2025年醫(yī)院感染及傳染病管理制度為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染及傳染病的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他人員的健康，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本管理制度。醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、臨床、檢驗(yàn)、藥劑等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。委員會負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，審議醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作計(jì)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等；定期召開會議，分析、研究和解決醫(yī)院感染管理中的重大問題；對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評價(jià)。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理的職能部門，在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。具體負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)和監(jiān)督；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施并組織實(shí)施等。臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師、護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施；對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施控制醫(yī)院感染的發(fā)生；監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度的執(zhí)行情況；組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)；負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、交接等管理工作；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極配合調(diào)查和處理。醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測分為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。全院綜合性監(jiān)測是指連續(xù)不斷地對所有臨床科室的醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會和全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測結(jié)果。目標(biāo)性監(jiān)測是指針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測等。醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和存在的問題，確定目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目，制定監(jiān)測方案并組織實(shí)施。監(jiān)測過程中，及時(shí)收集、分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，采取針對性的干預(yù)措施，并對干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)。醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療活動中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定的時(shí)限和程序報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期到臨床科室進(jìn)行病例監(jiān)測，查閱病歷、詢問患者等，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。對醫(yī)院感染病例應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的登記，內(nèi)容包括患者基本信息、感染部位、感染診斷、感染日期、病原菌等，以便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和追蹤調(diào)查。消毒與滅菌管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定消毒與滅菌管理制度和操作規(guī)程。消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院消毒與滅菌工作的核心部門，負(fù)責(zé)全院可重復(fù)使用診療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、滅菌及無菌物品的供應(yīng)。應(yīng)配備必要的清洗、消毒、滅菌設(shè)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保消毒滅菌質(zhì)量。臨床科室應(yīng)根據(jù)診療需要，配備合適的消毒設(shè)備和消毒劑。對診療環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等進(jìn)行定期消毒。如治療室、換藥室等每天進(jìn)行空氣消毒和物體表面擦拭消毒；聽診器、血壓計(jì)袖帶等每次使用后用消毒劑擦拭消毒。對使用中的消毒劑應(yīng)定期進(jìn)行濃度監(jiān)測，確保消毒效果。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。如在進(jìn)行注射、穿刺、手術(shù)等操作前，應(yīng)嚴(yán)格洗手、戴口罩、帽子，鋪無菌巾，使用無菌器械和物品等。對一次性使用的醫(yī)療器械、器具，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、驗(yàn)收、儲存和使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。隔離技術(shù)管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。在病房設(shè)置隔離區(qū)域，明確標(biāo)識，將感染患者與非感染患者分開安置。對確診或疑似傳染病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至感染性疾病科或傳染病專科醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)務(wù)人員在接觸感染患者或可能被污染的物品時(shí)，應(yīng)正確使用個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。嚴(yán)格按照隔離技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，防止交叉感染。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)遵循先非感染患者后感染患者的原則。對患者的分泌物、排泄物、血液等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。如使用含氯消毒劑進(jìn)行浸泡、擦拭等消毒。對患者使用過的物品，如床單、被罩、衣物等，應(yīng)按照感染性織物的處理要求進(jìn)行清洗、消毒。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感等部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和抗菌藥物分級管理制度，對抗菌藥物的采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程管理。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物的特點(diǎn)，合理選用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，避免無指征用藥和濫用抗菌藥物。