職業(yè)病健康檢測現(xiàn)場調(diào)查表模板前言在現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)的背景下，職業(yè)人群的健康福祉日益受到關(guān)注。職業(yè)病健康檢測作為職業(yè)健康監(jiān)護體系的核心環(huán)節(jié)，旨在早期發(fā)現(xiàn)、預防和控制職業(yè)病危害因素對勞動者健康的影響?，F(xiàn)場調(diào)查表作為檢測工作中信息收集的第一手資料，其設(shè)計的科學性、內(nèi)容的完整性以及填寫的規(guī)范性，直接關(guān)系到檢測結(jié)果的準確性與評估的可靠性。本模板旨在為職業(yè)病健康檢測現(xiàn)場調(diào)查工作提供一個專業(yè)、系統(tǒng)且實用的工具，以期為職業(yè)健康管理決策提供有力的數(shù)據(jù)支持。一、適用范圍與基本原則本調(diào)查表模板適用于各類存在職業(yè)病危害因素的用人單位，在組織接觸職業(yè)病危害因素的勞動者進行職業(yè)健康檢查時，由經(jīng)過專業(yè)培訓的職業(yè)健康檢查機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員或職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員，在現(xiàn)場對受檢者進行詢問與記錄?；驹瓌t：1.針對性原則：調(diào)查表內(nèi)容應(yīng)緊密圍繞受檢者所接觸的特定職業(yè)病危害因素及其可能導致的健康效應(yīng)進行設(shè)計。2.系統(tǒng)性原則：調(diào)查內(nèi)容應(yīng)全面覆蓋職業(yè)史、暴露史、健康狀況、癥狀體征等關(guān)鍵信息。3.客觀性原則：調(diào)查過程中應(yīng)避免誘導性提問，記錄應(yīng)準確反映受檢者的真實情況。4.可操作性原則：問題設(shè)置應(yīng)清晰明確，便于受檢者理解和回答，同時便于調(diào)查者記錄和后續(xù)數(shù)據(jù)整理分析。5.保密性原則：嚴格遵守職業(yè)健康監(jiān)護的相關(guān)規(guī)定，對受檢者的個人信息及健康資料予以保密。二、調(diào)查表模板職業(yè)病健康檢測現(xiàn)場調(diào)查表編號：[由檢查機構(gòu)統(tǒng)一編制]（一）基本信息項目內(nèi)容備注:---------------:---------------------------------------:-------**姓名****性別**□男□女**出生日期**年月日**民族****文化程度**□文盲□小學□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨?*婚姻狀況**□未婚□已婚□離異□喪偶**聯(lián)系電話**確保暢通**身份證號**核對原件**工作單位**全稱**所屬部門/車間****工種/崗位****工齡**總工齡：年本單位工齡：年本崗位工齡：年**本次體檢類別**□崗前□在崗期間（年次）□離崗時□應(yīng)急□隨訪**調(diào)查日期**年月日**調(diào)查地點****調(diào)查者**簽名（二）職業(yè)史與暴露史1.主要工作經(jīng)歷（可另附頁）：起止時間(年/月-年/月)工作單位名稱車間/部門工種/崗位接觸主要職業(yè)病危害因素（具體名稱）接觸方式(如：吸入、皮膚接觸)平均每日接觸時間防護措施（如：口罩、手套、防護服、通風）:-----------------------:-----------------:--------:--------:--------------------------------:---------------------------:---------------:---------------------------------------**目前崗位主要接觸的職業(yè)病危害因素：**1.2.3.4.2.暴露情況補充：*上述危害因素中，您認為接觸最嚴重的是：*工作場所是否有明顯的異味或刺激性？□無□輕微□明顯□強烈*工作中是否曾發(fā)生過職業(yè)病危害因素泄漏或急性中毒事件？□否□是（請簡述：時間、經(jīng)過、后果）（三）既往健康狀況1.既往疾病史：（請勾選或填寫，如有，請注明診斷時間及診治情況）*□高血壓□心臟病□糖尿病□肺部疾?。ㄈ纾悍谓Y(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎）□肝病□腎病□血液病□神經(jīng)系統(tǒng)疾病□精神疾病□腫瘤□過敏性疾病（如：哮喘、蕁麻疹）□其他：2.手術(shù)史：□無□有（手術(shù)名稱：，時間：，原因：）3.外傷史：□無□有（部位：，時間：，原因：）4.過敏史：□無□有（過敏原：，反應(yīng)：）5.家族史：（直系親屬中是否有與職業(yè)相關(guān)的疾病或遺傳性疾?。?□無特殊□有（患者關(guān)系：，疾病名稱：）（四）本次健康檢查結(jié)果與主訴癥狀1.本次體檢主要陽性體征及實驗室/特殊檢查結(jié)果摘要：（由醫(yī)師根據(jù)體檢情況填寫）*體格檢查：*實驗室檢查：*影像學檢查：*其他特殊檢查：2.