前言重癥肌無力（MyastheniaGravis,MG）是一種由自身抗體介導(dǎo)、累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）或其他相關(guān)蛋白，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。盡管MG的診療已取得顯著進展，但在臨床實踐中，關(guān)于治療策略的選擇、藥物劑量的調(diào)整、長期管理以及特殊人群處理等方面仍存在諸多挑戰(zhàn)和爭議。為進一步規(guī)范MG的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后，由國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成共識編寫組，在系統(tǒng)復(fù)習(xí)國內(nèi)外最新研究證據(jù)、結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論和修訂，形成本專家共識，旨在為我國MG的規(guī)范化治療提供指導(dǎo)性意見。本共識適用于從事MG診療工作的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、眼科、兒科等相關(guān)學(xué)科醫(yī)師。一、概述與診斷（一）定義與流行病學(xué)MG是一種罕見病，不同地區(qū)和人群的發(fā)病率及患病率存在差異。其發(fā)病機制主要與機體免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生針對神經(jīng)肌肉接頭處關(guān)鍵蛋白（如AChR、肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（LRP4）等）的自身抗體有關(guān)，導(dǎo)致突觸傳遞功能受損。（二）臨床分型目前國際上常用的MG分型包括Osserman分型和美國重癥肌無力基金會（MGFA）臨床分型。MGFA分型因其對治療選擇和預(yù)后判斷的指導(dǎo)價值而被廣泛采用，主要根據(jù)受累肌群和嚴重程度進行劃分，包括眼肌型（I型）、輕度全身型（IIA型）、中度全身型（IIB型）、重度激進型（III型）和遲發(fā)重度型（IV型），以及伴肌肉萎縮的V型。（三）診斷要點1.臨床表現(xiàn)：波動性肌無力，活動后加重、休息后減輕，具有晨輕暮重特點?？衫奂把弁饧。ㄑ鄄€下垂、復(fù)視）、球部肌肉（吞咽困難、構(gòu)音障礙）、四肢肌及呼吸肌。2.輔助檢查：*新斯的明試驗：陽性有助于診斷。*重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）：低頻刺激（2-3Hz）出現(xiàn)動作電位波幅遞減10%以上為陽性。*單纖維肌電圖（SFEMG）：顫抖增寬或阻滯，敏感性高。*血清自身抗體檢測：AChR抗體陽性是診斷MG的重要依據(jù)，MuSK抗體、LRP4抗體等檢測有助于血清陰性MG的診斷。*胸腺影像學(xué)檢查：胸部CT或MRI可發(fā)現(xiàn)胸腺增生或胸腺瘤。3.鑒別診斷：需與Lambert-Eaton肌無力綜合征、進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、代謝性肌病、眼咽型肌營養(yǎng)不良、腦干病變、內(nèi)分泌疾病（如甲狀腺功能亢進）等相鑒別。二、治療MG的治療目標是通過藥物或非藥物手段，改善患者癥狀，維持正常的肌力和生活質(zhì)量，預(yù)防危象發(fā)生，盡可能達到長期緩解。治療方案應(yīng)個體化，并根據(jù)患者的病情嚴重程度、分型、年齡、伴隨疾病、藥物耐受性及患者意愿等綜合考慮。（一）治療原則1.早期診斷、早期治療：避免病情進展和并發(fā)癥的發(fā)生。2.個體化治療：根據(jù)患者具體情況制定和調(diào)整治療方案。3.長期管理：MG為慢性疾病，需長期隨訪和藥物調(diào)整。4.多學(xué)科協(xié)作：涉及神經(jīng)科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、眼科、康復(fù)科等多學(xué)科合作。（二）膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑是MG對癥治療的一線藥物，通過抑制乙酰膽堿酯酶的活性，減少乙酰膽堿的水解，從而改善神經(jīng)肌肉傳遞。1.常用藥物：溴吡斯的明是目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物。