在使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，對抗菌藥物使用量排名前幾位的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話、警告、限制處方權(quán)等處理。同時(shí)，加強(qiáng)對抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理抗菌藥物不良反應(yīng)事件。傳染病管理傳染病疫情報(bào)告醫(yī)院應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，建立傳染病疫情報(bào)告制度。設(shè)立疫情報(bào)告管理部門，指定專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作。臨床醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者、疑似患者或病原攜帶者時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限和程序進(jìn)行報(bào)告。對甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、新型冠狀病毒感染的肺炎等采取甲類傳染病管理的患者或疑似患者，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告；對其他乙類傳染病和丙類傳染病患者、疑似患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告。醫(yī)院應(yīng)建立傳染病疫情報(bào)告登記本，對報(bào)告的傳染病患者信息進(jìn)行詳細(xì)登記，包括患者姓名、性別、年齡、住址、診斷、報(bào)告日期等。定期對傳染病疫情報(bào)告情況進(jìn)行自查和總結(jié)，確保報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。傳染病預(yù)檢分診管理醫(yī)院應(yīng)在門診大廳等顯著位置設(shè)立傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)，配備專業(yè)人員，對來院就診的患者進(jìn)行體溫檢測、詢問流行病學(xué)史等預(yù)檢分診工作。對發(fā)熱患者、有呼吸道癥狀患者、腹瀉患者等進(jìn)行重點(diǎn)篩查，初步判斷是否為傳染病患者或疑似患者。對疑似傳染病患者，應(yīng)引導(dǎo)至專門的診室進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷，并做好登記和報(bào)告工作。對確診的傳染病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至感染性疾病科或傳染病?？漆t(yī)院進(jìn)行隔離治療。在預(yù)檢分診過程中，工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)要求，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。傳染病患者的隔離與治療醫(yī)院感染性疾病科是收治傳染病患者的專業(yè)科室，應(yīng)按照傳染病的傳播途徑，設(shè)置不同的隔離病房，如呼吸道隔離病房、消化道隔離病房等。對確診或疑似傳染病患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離，嚴(yán)格限制探視人員。醫(yī)務(wù)人員在治療傳染病患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同傳染病的治療原則和規(guī)范，合理選用治療藥物和治療方法。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對患者的護(hù)理，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。對傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照特殊感染性廢物的處理要求進(jìn)行分類收集、包裝和運(yùn)輸，確保安全。傳染病防控知識培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防控知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病的診斷、治療、預(yù)防、隔離技術(shù)、個(gè)人防護(hù)等方面的知識。新入職的醫(yī)務(wù)人員必須接受傳染病防控知識的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對傳染病的認(rèn)識和防控能力，使醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理傳染病患者，有效防止傳染病在醫(yī)院內(nèi)的傳播和擴(kuò)散。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)通過宣傳欄、宣傳手冊等形式，向患者和家屬宣傳傳染病防控知識，提高公眾的自我防護(hù)意識。傳染病疫情應(yīng)急處置醫(yī)院應(yīng)制定傳染病疫情應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急救援隊(duì)伍。當(dāng)發(fā)生傳染病疫情暴發(fā)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，按照職責(zé)分工開展應(yīng)急處置工作。應(yīng)急處置工作包括對患者的隔離治療、疫情的調(diào)查與控制、密切接觸者的追蹤與管理、醫(yī)院內(nèi)的消毒與防護(hù)等。及時(shí)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情情況，配合相關(guān)部門進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和疫情處置。對在疫情防控工作中表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對失職、瀆職的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。人員培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染及傳染病管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染及傳染病的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、防控技術(shù)等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、遠(yuǎn)程教育、現(xiàn)場演示等多種形式。新入職的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)必須接受醫(yī)院感染及傳染病管理知識的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于規(guī)定學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。對在崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行定期的繼續(xù)教育，不斷更新知識，提高防控能力。醫(yī)院感染管理科和感染性疾病科應(yīng)定期組織?？浦R培訓(xùn)，對臨床科室的兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動，了解醫(yī)院感染及傳染病管理的最新進(jìn)展和動態(tài)。監(jiān)督與考核醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)定期對醫(yī)院感染及傳染病管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、消毒與滅菌質(zhì)量、隔離技術(shù)落實(shí)情況、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況、傳染病疫情報(bào)告情況等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，督促相關(guān)部門和科室進(jìn)行整改。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染及傳染病管理工作考核機(jī)制，將醫(yī)院感染及傳染病管理工作納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容。對在醫(yī)院感