燒傷科病例記錄手冊一、總則

燒傷科病例記錄手冊旨在規(guī)范燒傷患者的診療記錄，確保醫(yī)療信息準確、完整、連續(xù)，為臨床決策、療效評估和患者管理提供依據(jù)。本手冊適用于所有燒傷科收治的患者，記錄應遵循客觀、真實、及時的原則。

二、病例記錄的基本要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡、身份證號

2.聯(lián)系方式、住址

3.入院日期、入院時間、出院日期、出院時間

4.住院號、床號

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴：簡明扼要描述患者就診最主要癥狀，如“火焰燒傷左上肢3小時”。

2.現(xiàn)病史：

(1)燒傷原因：如火焰、熱液、電擊、化學物質(zhì)等。

(2)燒傷時間、部位、面積、深度。

(3)傷后處理措施：如自行冷卻、送往醫(yī)院前用藥等。

(4)傷后生命體征變化：如意識狀態(tài)、呼吸、血壓等。

（三）既往史與過敏史

1.既往史：

(1)慢性疾?。喝缣悄虿　⒏哐獕旱?。

(2)手術(shù)史、外傷史。

(3)傳染病史。

2.過敏史：藥物、食物或其他過敏情況。

（四）體格檢查

1.一般情況：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)。

2.燒傷檢查：

(1)燒傷面積：采用中國新九分法記錄。

(2)燒傷深度：I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度。

(3)燒傷部位：頭面、軀干、四肢等。

3.合并傷檢查：如骨折、內(nèi)臟損傷等。

三、診療過程記錄

（一）入院評估

1.初步診斷：根據(jù)燒傷原因、面積、深度確定。

2.危險評估：如燒傷面積＞30%、深I(lǐng)II度燒傷等。

3.緊急處理：如清創(chuàng)、補液、抗感染等。

（二）治療措施

1.清創(chuàng)換藥：

(1)清創(chuàng)時間、范圍、方法（如生理鹽水沖洗、無菌紗布覆蓋）。

(2)換藥頻率（如每日或隔日一次）。

(3)換藥時生命體征監(jiān)測。

2.補液治療：

(1)第一個24小時補液量：成人約2000-2500ml（根據(jù)燒傷面積計算）。

(2)電解質(zhì)補充：如鉀、鈉、氯等。

(3)胃腸減壓：如需鼻飼營養(yǎng)支持。

3.抗感染治療：

(1)抗生素選擇：根據(jù)燒傷深度和感染風險。

(2)用藥劑量與頻次。

(3)耐藥性監(jiān)測。

（三）病情變化記錄

1.體溫變化：如發(fā)熱、感染跡象。

2.傷口愈合情況：如感染、化膿、假性愈合并發(fā)癥。

3.并發(fā)癥處理：如吸入性損傷、壓瘡、應激性潰瘍等。

四、出院記錄

（一）出院診斷

1.主要診斷：如“火焰燒傷左上肢淺II度、深I(lǐng)I度”。

2.次要診斷：如“肺部感染”。

（二）治療經(jīng)過總結(jié)

1.治療方法：清創(chuàng)換藥、補液、抗感染等。

2.療效評估：傷口愈合率、感染控制情況。

（三）出院建議

1.預防感染：保持傷口清潔、避免接觸污染物。

2.營養(yǎng)指導：高蛋白、高維生素飲食。

3.復診時間：如傷口紅腫需立即復診。

4.康復指導：如物理治療、疤痕護理。

五、注意事項

1.記錄應字跡工整，避免涂改。

2.特殊情況（如病情突變、手術(shù)）需實時記錄。

3.所有記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字。

一、總則

燒傷科病例記錄手冊旨在規(guī)范燒傷患者的診療記錄，確保醫(yī)療信息準確、完整、連續(xù)，為臨床決策、療效評估和患者管理提供依據(jù)。本手冊適用于所有燒傷科收治的患者，記錄應遵循客觀、真實、及時、準確、完整的原則。記錄內(nèi)容包括患者基本信息、病情評估、診療過程、病情變化、護理要點、出院指導等，是醫(yī)療文書的重要組成部分。所有記錄必須由經(jīng)治醫(yī)師或授權(quán)護士在規(guī)定時間內(nèi)完成，并妥善保管，以備查閱和醫(yī)療糾紛處理。