2.用法與劑量：一般從小劑量開始，逐漸增加至有效劑量。常用起始劑量為每次口服一定量，每日3-4次。劑量調(diào)整應(yīng)個體化，以達到最佳癥狀控制而不良反應(yīng)最小為目標。3.不良反應(yīng)：主要為膽堿能副作用，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、流涎、出汗、瞳孔縮小、尿頻等。嚴重不良反應(yīng)（如膽堿能危象）少見，多因藥物過量所致。4.注意事項：單獨應(yīng)用通常僅能緩解部分癥狀，對中重度MG患者，需聯(lián)合免疫抑制治療。（三）免疫抑制治療免疫抑制治療是MG的根本治療，旨在抑制異常的免疫反應(yīng)，減少自身抗體的產(chǎn)生。1.糖皮質(zhì)激素：*作用機制：強大的抗炎和免疫抑制作用。*適應(yīng)癥：各型MG，尤其是中重度全身型MG、對膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)不佳或不能耐受的眼肌型MG患者，以及MG危象的治療。*用法與劑量：*起始治療：可采用小劑量遞增法或大劑量沖擊療法。小劑量遞增法（如潑尼松）適用于門診患者或病情相對較輕者，可減少初期加重風(fēng)險；大劑量沖擊療法（如甲潑尼龍）適用于病情較重、住院患者或MG危象，起效更快。*維持治療：待病情穩(wěn)定、癥狀明顯改善后，逐漸緩慢減量至最小有效維持劑量，長期維持。*不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可引起庫欣綜合征、感染風(fēng)險增加、骨質(zhì)疏松、血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、電解質(zhì)紊亂等。應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，如補充鈣劑和維生素D、監(jiān)測血糖血壓、使用胃黏膜保護劑等。*注意事項：部分患者在激素治療初期可能出現(xiàn)短暫的癥狀加重，甚至誘發(fā)危象，需密切觀察，尤其在大劑量沖擊時，應(yīng)在有條件的醫(yī)院進行。2.硫唑嘌呤：*作用機制：嘌呤拮抗劑，抑制淋巴細胞增殖。*適應(yīng)癥：作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，用于減少激素用量和副作用，或?qū)に胤磻?yīng)不佳、依賴或禁忌的患者。*用法與劑量：一般從小劑量開始，逐漸增加至目標劑量，分2次口服。起效較慢，通常在用藥后2-3個月開始顯現(xiàn)療效。*不良反應(yīng)：骨髓抑制（白細胞、血小板減少）、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等。用藥期間需定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。*注意事項：對硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性缺乏或降低的患者，骨髓抑制風(fēng)險增高，用藥前可考慮檢測TPMT活性或基因多態(tài)性。3.嗎替麥考酚酯：*作用機制：抑制嘌呤合成，選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖。*適應(yīng)癥：作為二線免疫抑制劑，用于對硫唑嘌呤不耐受或療效不佳的MG患者，也可與激素聯(lián)合使用。*用法與劑量：常用劑量分2次口服。*不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心）、骨髓抑制（白細胞減少）、感染風(fēng)險增加等。相對硫唑嘌呤，肝功能損害較少見。*注意事項：有致畸性，孕婦禁用，用藥期間及停藥后一段時間內(nèi)需避孕。4.環(huán)孢素A：*作用機制：抑制鈣調(diào)磷酸酶，阻斷T細胞活化信號。*適應(yīng)癥：對其他免疫抑制劑反應(yīng)不佳或不耐受的難治性MG患者。*用法與劑量：口服，需監(jiān)測血藥濃度以調(diào)整劑量。*不良反應(yīng)：腎毒性、高血壓、肝損害、牙齦增生、多毛癥、感染等。需定期監(jiān)測腎功能、血壓及血藥濃度。5.他克莫司：*作用機制：與環(huán)孢素類似，但免疫抑制作用更強，腎毒性相對較低。*適應(yīng)癥：難治性MG患者。*用法與劑量：口服，從小劑量開始，根據(jù)血藥濃度和療效調(diào)整。*不良反應(yīng)：神經(jīng)毒性（震顫、頭痛、失眠）、胃腸道反應(yīng)、高血糖、腎損害等。