中國殘疾人康復協(xié)會

《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范》團體標準編制說明

一、目的和意義

黨的十九大報告提出了“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方

位全周期健康服務”、“發(fā)展殘疾人事業(yè)，加強殘疾康復服務”等工作，

隨后的政府工作報告中又提出了“推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務”的

工作部署，為貫徹黨的十九大精神和政府工作報告，助推新時代殘疾人家

庭醫(yī)生簽約服務工作，優(yōu)化和完善家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容，讓廣大殘疾人

切實享受方便可及的家庭醫(yī)生簽約服務，中國殘疾人康復協(xié)會和中國醫(yī)師

協(xié)會全科醫(yī)師分會牽頭，組織編寫了《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范》團

體標準。

根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為26402萬

人，占18.70%（其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%）。我

國現(xiàn)有8500萬殘疾人，據(jù)統(tǒng)計，截至2019年，我國失能半失能老人超過

4000萬，到2030年預計達6000萬以上，到2050年達9000萬，而且我國

還是慢性病大國，人數(shù)超過2億，這些人群具有潛在公共醫(yī)療服務需求。

家庭醫(yī)生制度已在世界上50多個國家推行，是一種比較成熟的公共醫(yī)

療服務。中共十八屆三中全會就明確提出了：“完善合理分級診療模式，

建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關(guān)系”。我國從2010年開始推行家庭醫(yī)生簽

約服務，老年人、殘疾人是家庭醫(yī)生簽約服務的重點人群，家庭醫(yī)生已經(jīng)

逐步走入居民生活。但是，由于我國家庭醫(yī)生制服務起步時間較短，簽約

服務特別是針對殘疾人自身特點的個性化服務質(zhì)量不高，一些基層醫(yī)療衛(wèi)

生機構(gòu)向為其提供的簽約服務針對性不強，以殘疾人居民健康需求為導向

的個性化簽約服務不足，獲得感不強，簽約服務支持性政策還不到位，規(guī)

范化程度有待加強。為規(guī)范簽約家庭醫(yī)生服務工作，做實做細殘疾人家庭

醫(yī)生簽約服務，提高服務質(zhì)量，制定《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范》團

體標準很有必要和社會指導意義，以此促進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范

化發(fā)展，逐步提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務的感受度和滿意度。

二、任務來源

本標準由中國殘聯(lián)康復部提出，中國殘疾人康復協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會

全科醫(yī)師分會聯(lián)合申請立項，中國殘疾人康復協(xié)會印發(fā)了“關(guān)于下達2021

年團體標準制定計劃的通知”（殘康協(xié)發(fā)［2021］40號）］，立項計劃編

號為CARD202115計劃。

三、主要工作過程

本標準由中國殘疾人康復協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會牽頭組

織，商請北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西城區(qū)殘疾人聯(lián)合會和北京廣外社

區(qū)衛(wèi)生服務中心共同成立標準起草工作組，已開展的主要工作概述如下：

（一）借鑒相關(guān)資料

標準編寫主要以國家衛(wèi)生健康委基層司和中國殘聯(lián)康復部共同印發(fā)的

《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務指導手冊》（簡稱）的內(nèi)容為基礎，起草了《殘

疾人家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范》。該《手冊》受國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)

生司、中國殘疾人聯(lián)合會康復部共同委托，由中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會

組織相關(guān)社區(qū)一線醫(yī)務、康復和社區(qū)服務工作者編寫，編委會反復召開數(shù)

十次座談會、撰稿會和專家論證會，召集全國多地的殘疾人工作者、全科

專家、家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護士參加座談、論證，聽取意見和建議，

研討殘疾人家庭醫(yī)生服務團隊的工作職責、家庭醫(yī)生對殘疾人簽約服務內(nèi)