二、病例記錄的基本要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡、身份證號：準確記錄患者姓名、性別、出生年月日，并計算實際年齡。身份證號用于唯一標識患者。如有必要，可記錄患者職業(yè)、文化程度等，以便更好地了解患者情況。

2.聯(lián)系方式、住址：記錄患者或家屬的聯(lián)系電話（包括手機、座機）和詳細住址，以便緊急聯(lián)系或隨訪。

3.入院日期、入院時間、出院日期、出院時間：精確記錄患者入院和出院的具體日期及時間，格式為年-月-日時:分。

4.住院號、床號：記錄患者住院期間的唯一編號和所住病床號。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴：簡明扼要地記錄患者就診最主要、最痛苦的癥狀或體征，以及持續(xù)時間。應盡量具體，避免使用模糊不清的詞語。例如：“火焰燒傷右下肢及腹部，伴呼吸困難6小時”。

2.現(xiàn)病史：詳細記錄患者從發(fā)病到入院時的病情發(fā)展過程，應包括以下內(nèi)容：

(1)燒傷原因：詳細描述導致燒傷的原因，如火焰燒傷、熱液燙傷、熱油燙傷、化學燒傷、電燒傷、放射性燒傷等。對于火焰燒傷，需描述燃燒物性質(zhì)（如木材、汽油）；對于熱液燙傷，需描述液體種類（如熱水、熱油）及溫度；對于化學燒傷，需記錄化學物質(zhì)名稱、濃度、接觸方式（如潑灑、浸泡）；對于電燒傷，需記錄電流類型（如交流電、直流電）、電壓、接觸時間。

(2)燒傷時間、部位、面積、深度：精確記錄燒傷發(fā)生的時間（年-月-日時:分）。詳細描述燒傷的部位，包括具體的解剖區(qū)域（如頭皮、面部、頸部、胸部、腹部、背部、四肢等）。面積計算采用中國新九分法，并記錄各部位燒傷的面積百分比。深度判斷采用三度四分法，即I度（紅斑性燒傷）、淺II度（水皰性燒傷）、深I(lǐng)I度（水皰較薄，基底蒼白或紅白相間，感覺遲鈍）、III度（焦痂性燒傷，皮革樣，感覺消失）。例如：“火焰燒傷左上肢（前臂、手）及右下肢（小腿、足），面積約為30%（新九分法），深度：左上肢前臂約淺II度，手部約深I(lǐng)I度；右下肢小腿約深I(lǐng)I度，足部約III度。”

(3)傷后處理措施：詳細記錄患者傷后接受過的處理措施，包括自行處理（如冷水沖洗、涂抹偏方等）和轉(zhuǎn)運途中的處理。記錄處理方式、持續(xù)時間、使用的藥物或物品等。例如：“傷后自行用流動冷水沖洗約20分鐘，未使用任何藥物，由‘120’急救車送至我院?！?/p>

(4)傷后生命體征變化：記錄患者傷后至入院期間的生命體征變化情況，包括意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）、呼吸頻率及節(jié)律、血壓、脈搏、體溫等。例如：“傷后曾出現(xiàn)意識模糊，呼吸急促（約30次/分），血壓偏低（90/60mmHg），脈搏細速（120次/分）?！?/p>

（三）既往史與過敏史

1.既往史：詳細記錄患者既往的疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。

(1)慢性疾?。河涗浕颊呤欠翊嬖诼约膊?，如糖尿?。ㄓ涗洿_診時間、目前控制情況、糖化血紅蛋白水平等）、高血壓（記錄確診時間、目前血壓控制情況、用藥情況等）、心臟?。ㄓ涗洿_診時間、類型、目前癥狀、用藥情況等）、慢性肺部疾?。ㄓ涗洿_診時間、類型、目前癥狀、用藥情況等）、腎臟疾病、肝臟疾病等。對于糖尿病患者，需特別關(guān)注血糖控制情況及并發(fā)癥（如眼底病變、足部潰瘍等）。