需監(jiān)測血藥濃度、血糖和腎功能。6.其他免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，由于副作用較大，僅在其他藥物無效或嚴重難治性MG患者中謹慎使用。（四）靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）與血漿置換1.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：*作用機制：中和自身抗體、調(diào)節(jié)免疫細胞功能、抑制炎癥反應(yīng)等。*適應(yīng)癥：MG危象、難治性MG急性加重期、胸腺切除術(shù)前準備、妊娠或分娩期MG加重等情況。*用法與劑量：常規(guī)劑量為連續(xù)靜脈滴注3-5天為一療程。*不良反應(yīng)：相對安全，常見不良反應(yīng)包括頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等，多為輕至中度，減慢滴速或?qū)ΠY處理后可緩解。罕見嚴重不良反應(yīng)如過敏性休克、腎功能損害、血栓事件等。*注意事項：對免疫球蛋白過敏或有嚴重過敏史者禁用。2.血漿置換（Plasmapheresis,PLEX）/血漿交換：*作用機制：直接清除血漿中的致病性自身抗體及免疫復(fù)合物。*適應(yīng)癥：同IVIG，尤其適用于MG危象、高抗體滴度患者。*用法與劑量：一般每次置換患者血漿容量的50%左右，每周2-3次，3-5次為一療程。*不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)低血壓、電解質(zhì)紊亂、感染、出血傾向、過敏反應(yīng)、枸櫞酸鹽中毒等。*注意事項：需在有經(jīng)驗的中心進行，對嚴重感染、凝血功能障礙、嚴重心功能不全等患者慎用。IVIG和PLEX療效相當，可根據(jù)患者具體情況、藥物可及性及經(jīng)濟條件選擇。（五）胸腺切除胸腺切除是MG重要的治療手段之一，尤其適用于合并胸腺異常的患者。1.適應(yīng)癥：*伴胸腺瘤的MG患者：無論MG病情輕重，均建議盡早手術(shù)切除胸腺瘤。*不伴胸腺瘤的全身型MG患者：對于藥物治療效果不佳、依賴免疫抑制劑或有激素禁忌癥的年輕患者（尤其是發(fā)病年齡較輕者），可考慮胸腺切除。*眼肌型MG患者：目前對于胸腺切除在眼肌型MG中的獲益尚存爭議，一般不推薦作為常規(guī)治療，但對于合并胸腺明顯增生、藥物治療效果不佳且嚴重影響生活質(zhì)量的眼肌型MG患者，可謹慎評估手術(shù)風(fēng)險與獲益后決定。2.手術(shù)時機：一般建議在MG病情相對穩(wěn)定、癥狀控制良好時進行。對于MG危象患者，應(yīng)先藥物治療控制病情后再手術(shù)。3.手術(shù)方式：目前多采用胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。手術(shù)范圍應(yīng)包括胸腺組織及前縱隔脂肪組織的徹底清掃。4.術(shù)后管理：術(shù)后仍需繼續(xù)免疫抑制治療，并根據(jù)病情逐漸調(diào)整藥物劑量。部分患者術(shù)后癥狀改善可能延遲數(shù)月甚至數(shù)年。三、特殊情況處理（一）MG危象的處理MG危象是指MG患者因呼吸肌無力導(dǎo)致嚴重呼吸困難，不能維持正常通氣功能，是MG的急癥，病死率較高。1.識別與評估：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、幅度、血氧飽和度、血氣分析，及時識別呼吸衰竭征象。2.保持呼吸道通暢：鼓勵患者咳嗽排痰，必要時吸痰。對于出現(xiàn)明顯呼吸肌麻痹、呼吸困難、血氧飽和度下降或二氧化碳潴留的患者，應(yīng)盡早行氣管插管和機械通氣支持。3.病因治療：積極尋找和去除誘發(fā)危象的原因，如感染、藥物（如氨基糖苷類抗生素、β受體阻滯劑等）、手術(shù)、應(yīng)激、藥物劑量不足或過量等。4.免疫治療：立即給予PLEX或IVIG治療，以快速清除自身抗體，改善神經(jīng)肌肉傳遞。同時，可給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療（如甲潑尼龍）。5.對癥支持治療：停用膽堿酯酶抑制劑（或僅給予最小維持劑量，避免過多分泌物），加強營養(yǎng)支持，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（二）難治性MG難治性MG指經(jīng)過規(guī)范的一線免疫抑制治療（如糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯）足夠療程和劑量后，病情仍無明顯改善，或需要大劑量免疫抑制劑維持而副作用明顯，嚴重影響生活質(zhì)量，或反復(fù)出現(xiàn)肌無力危象的患者。