容的可行性、簽約服務流程、康復轉(zhuǎn)介路徑和方式等，并走訪了東、中、

西部地區(qū)開展此項工作的實地調(diào)研和論證。標準起草組學習參考了《手冊》

制定過程中掌握的這些資料，結(jié)合發(fā)布實施以來《手冊》實施的實際情況，

在進一步完善《手冊》內(nèi)容的基礎上，起草了《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務

規(guī)范》征求意見稿。

（二）起草階段

2021年5月，在標準申請立項提案階段，編寫工作組按收集的各類資料

及調(diào)研結(jié)果確定了標準的研制原則，討論了標準的初步框架、結(jié)構(gòu)。立項

通過后，組織相關(guān)人員對框架進行修改和完善，指定專人根據(jù)GB/T1.1－

2020《標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》所規(guī)定的標準編寫要求和格式起草

了工作組討論稿，幾次研討后形成了征求意見稿及編制說明。

四、主要條款、技術(shù)指標的說明

本標準的編制嚴格按照GB/T1.1－2009《標準化工作導則第1部分：

標準的結(jié)構(gòu)和編寫原則》的要求進行編寫。內(nèi)容緊緊圍繞家庭醫(yī)生簽約服

務團隊需要學習掌握的殘疾預防和康復基本知識，了解殘疾人康復服務的

主要技術(shù)與方法，掌握可銜接的康復資源，關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學和科技進步能夠

為各類殘疾人所提供的支持等內(nèi)容。家庭醫(yī)生為殘疾人服務時，可以提供

精準、及時和有效的指導。

本標準中的主要內(nèi)容制定依據(jù)主要包括：

1、范圍

本標準規(guī)定了殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務開展的總體要求、服務流程、

服務內(nèi)容、質(zhì)量控制等。本標準適用于開展殘疾人家庭醫(yī)生服務的相關(guān)機

構(gòu)和服務人員。

2、規(guī)范性引用文件

本規(guī)范所引用的國家有關(guān)規(guī)范、規(guī)程、標準均為現(xiàn)行且有效的，條文

中給出編號，以便于使用時查找。規(guī)范性引用文件包括：

GB/T16432康復輔助器具分類和術(shù)語

國家衛(wèi)計委《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）

3、術(shù)語和定義

本規(guī)范主要是界定了殘疾人、家庭醫(yī)生、轉(zhuǎn)介服務、康復機構(gòu)和輔助

器具等的術(shù)語和定義。

4、總體要求

本部分主要對簽約服務原則、服務團隊的領(lǐng)導核心及團隊的工作提出

要求。明確簽約服務本著自愿、互信的原則，和有意愿和服務需求的服務

對像簽約開展服務。并提出家庭醫(yī)生簽約要以團隊開展服務。

5、服務流程和服務內(nèi)容

本部分為第5章和第6章，主要按照殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務的實際

運行模式提出服務的工作流程與各階段服務內(nèi)容。內(nèi)容是服務流程中每個

環(huán)節(jié)的進一步細化和說明，以有效指導機構(gòu)和服務團隊以及人員如何開展

規(guī)范化服務。同時，以參考附錄的形式給出了操作過程中的記錄表格。

6、檔案管理

本部分為第7章，主要對客觀、真實、準確、及時、完整編寫醫(yī)療文

書和歸檔提出要求。

7、服務評價與投訴處理

本部分為第8章，主要對服務機構(gòu)應建立服務質(zhì)量考核評價制度，對

服務質(zhì)量、進度和相關(guān)人員的服務能力與水平等進行定期自我評價提出要

求。同時，要求服務機構(gòu)應建立服務質(zhì)量投訴處理制度，明確處理投訴人

員、處理方式和反饋期限等。

五、與現(xiàn)行有關(guān)法律、法規(guī)和強制性標準的關(guān)系

本標準所涉及的相關(guān)標準是現(xiàn)行有效版本，引用的文件都能查閱，所

以與現(xiàn)行的法律、法規(guī)、標準是協(xié)調(diào)的。

六、重大分歧意見的處理經(jīng)過和依據(jù)