(2)手術(shù)史：記錄患者既往手術(shù)名稱、時間、醫(yī)院、手術(shù)原因、術(shù)后恢復情況等。

(3)外傷史：記錄患者既往外傷情況，包括外傷原因、時間、部位、嚴重程度及處理情況。

(4)傳染病史：記錄患者是否存在傳染病史，如乙肝、丙肝、艾滋病、結(jié)核病等，并記錄確診時間、治療情況、目前狀態(tài)等。

2.過敏史：詳細記錄患者是否存在藥物過敏、食物過敏、接觸性過敏等。

(1)藥物過敏：記錄過敏藥物名稱、過敏反應表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難、休克等）、過敏發(fā)生時間、處理措施、目前是否已脫敏等。

(2)食物過敏：記錄過敏食物名稱、過敏反應表現(xiàn)、發(fā)生時間等。

(3)接觸性過敏：記錄過敏物質(zhì)名稱（如某些消毒劑、膠布、金屬等）、過敏反應表現(xiàn)、發(fā)生時間等。

（四）體格檢查

1.一般情況：記錄患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)等。

(1)生命體征：

體溫：記錄測量時間（年-月-日時:分）、體溫值（°C），并記錄體溫變化趨勢（如平穩(wěn)、升高、降低）。

脈搏：記錄測量時間、脈搏頻率（次/分）、節(jié)律（如規(guī)整、不規(guī)則）、強弱（如有力、無力）。

呼吸：記錄測量時間、呼吸頻率（次/分）、節(jié)律（如規(guī)整、淺快、深慢）、深度（如正常、淺慢、深快）、呼吸困難程度（如無、輕度、中度、重度），并記錄有無紫紺、咳嗽、咳痰等。

血壓：記錄測量時間、收縮壓（mmHg）、舒張壓（mmHg），并記錄有無高血壓或低血壓。

(2)意識狀態(tài)：根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者的意識狀態(tài)，記錄格拉斯哥睜眼反應評分、格拉斯哥言語反應評分、格拉斯哥運動反應評分，并記錄總分。例如：“GCS評分15分，意識清醒?！?/p>

(3)營養(yǎng)狀況：評估患者的體重、身高（如適用）、肌肉量、脂肪量，判斷營養(yǎng)狀態(tài)（如良好、中等、不良）。

(4)精神狀態(tài)：觀察患者是否萎靡不振、煩躁不安、意識模糊等。

2.燒傷檢查：

(1)燒傷面積：采用中國新九分法記錄各部位燒傷的面積百分比，并記錄燒傷總面積。同時可采用手掌法（患者五指并攏的掌面面積約為體表面積的1%）估算小面積燒傷。例如：“頭部約9%，面部約3%，頸部約3%，軀干前壁約13%，軀干后壁約13%，雙上肢約18%（右上肢9%，左上肢9%），雙下肢約44%（雙小腿22%，雙足11%）。燒傷總面積約100%?！?/p>

(2)燒傷深度：采用三度四分法判斷各部位燒傷的深度，并記錄。例如：“左上肢前臂約淺II度，手部約深I(lǐng)I度；右下肢小腿約深I(lǐng)I度，足部約III度。”

(3)燒傷部位：詳細描述燒傷部位的具體解剖區(qū)域，包括頭皮、面部、頸部、胸部、腹部、背部、四肢等，并記錄有無特殊部位燒傷（如會陰部、關(guān)節(jié)部位）。

3.合并傷檢查：對于存在合并傷的患者，需詳細檢查并進行記錄。

(1)骨折：檢查四肢有無畸形、腫脹、壓痛、反?；顒拥?，必要時拍攝X光片以明確診斷。

(2)軟組織損傷：檢查有無皮膚撕脫傷、肌腱斷裂、神經(jīng)損傷等。

(3)內(nèi)臟損傷：對于有腹膜刺激征、內(nèi)出血表現(xiàn)的患者，需及時進行相關(guān)檢查（如腹部超聲、CT等）。

(4)其他：如腦外傷、胸部外傷等。

三、診療過程記錄

（一）入院評估

1.初步診斷：根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查結(jié)果，結(jié)合輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、生化常規(guī)、影像學檢查等），提出初步診斷。初步診斷應包括主要診斷和可能的合并癥。例如：“火焰燒傷左上肢淺II度、深I(lǐng)I度，右下肢深I(lǐng)I度、III度（約100%總面積），伴吸入性損傷（可能），失血性休克（可能）。"

