標準藥歷填寫模板與案例范文在藥學服務的實踐中，一份詳盡、規(guī)范的藥歷是藥師開展個體化藥物治療管理、提升用藥安全性與有效性的核心工具。它不僅是患者藥物治療過程的系統(tǒng)記錄，更是藥師進行臨床思維、實施藥學監(jiān)護的重要載體。本文旨在提供一套相對通用的標準藥歷填寫模板，并輔以案例范文，以期為廣大藥學同仁提供實用參考。一、標準藥歷填寫模板一份完整的藥歷應包含以下核心模塊，各模塊的填寫需遵循客觀、準確、完整、及時、規(guī)范的原則。（一）患者基本信息*姓名：*性別：*出生日期：（年/月/日）*民族：*婚姻狀況：*職業(yè)：*聯(lián)系方式：（固定電話/移動電話-*注：確?；颊唠[私保護*）*醫(yī)保類型：*主要照顧者（如適用）：*入院/就診日期：（年/月/日）*記錄藥師：*記錄日期：（年/月/日）（二）主訴與現(xiàn)病史*主訴：患者本次就診的主要癥狀、持續(xù)時間及嚴重程度。*現(xiàn)病史：詳細描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，包括起病時間、誘因、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（本次發(fā)病后在其他醫(yī)療機構的檢查、診斷、用藥及療效反應）、目前主要不適等。應突出與藥物治療相關的信息。（三）既往病史與用藥史*既往健康狀況：*既往疾病史：按系統(tǒng)回顧，詳細記錄過去曾患疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、哮喘、消化性潰瘍等），注明診斷時間、治療情況及目前狀況。*手術史：手術名稱、時間、原因。*外傷史：受傷時間、原因、部位、診治情況。*輸血史：輸血原因、時間、血型、量、有無不良反應。*預防接種史：*個人史：吸煙史（年數(shù)、支/日，是否戒煙及時間）、飲酒史（年數(shù)、量/日，酒的種類，是否戒酒及時間）、有無特殊飲食偏好或禁忌、有無藥物依賴或濫用史。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病或遺傳性疾病史。（四）藥物過敏史*過敏藥物名稱：*過敏反應發(fā)生時間：*過敏反應表現(xiàn)：（皮疹類型、部位、有無瘙癢、呼吸困難、惡心嘔吐、頭暈等，盡可能詳細）*處理及轉歸：（五）臨床診斷*主要診斷：*次要診斷/合并癥：（按重要性排序）（六）治療藥物方案*藥品名稱（通用名）：*商品名（如適用）：*規(guī)格：*用法用量：（每次劑量、給藥途徑、每日次數(shù)、用藥時間（餐前/餐后/空腹等））*頻次：*療程/起止時間：*溶媒（如適用）：名稱、用量*給藥速度（如適用）：*主要適應癥（針對本患者）：*醫(yī)師簽名：*調(diào)整記錄：（若藥物劑量、用法、品種發(fā)生變更，需記錄變更原因、時間、調(diào)整內(nèi)容及醫(yī)師）（七）藥物治療監(jiān)護計劃與記錄*治療藥物監(jiān)測（TDM）計劃：（藥物名稱、監(jiān)測指標、監(jiān)測時間點、目標范圍）*實驗室檢查指標監(jiān)測：（血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能等，根據(jù)藥物特性和患者情況列出需重點關注的指標及監(jiān)測頻率）*療效評估：（根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查結果等，定期評估藥物治療效果）*不良反應監(jiān)測與處理：（記錄患者在用藥過程中出現(xiàn)的任何新的不適癥狀，分析是否與藥物相關，采取的處理措施及轉歸）*用藥依從性評估與教育：（評估患者用藥依從性，提供用藥指導，包括藥物作用、用法用量、注意事項、可能的不良反應及應對方法、漏服處理等）*藥物相互作用評估：（分析患者所用藥物之間是否存在潛在相互作用，評估其嚴重程度，并提出干預建議）*用藥重整記錄：（每次就診或隨訪時，對患者當前所有用藥進行梳理核對，確保用藥清單準確）*藥師干預記錄：（記錄藥師對藥物治療方案提出的建議、與醫(yī)師的溝通情況及采納結果）（八）藥物治療總結與評估*療效總結：（患者主要癥狀、體征、實驗室指標的改善情況，治療目標是否達成）*安全性總結：（有無發(fā)生藥物不良反應，程度如何，是否得到有效控制）*用藥依從性總結：*存在問題與改進建議：（當前治療方案中存在的問題，如藥物選擇、劑量、用法、依從性等方面，提出優(yōu)化建議）*患者教育與咨詢要點回顧：（九）隨訪計劃*隨訪方式：（門診、電話、家庭等）*隨訪時間：*隨訪內(nèi)容：（癥狀評估、用藥依從性、不良反應、實驗室檢查、用藥指導等）（十）藥師簽名與日期---二、藥歷填寫案例范文患者基本信息*姓名：張三*性別：男*出生日期：19XX年X月X日*民族：漢*婚姻狀況：已婚*職業(yè)：退休工人*聯(lián)系方式：（略-*實際工作中需填寫并注意保密*）*醫(yī)保類型：職工醫(yī)保*入院/就診日期：2023年X月X日*記錄藥師：李四*記錄日期：2023年X月X日主訴與現(xiàn)病史：患者因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱X天”入院。X天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃白色粘痰，量中等，不易咳出，伴發(fā)熱，最高體溫XX℃（具體數(shù)值因要求省略，實際應記錄），無寒戰(zhàn)。