引流系統(tǒng)清潔。

2.如發(fā)現(xiàn)尿量減少、尿色改變、尿常規(guī)異常等，需及時報告醫(yī)生，并進行進一步檢查和治療。

3.對于非感染性尿潴留患者，可嘗試誘導排尿（如聽流水聲、熱敷下腹部）。

3.壓瘡：每2小時翻身一次，觀察皮膚完整性。壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，嚴重時可導致感染甚至死亡。

(1)預防措施：

1.定時翻身：對于臥床患者，每2小時翻身一次，必要時增加翻身頻率。

2.使用減壓設(shè)備：使用減壓床墊、氣墊床等，分散身體壓力。

3.保持皮膚清潔干燥：每日清潔會陰部，保持皮膚干燥。

4.加強營養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素飲食，促進皮膚修復。

5.避免摩擦和潮濕：保持床單平整，避免摩擦和潮濕。

(2)觀察方法：

1.皮膚檢查：每日檢查全身皮膚，特別是骨突部位（如骶尾部、足跟、臀部等）。

2.壓瘡分期：

-I期：皮膚完整，局部皮膚發(fā)紅、壓之不褪色。

-II期：真皮部分缺失，表現(xiàn)為淺表性開放性潰瘍，創(chuàng)面床粉紅、濕潤。

-III期：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉未暴露，有腐肉，但無潛行或竇道。

-IV期：全層組織缺失，伴有骨骼、肌腱、肌肉暴露，或有腐肉、焦痂，可能有潛行或竇道。

-不可分期：全層組織缺失，創(chuàng)面基底覆蓋有腐肉或焦痂，無法確定其實際深度。

(3)注意事項：

1.對于I期壓瘡，重點預防其發(fā)展至更高級別。

2.對于已發(fā)生的壓瘡，需根據(jù)分期進行相應的護理和治療。

3.記錄壓瘡的部位、分期、大小、深度等。

4.保持創(chuàng)面清潔干燥，預防感染。

三、觀察記錄與報告

（一）記錄要求

1.使用統(tǒng)一的病情觀察記錄單，包括患者基本信息、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并發(fā)癥風險等。

2.數(shù)據(jù)需量化，如血壓具體數(shù)值（收縮壓/舒張壓）、體溫（℃）、GCS評分、肌力分級（0–5級）、感覺平面等。

-示例：體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，GCS評分14分（E4V4M6），右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級，感覺平面L2，無病理反射。

3.補充主觀描述，如患者行為、情緒變化、疼痛程度等。

-示例：患者意識清楚，對答切題，情緒穩(wěn)定。疼痛評分3分（0–10分）。

4.記錄時間需精確到分鐘，并注明觀察者姓名。

-示例：2023-10-2714:30，觀察者：張三。

（二）報告流程

1.短暫異常：記錄后觀察30分鐘，如無變化則繼續(xù)監(jiān)測，并告知醫(yī)生。

-示例：患者意識狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，記錄后觀察30分鐘，確認意識狀態(tài)穩(wěn)定，告知醫(yī)生觀察結(jié)果。

2.明顯變化：立即報告醫(yī)生，必要時聯(lián)系急救團隊。

-示例：患者GCS評分下降至8分，立即報告醫(yī)生，并準備急救藥物和設(shè)備。

3.緊急情況：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸停止、心跳驟停等緊急情況，立即啟動急救流程。

-示例：患者出現(xiàn)呼吸停止，立即行人工呼吸，并通知急救團隊。

4.每日匯總：每日下班前，整理當天的病情觀察記錄，形成病情觀察報告，交班