2.危險評估：根據(jù)燒傷總面積、深度、年齡、合并傷、既往史等因素，評估患者的危險程度?？刹捎脽齻麌乐爻潭确旨墭藴剩ㄈ纰穸葻齻麨闇\Ⅱ度燒傷面積<10%；Ⅱ度燒傷為淺Ⅱ度燒傷面積10%-30%或深Ⅱ度燒傷；Ⅲ度燒傷為深Ⅱ度燒傷面積>30%或Ⅲ度燒傷）進行評估。例如：“患者燒傷總面積約100%，其中深I(lǐng)II度燒傷面積超過30%，合并吸入性損傷（可能），屬于特重燒傷，病情危重?！?/p>

3.緊急處理：根據(jù)評估結(jié)果，制定并記錄入院后的緊急處理措施。

(1)心肺復蘇：對于出現(xiàn)心跳呼吸驟停的患者，立即進行心肺復蘇，并記錄復蘇過程及結(jié)果。

(2)氣道管理：對于存在氣道梗阻、呼吸困難的患者，及時行氣管插管、氣管切開等，并記錄操作過程及參數(shù)。

(3)建立靜脈通路：迅速建立靜脈通路（至少2條），選擇合適的穿刺部位和型號，記錄所用液體種類、劑量、滴速。

(4)抗休克治療：根據(jù)患者情況，快速補液（晶體液、膠體液），記錄補液種類、劑量、速度。

(5)清創(chuàng)消毒：對于創(chuàng)面污染嚴重或存在感染風險的患者，入院后立即進行清創(chuàng)消毒，記錄清創(chuàng)范圍、方法、所用消毒劑。

(6)其他：如止血、止痛、抗感染等。

（二）治療措施

1.清創(chuàng)換藥：

(1)清創(chuàng)時間：記錄每次清創(chuàng)的具體時間（年-月-日時:分）。

(2)清創(chuàng)范圍：記錄每次清創(chuàng)的部位和范圍，包括燒傷創(chuàng)面和可能的合并傷部位。

(3)清創(chuàng)方法：詳細記錄每次清創(chuàng)所采用的方法，包括清洗方法（如生理鹽水沖洗、高壓水槍沖洗）、消毒方法（如碘伏消毒、氯己定消毒）、清創(chuàng)工具（如手術(shù)刀、剪刀、吸引器等）、清創(chuàng)程度（如去除焦痂、去除失活組織）。

(4)換藥頻率：根據(jù)患者情況，制定并記錄換藥頻率，如每日換藥、隔日換藥、每周換藥等。

(5)換藥時生命體征監(jiān)測：記錄每次換藥前后的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

(6)換藥后處理：記錄換藥后所采取的措施，如覆蓋敷料（如無菌紗布、泡沫敷料、藻酸鹽敷料等）、使用藥物（如抗生素軟膏、生長因子等）、使用輔助設(shè)備（如烤燈、紅外線燈等）。

2.補液治療：

(1)第一個24小時補液量：根據(jù)燒傷總面積、深度、年齡、基礎(chǔ)代謝率等因素，計算第一個24小時補液總量（晶體液、膠體液），并記錄實際補液量。成人一般燒傷第一個24小時補液量約為每1%燒傷面積每公斤體重給予1.5ml晶體液和0.5ml膠體液（深I(lǐng)II度燒傷比例增加）。例如：“患者燒傷總面積約100%，第一個24小時計劃補液量約為15000ml晶體液+5000ml膠體液，實際補液量約為16000ml晶體液+6000ml膠體液?！?/p>

(2)電解質(zhì)補充：根據(jù)患者情況，計算并記錄每日電解質(zhì)補充量，包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂等，并記錄實際補充量。

(3)胃腸減壓：對于存在胃腸道功能障礙的患者，行胃腸減壓術(shù)，記錄插管時間、拔管時間、引流量、引液性質(zhì)等。

(4)營養(yǎng)支持：根據(jù)患者情況，制定并記錄營養(yǎng)支持方案，如腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）、腸外營養(yǎng)（中心靜脈置管）。

