燒傷科燒傷科燒傷科熱灼傷后皮膚管理規(guī)定一、概述

熱灼傷是指皮膚因接觸高溫物體、火焰、化學(xué)物質(zhì)或放射線等而造成的損傷。燒傷科熱灼傷后皮膚管理是促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防感染、減少疤痕形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？茖W(xué)規(guī)范的管理能夠顯著提升患者康復(fù)效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險。

二、傷口評估與分類

（一）評估要點(diǎn)

1.燒傷面積評估：采用中國新九分法或手掌法則估算燒傷面積。

2.燒傷深度分類：

(1)I度燒傷：紅斑、疼痛，無水皰。

(2)淺Ⅱ度燒傷：水皰、紅腫、劇烈疼痛。

(3)深Ⅱ度燒傷：水皰較小或無，水腫，疼痛遲鈍。

(4)Ⅲ度燒傷：皮膚焦黑或白，無水皰，無痛覺。

（二）分類管理

1.輕度燒傷（<10%面積，I度或淺Ⅱ度）：門診處理。

2.中度燒傷（10%-30%面積，含深Ⅱ度）：住院治療。

3.重度燒傷（>30%面積，或Ⅲ度燒傷）：立即搶救并轉(zhuǎn)入專科。

三、傷口處理流程

（一）急救處理

1.冷療：

(1)流動冷水沖洗30分鐘以上，或冰袋包裹（避免直接接觸）。

(2)目標(biāo)：降低局部溫度，減輕疼痛，減少組織損傷。

2.脫衣：小心移除衣物，黏附創(chuàng)面者不可強(qiáng)行撕扯。

（二）醫(yī)院內(nèi)處理

1.清潔消毒：

(1)使用生理鹽水或低濃度消毒液（如碘伏）清洗創(chuàng)面。

(2)清除壞死組織，保留健康皮膚。

2.包扎原則：

(1)淺Ⅱ度：暴露療法或半暴露。

(2)深Ⅱ度-Ⅲ度：浸透鹽水紗布的濕性包扎。

（三）換藥規(guī)范

1.頻率：每日或隔日一次，根據(jù)滲出量調(diào)整。

2.注意事項(xiàng)：

(1)保持創(chuàng)面清潔干燥。

(2)更換時輕柔操作，避免二次損傷。

四、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染防控

1.抗生素使用：深Ⅱ度以上可預(yù)防性使用，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。

2.嚴(yán)格無菌操作：換藥、護(hù)理全程戴無菌手套。

（二）疼痛管理

1.藥物：對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥。

2.物理干預(yù)：冷療、分散注意力療法。

（三）疤痕防治

1.按摩：傷后2周開始輕柔按摩未愈合創(chuàng)面。

2.壓力治療：適用于大面積淺Ⅱ度燒傷。

五、營養(yǎng)支持

（一）飲食原則

1.高蛋白：雞蛋、牛奶、豆制品（每日120-150g）。

2.高維生素：新鮮蔬菜水果（每日500g）。

（二）特殊需求

1.吞咽困難者：鼻飼流質(zhì)（如米湯、勻漿膳）。

2.胃腸道損傷：遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)。

六、康復(fù)指導(dǎo)

（一）早期活動

1.無痛范圍內(nèi)床上翻身，預(yù)防壓瘡。

2.傷后1周可下床活動，避免劇烈運(yùn)動。

（二）心理支持

1.定期心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。

2.告知預(yù)后，增強(qiáng)康復(fù)信心。

七、出院標(biāo)準(zhǔn)

（一）創(chuàng)面愈合率≥90%。

（二）無感染、無深部組織壞死。

（三）營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重?zé)o下降。

八、隨訪管理

（一）定期復(fù)查：出院后1個月、3個月、6個月。

（二）重點(diǎn)觀察：疤痕增生、關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況。

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八、出院標(biāo)準(zhǔn)

（一）創(chuàng)面愈合情況

1.愈合率評估：患者所有燒傷創(chuàng)面必須愈合至少90%。此標(biāo)準(zhǔn)適用于原計劃住院治療的病例。對于極輕微的殘留小面積淺Ⅰ度或淺Ⅱ度焦痂，若已無紅腫、疼痛，且無感染跡象，可視為臨床愈合。

2.創(chuàng)面質(zhì)量：愈合的創(chuàng)面應(yīng)表現(xiàn)為上皮覆蓋完整，無明顯紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物或異味。深Ⅱ度燒傷愈合后可能留有色素沉著，但不影響功能。

3.特殊情況：若因特殊部位（如關(guān)節(jié)、面部）或深度（接近Ⅲ度）原因，預(yù)計完全自然愈合有困難，但患者全身狀況穩(wěn)定，無活動感染灶，經(jīng)醫(yī)生評估可考慮提前出院，但需強(qiáng)烈建議并指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行出院后換藥和康復(fù)。

（二）感染控制指標(biāo)