1.重新評估診斷：排除其他疾病，確認MG診斷無誤，并明確是否為特定亞型（如MuSK抗體陽性MG）。2.優(yōu)化現(xiàn)有治療方案：檢查患者用藥依從性，調(diào)整藥物劑量和用法。3.換用或聯(lián)合其他免疫抑制劑：如他克莫司、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。4.生物制劑：近年來，利妥昔單抗等生物制劑在難治性MG（尤其是MuSK抗體陽性MG）中顯示出一定療效，可在有經(jīng)驗的中心謹慎使用。5.再次評估胸腺切除的可能性：對于前期未行胸腺切除或切除不徹底的患者，可重新評估手術(shù)指征。6.長期IVIG或PLEX維持治療：對于上述治療均無效的患者，可考慮定期IVIG或PLEX維持治療。（三）妊娠與MG妊娠可對MG病情產(chǎn)生復(fù)雜影響，MG也可能對妊娠和胎兒產(chǎn)生不良影響。1.孕前咨詢與評估：MG患者計劃妊娠前，應(yīng)進行全面評估，盡量將病情控制穩(wěn)定，并調(diào)整免疫抑制劑至對胎兒影響較小的藥物（如硫唑嘌呤在病情穩(wěn)定時可謹慎使用，嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等致畸風(fēng)險較高藥物需停藥足夠時間）。2.孕期管理：*病情監(jiān)測：密切監(jiān)測MG癥狀變化，定期復(fù)查相關(guān)指標。*藥物治療：溴吡斯的明和潑尼松在孕期相對安全，可繼續(xù)使用。免疫抑制劑的選擇需權(quán)衡利弊，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。*產(chǎn)科管理：與產(chǎn)科醫(yī)生密切協(xié)作，選擇合適的分娩時機和方式。3.分娩與產(chǎn)后：分娩過程中及產(chǎn)后是MG病情加重的高危時期，需加強監(jiān)護。新生兒需警惕暫時性新生兒MG的發(fā)生（因母體抗體通過胎盤進入胎兒），表現(xiàn)為吸吮無力、哭聲低弱、呼吸困難等，需及時診治。（四）藥物相互作用與禁忌MG患者應(yīng)避免使用可能加重肌無力癥狀或影響免疫功能的藥物，如：*氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等某些抗生素；*β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑等心血管藥物；*抗精神病藥物、部分抗癲癇藥物；*肌肉松弛劑；*某些抗風(fēng)濕藥物等。在使用任何新藥前，患者應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，明確告知自己的MG病史。四、長期隨訪與管理MG是一種需要長期管理的慢性疾病，規(guī)律隨訪至關(guān)重要。1.隨訪頻率：病情穩(wěn)定期可每3-6個月隨訪一次，調(diào)整藥物期間或病情變化時應(yīng)增加隨訪頻率。2.隨訪內(nèi)容：*癥狀評估：肌力狀況、生活質(zhì)量評分等。*藥物療效與不良反應(yīng)監(jiān)測：根據(jù)需要監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓、電解質(zhì)、骨密度等。*免疫功能評估：必要時復(fù)查相關(guān)抗體滴度。*治療方案調(diào)整：根據(jù)病情變化和藥物耐受性，及時調(diào)整治療方案。3.患者教育：向患者及家屬普及MG相關(guān)知識，使其了解疾病特點、治療藥物的作用與副作用、危象的識別與應(yīng)急處理、避免誘發(fā)因素等，提高患者依從性和自我管理能力。4.康復(fù)治療與心理支持：鼓勵患者在病情穩(wěn)定后進行適當?shù)目祻?fù)鍛煉，改善肌力和生活質(zhì)量。同時，關(guān)注患者心理狀態(tài)，必要時給予心理疏導(dǎo)和支持。五、結(jié)語MG的治療是一個長期而復(fù)雜的過程，需要醫(yī)患雙方共同努力。本共識基于當前最佳證據(jù)和專家經(jīng)驗，對MG的治療原則、方法及特殊情況處理進行了闡述，希望能為臨床醫(yī)師提供實踐指導(dǎo)。然而，醫(yī)學(xué)知識不斷更新，個體差異普遍存在，臨床醫(yī)師在應(yīng)用本共識時，仍需結(jié)合患者具體情況，進行個體化決策。未來，隨著對MG發(fā)病機制的深入研究和新型