無胸痛、咯血，無呼吸困難。自行服用“感冒靈顆?！保ň唧w用法用量不詳），癥狀未見明顯緩解，為求進一步診治來我院。門診查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，胸片示“雙肺紋理增多、模糊，右下肺可見片絮狀陰影”，門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，體重無明顯變化。既往病史與用藥史：*既往疾病史：高血壓病史X年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片（II）20mg每日兩次”，血壓控制尚可，波動在____/80-90mmHg。2型糖尿病史X年，口服“二甲雙胍片0.5g每日三次”，血糖控制情況不詳，未規(guī)律監(jiān)測。否認冠心病、腦卒中、哮喘等病史。*手術史：否認手術史。*外傷史：否認外傷史。*輸血史：否認輸血史。*個人史：有吸煙史X年，約X支/日，已戒煙X年。偶有少量飲酒史，已戒酒X年。飲食偏咸。*家族史：父親有高血壓病史，母親體健。藥物過敏史：否認藥物及食物過敏史。臨床診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎2.高血壓病2級（很高危組）3.2型糖尿病治療藥物方案：藥品名稱（通用名）規(guī)格用法用量頻次療程/起止時間主要適應癥:-----------------:-----:---------------:---:------------:---------------注射用頭孢XX1.0g2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注每X小時一次X月X日-？社區(qū)獲得性肺炎鹽酸氨溴索注射液30mg/支30mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注每日兩次X月X日-？祛痰硝苯地平緩釋片（II）20mg/片20mg口服每日兩次長期高血壓二甲雙胍片0.5g/片0.5g口服每日三次長期2型糖尿?。ㄆ渌麑ΠY支持藥物）藥物治療監(jiān)護計劃與記錄：*療效評估：密切觀察患者體溫變化，咳嗽、咳痰癥狀改善情況，肺部啰音吸收情況。*實驗室檢查指標監(jiān)測：*血常規(guī)：入院時、用藥X天后復查，評估感染控制情況。*肝腎功能、電解質：入院時、用藥X天左右復查，監(jiān)測頭孢XX可能的肝腎毒性。*空腹血糖、餐后2小時血糖：每日監(jiān)測，評估血糖控制情況，必要時調(diào)整降糖方案。*不良反應監(jiān)測：*頭孢XX：觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應，有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，有無出血傾向。*氨溴索：觀察有無胃腸道不適、皮疹等。*硝苯地平緩釋片：監(jiān)測血壓，注意有無頭痛、面部潮紅、下肢水腫等。*二甲雙胍：注意有無胃腸道反應、乳酸酸中毒（罕見但嚴重）。*用藥依從性評估與教育：*向患者解釋所用藥物的作用、用法用量及注意事項。*強調(diào)頭孢類藥物靜脈輸注時應勻速滴注，勿自行調(diào)節(jié)速度。*指導患者按時按量服用降壓、降糖藥物，不可自行停藥或更改劑量。*告知患者糖尿病飲食控制的重要性，建議低鹽低脂糖尿病飲食。*藥物相互作用評估：目前所用藥物之間暫未發(fā)現(xiàn)嚴重相互作用。頭孢XX與酒精存在雙硫侖樣反應風險，已囑患者用藥期間及停藥后X天內(nèi)嚴禁飲酒及含酒精制品。*藥師干預記錄：X月X日，藥師查房時發(fā)現(xiàn)患者入院前二甲雙胍片服用不規(guī)律，血糖監(jiān)測缺失。已與主管醫(yī)師溝通，建議加強血糖監(jiān)測，根據(jù)結果調(diào)整降糖方案。醫(yī)師采納，醫(yī)囑每日監(jiān)測空腹及三餐后血糖。藥物治療總結與評估（示例，待療程結束后填寫）：患者經(jīng)頭孢XX抗感染、氨溴索祛痰及對癥支持治療X天后，體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，肺部啰音基本吸收。復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例恢復正常，提示抗感染治療有效。期間未發(fā)生明顯藥物不良反應?；颊吒哐獕?、糖尿病用藥方案暫時維持不變，已加強用藥依從性教育及血糖自我監(jiān)測指導。出院后建議繼續(xù)規(guī)律服用降壓、降糖藥物，定期門診復查血壓、血糖、肝腎功能。隨訪計劃：*出院后X天電話隨訪，了解患者一般情況、用藥依從性及有無不適。*建議患者出院后X周門診復診，復查相關指標，評估是否需調(diào)整治療方案。藥師簽名：李四日期：2023年X月X日---三、藥歷填寫要點與注意事項1.客觀性與準確性：藥歷內(nèi)容必須基于患者的真實信息和臨床實際，數(shù)據(jù)準確無誤，避免主觀臆斷。2.完整性與系統(tǒng)性：確保各模塊信息完整，特別是用藥史、過敏史等關鍵信息。記錄應條理清晰，邏輯連貫。3.專業(yè)性與規(guī)范性：使用規(guī)范的醫(yī)學術語和藥學術語，藥品名稱以通用名為主。字跡清晰（手寫時），電子版排版規(guī)范。4.動態(tài)性與連續(xù)性：藥歷不是一次性記錄，應隨著患者治療過程的進展和病情變化及時更新和補充。5.保密性：患者信息屬于隱私，藥歷應妥善保管，