病歷書寫基本規(guī)范測試題附答案一、單選題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時B.患者就診結(jié)束時C.就診結(jié)束后1小時內(nèi)D.就診結(jié)束后2小時內(nèi)答案：B解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診結(jié)束時完成，這樣能保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性，反映患者就診時的實(shí)際情況。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄要求在患者入院后24小時內(nèi)完成，以便全面、系統(tǒng)地記錄患者入院時的病情等相關(guān)信息，為后續(xù)診療提供依據(jù)。3.首次病程記錄的時間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄的時間精確到時、分，能準(zhǔn)確反映病情開始的時間點(diǎn)，對于判斷病情發(fā)展和診療措施的及時性有重要意義。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師通過查房對患者病情進(jìn)行進(jìn)一步評估和指導(dǎo)診療。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，及時記錄手術(shù)的詳細(xì)過程和情況，有助于了解手術(shù)效果和可能出現(xiàn)的問題。6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，全面記錄患者死亡相關(guān)情況，包括死亡時間、原因等。7.下列關(guān)于病歷書寫要求，錯誤的是（）。A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫D.病歷書寫一律使用中文答案：D解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不是一律使用中文，所以D選項錯誤。8.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可答案：D解析：日常病程記錄經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下也可以書寫。9.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以保證搶救過程記錄的完整性。10.下列不屬于病歷中主觀資料的是（）。A.患者的主訴B.患者的現(xiàn)病史C.患者的既往史D.患者的生命體征答案：D解析：患者的生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓等是客觀檢查得到的數(shù)據(jù)，屬于客觀資料，而主訴、現(xiàn)病史、既往史是患者主觀描述的內(nèi)容。11.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，記錄患者住院期間的診療經(jīng)過、出院時情況等。12.下列關(guān)于會診記錄描述錯誤的是（）。A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況C.會診意見應(yīng)明確、具體D.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后12小時內(nèi)到場答案：D解析：急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，而不是12小時內(nèi)，所以D選項錯誤。13.下列哪種情況不需要書寫術(shù)前小結(jié)（）。A.門診小手術(shù)B.住院擇期手術(shù)C.住院急診手術(shù)D.重大手術(shù)答案：A解析：門診小手術(shù)一般不需要書寫術(shù)前小結(jié)，住院擇期手術(shù)、急診手術(shù)、重大手術(shù)等通常需要書寫術(shù)前小結(jié)，對手術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行評估和總結(jié)。14.病歷書寫中，藥物名稱、劑量、用法、時間等應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范，不得使用（）。A.中文B.英文C.拉丁文縮寫D.自創(chuàng)的符號答案：D解析：病歷書寫中藥物名稱、劑量、用法、時間等應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范，不得使用自創(chuàng)的符號，以免造成誤解。15.下列關(guān)于死亡病例討論記錄描述錯誤的是（）。A.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等D.討論記錄不需要記錄主持人總結(jié)意見答案：D解析：死亡病例討論記錄需要記錄主持人總結(jié)意見，總結(jié)討論結(jié)果，分析經(jīng)驗教訓(xùn)等。16.下列屬于病歷中客觀資料的是（）。A.患者的感受B.患者的睡眠情況C.患者的家族史D.實(shí)驗室檢查結(jié)果答案：D解析：實(shí)驗室檢查結(jié)果是通過客觀檢查手段得到的數(shù)據(jù)，屬于客觀資料，而患者的感受、睡眠情況、家族史多是患者主觀描述的內(nèi)容。17.下列關(guān)于病程記錄描述錯誤的是（）。A.病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄B.病重患者，至少每天記錄一次病程記錄C.病情危重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次D.新入院患者，前3天可以不記錄病程記錄答案：D解析：新入院患者應(yīng)及時記錄病程記錄，詳細(xì)觀察病情變化，前3天必須記錄，所以D選項錯誤。18.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)由（）簽署。A.患者本人B.患者近親屬C.患者授權(quán)的人D.以上均可答案：D解析：手術(shù)同意書可以由患者本人簽署，若患者無法簽署，可由其近親屬或患者授權(quán)的人簽署。19.下列關(guān)于病歷保管描述錯誤的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以外借答案：D解析：病歷一般不可以外借，以保證病歷的安全性和完整性，防止病歷信息泄露等問題。20.下列關(guān)于病歷修改描述錯誤的是（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷可以隨意修改答案：D解析：已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不可以隨意修改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，以保證病歷的嚴(yán)肅性和真實(shí)性。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）。A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.自創(chuàng)的符號答案：ABC解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不得使用自創(chuàng)的符號，所以ABC正確。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD解析：入院記錄內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史等，全面記錄患者入院時的基本信息和病情相關(guān)情況。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，上級醫(yī)師查房意見一般在后續(xù)查房記錄中體現(xiàn)。4.日常病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見等D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：日常病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、所采取的診療措施及效果等，全面反映患者住院期間的診療過程。5.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名等C.手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等D.術(shù)后注意事項答案：ABC解析：手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等，術(shù)后注意事項一般在術(shù)后醫(yī)囑等中體現(xiàn)。6.下列關(guān)于會診記錄描述正確的是（）。A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況C.會診意見應(yīng)明確、具體D.會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后及時到場答案：ABCD解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況，會診意見應(yīng)明確、具體，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后及時到場（急會診10分鐘內(nèi)，普通會診48小時內(nèi)）。7.下列關(guān)于死亡病例討論記錄描述正確的是（）。A.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等D.記錄討論意見及主持人總結(jié)意見答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等，記錄討論意見及主持人總結(jié)意見。8.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時答案：ABCD解析：病歷書寫的基本要求包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。9.下列屬于病歷中主觀資料的有（）。A.患者的主訴B.患者的現(xiàn)病史C.患者的家族史D.患者的心理狀態(tài)描述答案：ABCD解析：患者的主訴、現(xiàn)病史、家族史、心理狀態(tài)描述等多是患者主觀表達(dá)的內(nèi)容，屬于主觀資料。