3.抗感染治療：

(1)抗生素選擇：根據(jù)燒傷深度、面積、感染風險、病原菌種類及藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素，并記錄所用抗生素名稱、劑量、用法、療程。

(2)用藥劑量與頻次：記錄每次用藥的劑量和給藥頻率。

(3)耐藥性監(jiān)測：定期監(jiān)測血藥濃度、尿藥濃度、病原菌藥敏試驗結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。

4.創(chuàng)面修復：

(1)自體皮瓣移植：記錄皮瓣移植的時間、部位、面積、方法（如旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣）、供區(qū)情況等。

(2)自體皮片移植：記錄皮片移植的時間、部位、面積、方法（如中厚皮片、薄皮片）、移植效果等。

(3)異體皮移植：記錄異體皮移植的時間、部位、面積、方法（如單層皮、多層皮）、保存液種類、免疫抑制劑使用情況等。

(4)異體真皮替代物移植：記錄異體真皮替代物移植的時間、部位、面積、方法、產(chǎn)品種類等。

(5)組織工程皮瓣移植：記錄組織工程皮瓣移植的時間、部位、面積、方法、產(chǎn)品種類等。

（三）病情變化記錄

1.體溫變化：每日記錄患者的體溫變化情況，并分析變化原因。例如：“術(shù)后第3天，體溫升至38.5°C，考慮感染可能，遂行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)?！?/p>

2.傷口愈合情況：每日記錄創(chuàng)面的愈合情況，包括創(chuàng)面顏色、滲出量、有無感染跡象（如紅腫、熱痛、膿性分泌物）、有無肉芽組織生長、有無瘢痕形成等。例如：“左上肢創(chuàng)面顏色逐漸轉(zhuǎn)紅，滲出量減少，無明顯感染跡象，肉芽組織生長良好?！?/p>

3.并發(fā)癥處理：及時記錄并處理患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，并記錄處理措施及效果。

(1)吸入性損傷：監(jiān)測患者的呼吸狀況，如呼吸困難、咳嗽、咳痰、血氧飽和度等，并根據(jù)情況采取相應的治療措施，如吸氧、霧化吸入、機械通氣等。

(2)感染：監(jiān)測患者的體溫、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等指標，觀察創(chuàng)面情況，必要時行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，并根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

(3)壓瘡：對于長期臥床的患者，定時翻身拍背，預防壓瘡發(fā)生。一旦出現(xiàn)壓瘡，及時清潔創(chuàng)面，并根據(jù)情況采取相應的治療措施。

(4)應激性潰瘍：監(jiān)測患者的胃腸功能，如有無黑便、嘔血等，必要時行胃鏡檢查，并根據(jù)情況采取相應的治療措施。

(5)腎功能衰竭：監(jiān)測患者的尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮等指標，必要時行血液透析等。

(6)心律失常：監(jiān)測患者的心電圖，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。

(7)其他：如深靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞等。

四、出院記錄

（一）出院診斷

1.主要診斷：根據(jù)患者的病情變化和治療情況，最終確診的主要疾病。例如：“火焰燒傷左上肢淺II度、深I(lǐng)I度，右下肢深I(lǐng)I度、III度（約100%總面積），伴吸入性損傷，失血性休克?！?/p>

2.次要診斷：患者存在的其他疾病。例如：“糖尿?。↖I型，血糖控制不佳）”。

（二）治療經(jīng)過總結(jié)

1.治療方法：簡要總結(jié)患者住院期間接受的治療方法，包括清創(chuàng)換藥、補液治療、抗感染治療、創(chuàng)面修復、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥處理等。

2.療效評估：評估患者的治療效果，包括創(chuàng)面愈合情況、生命體征恢復情況、并發(fā)癥控制情況等。例如：“患者創(chuàng)面大部分愈合，生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥得到有效控制?！?/p>

（三）出院建議

1.預防感染：

(1)保持傷口清潔干燥，避免接觸污染物。

(2)定期更換敷料，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲出等感染跡象，及時就醫(yī)。

(3)遵醫(yī)囑按時按量服用抗生素。

(4)注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人多擁擠