1.體溫：出院前3天體溫穩(wěn)定，未超過37.5℃。

2.創(chuàng)面分泌物：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，或雖有陽性結(jié)果但已開始轉(zhuǎn)為單一優(yōu)勢菌且無臨床感染征象（如膿液增多、皮溫升高、周圍紅腫加劇）。

3.全身癥狀：無寒戰(zhàn)、盜汗等全身感染表現(xiàn)。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查（如需要）：白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍或接近正常。

（三）營養(yǎng)狀況恢復(fù)

1.飲食耐受：患者已能耐受普食或半流質(zhì)飲食至少3天，無惡心、嘔吐、腹脹等消化不良癥狀。

2.體重變化：體重較入院時穩(wěn)定或有回升（理想情況恢復(fù)至入院前水平或略高），無進(jìn)行性下降。

3.生化指標(biāo)（如需要）：血清白蛋白、前白蛋白等反映營養(yǎng)儲備的指標(biāo)趨于正常。

（四）疼痛管理效果

1.疼痛程度：出院前疼痛得到良好控制，靜息時疼痛評分（如使用0-10數(shù)字評分法）≤2分。

2.止痛藥需求：不再需要或只需極少量非阿片類止痛藥即可緩解疼痛。

（五）功能與活動能力

1.關(guān)節(jié)活動：主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，無因燒傷瘢痕導(dǎo)致的嚴(yán)重攣縮或活動受限，能夠滿足日常生活基本活動需求（如穿衣、洗漱、如廁）。

2.活動耐力：患者體力恢復(fù)，可進(jìn)行適度室內(nèi)外活動，無明顯呼吸困難或心悸。

（六）患者及家屬準(zhǔn)備情況

1.掌握知識：患者及主要家屬已掌握出院后的傷口護(hù)理、藥物使用、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉及感染預(yù)防等關(guān)鍵知識，并能復(fù)述或演示基本操作（如傷口換藥、瘢痕按摩方法）。

2.隨訪計劃：已明確出院后復(fù)診的時間和重要性，知曉出現(xiàn)何種情況需立即就醫(yī)。

3.心理狀態(tài)：患者及家屬對康復(fù)過程有合理的預(yù)期，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合后續(xù)治療。

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九、出院后護(hù)理指導(dǎo)

（一）傷口持續(xù)護(hù)理

1.換藥頻率與方法：

(1)保持創(chuàng)面清潔干燥是核心原則。對于殘余薄痂或小面積淺Ⅱ度創(chuàng)面，指導(dǎo)患者每日清潔（用溫和的生理鹽水或清水沖洗，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑），然后輕輕擦干，根據(jù)需要覆蓋無菌紗布或使用促滲藥物（如凡士林配合紗布）。

(2)對于已結(jié)痂區(qū)域，觀察痂下有無紅腫、滲液，如有感染跡象需及時處理（如清創(chuàng)、使用抗生素軟膏或遵醫(yī)囑就醫(yī)）。

(3)指導(dǎo)患者正確使用防水敷料（如透明膜），并告知其適用范圍和注意事項(xiàng)（如避免長時間接觸水、避免劇烈運(yùn)動牽拉）。

2.感染預(yù)防：

(1)指導(dǎo)患者及家屬注意個人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是在接觸創(chuàng)面前后。

(2)強(qiáng)調(diào)避免搔抓痂皮或未愈合創(chuàng)面，如瘙癢嚴(yán)重可遵醫(yī)囑使用止癢藥物或冷敷。

(3)保持居住環(huán)境清潔通風(fēng)。

(4)如出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫熱痛加劇、流膿、異味等感染跡象，必須立即就醫(yī)。

（二）疼痛控制與管理

1.藥物指導(dǎo)：告知患者出院攜帶的止痛藥物名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)按需服用，不要過量。告知何時應(yīng)停止自行用藥并就醫(yī)。

2.非藥物方法：鼓勵患者嘗試放松技巧、分散注意力（如聽音樂、閱讀）等非藥物方式緩解疼痛。

（三）營養(yǎng)支持建議

1.均衡飲食：強(qiáng)調(diào)繼續(xù)攝入高蛋白、高維生素、富含能量的食物，促進(jìn)組織修復(fù)。具體可包括：瘦肉、魚蝦、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜水果等。鼓勵少量多餐。

2.液體攝入：保證充足飲水，每日1500-2000ml，促進(jìn)新陳代謝。

3.特殊提醒：如有吞咽困難或咀嚼吞咽疼痛，可準(zhǔn)備軟食或流質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑調(diào)整飲食。

（四）瘢痕預(yù)防與控制

1.早期干預(yù)：指導(dǎo)患者傷后2-3周開始，在醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下進(jìn)行創(chuàng)面及周圍皮膚的輕柔按摩，促進(jìn)血液循環(huán)和膠原排列。使用硅酮凝膠或硅酮貼膜是有效的瘢痕預(yù)防手段，告知其使用方法和時長。