近半年內(nèi)，您是否出現(xiàn)過以下與職業(yè)可能相關(guān)的不適癥狀？（請根據(jù)實際情況在對應(yīng)欄目勾選“有”或“無”，如有，請?zhí)顚懗霈F(xiàn)頻率及與工作的關(guān)系）癥狀大類具體癥狀有/無出現(xiàn)頻率(如：偶爾/經(jīng)常/持續(xù))與工作關(guān)系(如：工作中出現(xiàn)/工作后加重/休息后緩解/無關(guān))癥狀出現(xiàn)時間:-----------:-----------------------------------------:----:---------------------------:----------------------------------------------------:-----------**全身癥狀**1.頭暈、頭痛2.乏力、易疲勞3.體重明顯變化(□增加□減輕)4.發(fā)熱**呼吸系統(tǒng)**1.咳嗽2.咳痰(顏色、性質(zhì)：)3.胸悶、氣短4.胸痛5.呼吸困難**消化系統(tǒng)**1.惡心、嘔吐2.食欲不振3.腹痛、腹脹4.反酸、燒心5.便秘、腹瀉**神經(jīng)系統(tǒng)**1.失眠、多夢2.記憶力減退3.肢體麻木、疼痛4.手腳顫抖5.視物模糊、視力下降**皮膚黏膜**1.皮膚瘙癢、皮疹2.皮膚干燥、脫屑3.眼睛干澀、疼痛、異物感4.鼻腔干燥、出血、嗅覺改變**其他系統(tǒng)**(根據(jù)接觸的危害因素特點增刪，如：肌肉骨骼系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等)3.如果您有上述未列出的其他不適癥狀，請在此描述：*癥狀：*出現(xiàn)時間：*與工作關(guān)系：（五）特異性癥狀詢問（根據(jù)主要接觸的職業(yè)病危害因素類別選擇增列）*若接觸粉塵：*是否經(jīng)?？人?、咳痰，尤其晨起時明顯？□否□是*是否活動后感到氣短？□否□是(如：上樓梯、快走時)*若接觸化學毒物（如：鉛、汞、苯、甲醛等）：*（針對不同毒物設(shè)計特異性問題，如鉛可問“有無牙齦黑線、腹絞痛”；苯可問“有無皮膚黏膜出血傾向、頭暈乏力加重”等）*若接觸物理因素（如：噪聲、高溫、振動等）：*接觸噪聲：是否有耳鳴、聽力下降？□否□是(是否影響日常交流？)*接觸高溫：是否經(jīng)常出現(xiàn)中暑癥狀（如：大汗、口渴、頭暈、心慌）？□否□是*接觸振動：是否有手指麻木、疼痛、發(fā)白（雷諾氏征）？□否□是*若接觸生物因素（如：炭疽桿菌、森林腦炎病毒等）：*（根據(jù)具體生物因素設(shè)計相關(guān)流行病學史及癥狀問題）（六）職業(yè)健康監(jiān)護與建議1.個人防護用品使用情況：*單位是否為您提供個人防護用品？□否□是*您是否按規(guī)定佩戴和使用？□從不□偶爾□經(jīng)常□總是*您認為防護用品效果如何？□很好□較好□一般□較差□很差*您對個人防護有何建議？2.職業(yè)健康培訓與告知：*您是否參加過職業(yè)健康培訓？□否□是(最近一次時間：)*您是否了解所接觸的職業(yè)病危害因素及其防護知識？□不了解□不太了解□基本了解□了解□非常了解*單位是否告知您職業(yè)健康檢查結(jié)果？□否□是(最近一次結(jié)果：)3.本次調(diào)查初步印象與處理建議：（由調(diào)查醫(yī)師填寫）*□未見明顯異常*□建議進一步檢查（項目：）*□建議脫離/暫時脫離原工作崗位*□建議進行職業(yè)病診斷*□其他處理意見：（七）調(diào)查者與受檢者確認*調(diào)查者聲明：本人已詳細詢問受檢者相關(guān)情況，并如實記錄。調(diào)查者簽名：職稱/資質(zhì)：日期：*受檢者確認：以上所提供信息均為本人真實情況，如有不實，本人愿意承擔相應(yīng)責任。受檢者簽名：日期：備注欄：(用于記錄其他需要說明的特殊情況)三、填寫說明與注意事項1.基本信息部分：應(yīng)力求準確無誤，特別是姓名、身份證號、工種、工齡等關(guān)鍵信息。2.職業(yè)史與暴露史部分：應(yīng)詳細、完整地記錄，避免遺漏重要的工作經(jīng)歷和暴露情況。對于“接觸主要職業(yè)病危害因素”，應(yīng)填寫具體化學名稱或物理因素、生物因素類別。3.既往健康狀況部分：應(yīng)引導受檢者盡可能回憶并提供準確信息，特別是與目前所接觸職業(yè)病危害因素相關(guān)的基礎(chǔ)疾病。4.主訴癥狀部分：是發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要線索。調(diào)查者應(yīng)耐心詢問，逐項核對，鼓勵受檢者主動訴說。對于“與工作關(guān)系”的判斷，可通過詢問“癥狀在工作日和休息日有無差別”、“工作開始后多久出現(xiàn)”、“脫離工作環(huán)境后是否緩解”等方式輔助判斷。5.特異性癥狀詢問部分：調(diào)查人員應(yīng)根據(jù)受檢者實際接觸的職業(yè)病危害因素種類，選擇相應(yīng)的特異性癥狀進行重點詢問，確保調(diào)查的針對性。6.填寫要求：字跡清晰，不得隨意涂改。如確需修改，應(yīng)在修改處由調(diào)查者簽名并注明日期。所有項目均應(yīng)填寫完整，如無此項內(nèi)容，可填寫“無”或劃“/”。7.溝通技巧：調(diào)查者應(yīng)態(tài)度和藹，語言通俗易懂，建立良好的醫(yī)患溝通氛