Xxx醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、管理體系

(一)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療

質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、

護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師

一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及

發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織

實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2、對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)

責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、

死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。

4、定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書

寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行

自查整改，并詳細(xì)記錄。

5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)

章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時(shí)上報(bào)。

6、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(二)醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，

其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的

主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下:

1.門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；c.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完

成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。

(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)

院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代

注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作

進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病

史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必

要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)

醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量

關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科

內(nèi)或科間會(huì)診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討

論或院內(nèi)會(huì)診。

(7)按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。

(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理

標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄,

24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評(píng)估工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療

和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)

制度和診療常規(guī)。

(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重

病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科

查房2次。

(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①

診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關(guān)方面的

進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；

③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解

決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)

診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好犬中、

術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

或其委托人簽署手術(shù)同意書。

②嚴(yán)格按照手術(shù)等級(jí)書寫術(shù)前討論記錄。

(5)手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范。

(6)術(shù)后處理和治療合理、及時(shí)。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制

度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。

6、患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。

與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、

規(guī)范、及時(shí)。

7、三基三嚴(yán)

三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)

密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格

式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

(二)病歷質(zhì)量管理辦法

建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，

形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。

1、個(gè)人質(zhì)控：這是質(zhì)量控制的主體。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)

和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷“上級(jí)醫(yī)師

應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷完好

率100%。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及

時(shí)進(jìn)行病歷書寫完善工作。

2、科室質(zhì)控：各科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的日常

檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

3、院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種

形式對(duì)運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)

量考核內(nèi)容之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。

三、科室病歷質(zhì)量考核

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病

歷不出科。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，

對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)

量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦。

四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度

（一）醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法

1、病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。

2、對(duì)存在病歷