2.壓力療法：對于燒傷面積較大或位于關(guān)節(jié)部位的區(qū)域，可能需要壓力療法。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何正確穿戴壓力衣（如彈力繃帶），并強(qiáng)調(diào)持續(xù)佩戴的時間要求（通常需24小時，睡眠時除掉）。

3.物理治療：鼓勵患者進(jìn)行適度活動，特別是關(guān)節(jié)活動，以維持關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)攣縮。如有需要，可參加專業(yè)的物理治療或康復(fù)訓(xùn)練。

4.其他方法：告知患者激光治療、冷凍治療等也可能是后期控制瘢痕的手段，需根據(jù)瘢痕情況評估。

（五）功能鍛煉指導(dǎo)

1.早期活動：鼓勵患者在疼痛可忍受范圍內(nèi)盡早開始活動，如床上翻身、肢體主動活動。逐步增加活動量和強(qiáng)度。

2.關(guān)節(jié)功能維持：重點(diǎn)指導(dǎo)燒傷區(qū)域關(guān)節(jié)的被動和主動活動，特別是對于可能發(fā)生攣縮的高風(fēng)險關(guān)節(jié)（如手指、腳趾、頸部、肩關(guān)節(jié)）。

3.職業(yè)康復(fù)（如需要）：若患者從事需要精細(xì)操作或特定體位的工作，建議其咨詢康復(fù)科醫(yī)生或職業(yè)治療師，制定個性化的康復(fù)計劃，以安全重返工作。

（六）隨訪與復(fù)診

1.復(fù)診時間：告知患者首次復(fù)診的時間（通常為出院后1-2周），后續(xù)復(fù)診頻率根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整（如每月一次，或出現(xiàn)問題時隨時）。

2.復(fù)診內(nèi)容：復(fù)診時將評估傷口愈合情況、有無感染、瘢痕進(jìn)展、功能恢復(fù)程度，并解答患者疑問，調(diào)整后續(xù)治療方案。

3.緊急情況處理：再次強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重疼痛、傷口惡化、呼吸困難等緊急情況時，必須立即就近就醫(yī)或聯(lián)系主管醫(yī)生。

（七）生活方式建議

1.防曬：燒傷后皮膚對紫外線更敏感，指導(dǎo)患者外出時使用高倍數(shù)防曬霜（SPF30+，PA+++以上），或穿戴遮陽衣物、帽子等。

2.衣物選擇：建議穿著柔軟、寬松、棉質(zhì)衣物，避免粗糙、緊繃材質(zhì)摩擦傷處或增生性瘢痕。選擇無扣件衣物（如開衫），減少對瘢痕的牽拉。

3.心理適應(yīng)：承認(rèn)燒傷可能對患者外觀和自信心產(chǎn)生影響，鼓勵患者積極面對，必要時尋求心理咨詢支持。建議參與病友互助團(tuán)體（如果存在），分享經(jīng)驗(yàn)，互相支持。

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十、長期隨訪要點(diǎn)

（一）定期復(fù)查

1.頻率：建議出院后前半年內(nèi)每3-6個月復(fù)查一次，之后可延長至每6-12個月一次，或根據(jù)瘢痕情況和患者需求調(diào)整。

2.內(nèi)容：

(1)全面評估創(chuàng)面愈合情況及有無復(fù)發(fā)。

(2)檢查瘢痕增生程度、范圍，評估瘢痕攣縮對功能的影響。

(3)評估關(guān)節(jié)活動度，指導(dǎo)持續(xù)的康復(fù)鍛煉。

(4)解答患者關(guān)于護(hù)膚、防感染、瘢痕管理等方面的問題。

(5)對于出現(xiàn)瘢痕疙瘩或有增生性瘢痕風(fēng)險的患者，考慮早期干預(yù)（如硅酮治療、壓力療法）。

（二）瘢痕管理持續(xù)化

1.硅酮應(yīng)用：對于持續(xù)增生的瘢痕，強(qiáng)調(diào)長期（通常至少6-12個月）使用硅酮凝膠或貼膜的重要性。

2.物理治療：對于關(guān)節(jié)功能受限，需堅持進(jìn)行物理治療或自我鍛煉。

3.其他干預(yù)：如瘢痕嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量或功能，可在醫(yī)生評估后考慮肉毒素注射、激光治療、放射療法或手術(shù)修復(fù)等。

（三）皮膚健康監(jiān)測

1.異常情況識別：指導(dǎo)患者注意觀察燒傷區(qū)域皮膚有無異常變化，如新發(fā)結(jié)節(jié)、持續(xù)不愈的小潰瘍、顏色改變等，這些可能是潛在問題的信號。

2.防曬依從性：強(qiáng)調(diào)防曬對預(yù)防色素沉著異常和降低皮膚癌風(fēng)險（雖然與燒傷的直接關(guān)系不大，但作為長期健康建議）的重要性，并檢查患