10.下列關(guān)于病歷保管描述正確的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度D.病歷保存期限有相關(guān)規(guī)定答案：ABCD解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，病歷保存期限有相關(guān)規(guī)定。11.下列關(guān)于病歷修改描述正確的是（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.修改病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行答案：ABCD解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。12.下列關(guān)于手術(shù)同意書描述正確的是（）。A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等C.患者或其近親屬、授權(quán)人簽字D.經(jīng)治醫(yī)師不需要簽字答案：ABC解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等，患者或其近親屬、授權(quán)人簽字，經(jīng)治醫(yī)師也需要簽字。13.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）。A.病情變化情況B.診療措施的調(diào)整及理由C.患者的飲食、睡眠情況D.家屬的意見和要求答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容包括病情變化情況、診療措施的調(diào)整及理由、患者的飲食、睡眠情況、家屬的意見和要求等。14.下列關(guān)于出院記錄描述正確的是（）。A.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)B.內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況等C.出院醫(yī)囑應(yīng)明確、具體D.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成答案：ABCD解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況等，出院醫(yī)囑應(yīng)明確、具體，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。15.下列關(guān)于病歷的意義描述正確的是（）。A.是醫(yī)療過程的全面記錄B.是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映C.是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)D.是醫(yī)學(xué)教育和科研的重要資料答案：ABCD解析：病歷是醫(yī)療過程的全面記錄，反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平，是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)教育和科研的重要資料。三、判斷題1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不能使用鉛筆。2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）答案：正確解析：入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但為保證質(zhì)量，必須有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。3.首次病程記錄可以在患者入院后24小時內(nèi)完成。（）答案：錯誤解析：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，以及時反映患者入院時病情分析和診療計劃。4.日常病程記錄只需記錄患者病情變化，不需要記錄診療措施。（）答案：錯誤解析：日常病程記錄需要記錄患者病情變化情況以及所采取的診療措施及效果等。5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者必須審閱簽名。（）答案：正確解析：手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者必須審閱簽名，以對手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。6.死亡記錄和死亡病例討論記錄可以合并書寫。（）答案：錯誤解析：死亡記錄和死亡病例討論記錄是不同的內(nèi)容，不能合并書寫。7.會診記錄可以不另頁書寫。（）答案：錯誤解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，以保證記錄的清晰和規(guī)范。8.病歷書寫中藥物名稱可以使用商品名。（）答案：錯誤解析：病歷書寫中藥物名稱應(yīng)使用通用名，盡量不使用商品名，以避免混淆。9.出院記錄可以在患者出院后48小時內(nèi)完成。（）答案：錯誤解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。10.病歷可以隨意復(fù)印給他人。（）答案：錯誤解析：病歷復(fù)印需要按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行，不能隨意復(fù)印給他人，以保護(hù)患者隱私。11.上級醫(yī)師查房記錄可以不記錄上級醫(yī)師姓名。（）答案：錯誤解析：上級醫(yī)師查房記錄需要記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等信息。12.術(shù)前小結(jié)可以不記錄手術(shù)指征。（）答案：錯誤解析：術(shù)前小結(jié)需要記錄手術(shù)指征等相關(guān)內(nèi)容，以評估手術(shù)的必要性。13.病程記錄中不需要記錄患者的心理狀態(tài)。（）答案：錯誤解析：病程記錄中可以記錄患者的心理狀態(tài)等情況，全面反映患者的整體狀況。14.手術(shù)同意書只需患者簽字，不需要經(jīng)治醫(yī)師簽字。（）答案：錯誤解析：手術(shù)同意書患者或其近親屬、授權(quán)人簽字，經(jīng)治醫(yī)師也需要簽字。15.死亡病例討論記錄不需要記錄參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）答案：錯誤解析：死亡病例討論記錄需要記錄參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。(2).應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(3).應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(5).書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6).上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2.簡述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。(2).主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。(3).現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況。(4).既往史：過去的健康和疾病情況。(5).個人史：社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。(6).婚育史、月經(jīng)史。(7).家族史：家族中有無類似疾病等情況。(8).體格檢查：生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部等全身檢查情況。(9).?？魄闆r：專科的特殊情況。(10).輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。(11).初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析作出的診斷。(12).書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。3.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：提煉患者病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面的特點(diǎn)。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述診斷的依據(jù)以及需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷。(3).診療計劃：提出初步的治療方案和進(jìn)一步的檢查計劃。4.簡述日常病程記錄的內(nèi)容。(1).患者的病情變化情況，如癥狀的改善或加重、新出現(xiàn)的癥狀等。(2).重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。(3).上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。(4).所采取的診療措施及效果。(5).患者的飲食、睡眠、心理狀態(tài)等一般情況。(6).家屬的意見和要求等。5.簡述手術(shù)記錄的內(nèi)容。(1).一般項目：患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號。(2).手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名。(3).麻醉方法、麻醉人員。(4).手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)切口、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況、處理措施等。(5).術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。(6).術(shù)后患者情況。(7).手術(shù)器械和敷料清點(diǎn)情況。(8).手術(shù)者簽名。6.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容。(1).討論