全瓷冠修復(fù)病歷書寫模板范文一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]主訴因[具體牙位]牙齒變色、缺損[具體時(shí)長]，要求修復(fù)。例如“因上頜右1牙齒變色、缺損2年，要求修復(fù)”?，F(xiàn)病史患者自述[具體牙位]牙齒于[具體時(shí)間]因[具體原因，如外傷、齲壞等]出現(xiàn)變色、缺損情況。初期癥狀較輕，未予以重視及治療。隨著時(shí)間推移，牙齒變色逐漸加重，缺損范圍也有所增大，影響美觀及咀嚼功能，遂來我院就診，要求進(jìn)行全瓷冠修復(fù)。期間牙齒無明顯自發(fā)痛、夜間痛等癥狀，曾有過[如有相關(guān)癥狀，如冷熱刺激痛等需詳細(xì)描述]，經(jīng)[如有自行處理情況需說明]處理后癥狀緩解。既往史1.全身健康狀況：患者自述既往身體健康，無重大系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。無傳染病史，如肝炎、結(jié)核等。2.過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。3.口腔治療史：患者曾于[具體時(shí)間]在[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)]進(jìn)行過[具體口腔治療，如補(bǔ)牙、洗牙等]，治療過程順利，無不良反應(yīng)?？谇粰z查1.口腔衛(wèi)生狀況：口腔衛(wèi)生一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，牙齦色澤正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，探診無出血，無明顯牙周袋形成。2.牙列情況：牙列整齊，無明顯擁擠、錯(cuò)位現(xiàn)象。上下頜牙齒咬合關(guān)系正常，正中咬合時(shí)，上下頜牙齒尖窩相對(duì)，覆合覆蓋正常。3.患牙情況：[具體牙位]牙齒變色明顯，呈[具體顏色，如灰黑色、黃褐色等]，牙體組織有不同程度的缺損。缺損部位位于[詳細(xì)描述缺損位置，如唇面、切角等]，缺損面積約為[描述大小，如牙冠的1/3等]。牙髓活力測(cè)試[具體結(jié)果，如正常、遲鈍等]，叩診（），松動(dòng)度（）。輔助檢查1.X線檢查：[具體牙位]牙齒根尖周未見明顯異常陰影，牙周膜間隙正常，牙槽骨高度正常。根管影像清晰，未見明顯根管內(nèi)病變。2.其他檢查：如有進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如取研究模型等，需詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。如研究模型顯示患牙的鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等情況。診斷[具體牙位]牙齒變色、缺損，建議全瓷冠修復(fù)。例如“上頜右1牙齒變色、缺損，建議全瓷冠修復(fù)”。治療計(jì)劃1.治療方案選擇：向患者詳細(xì)介紹了目前可選擇的修復(fù)方案，包括金屬烤瓷冠、全瓷冠等?？紤]到患者對(duì)美觀要求較高，且全瓷冠具有良好的生物相容性、美觀性及仿真效果，與患者充分溝通后，患者選擇全瓷冠修復(fù)。2.治療步驟牙髓治療（如有需要）：若患牙牙髓活力異?；蛴醒浪璨∽兛赡埽柘冗M(jìn)行根管治療。具體步驟為開髓引流，緩解疼痛；根管預(yù)備，清除根管內(nèi)感染物質(zhì)；根管消毒，防止感染復(fù)發(fā)；根管充填，嚴(yán)密封閉根管。根管治療完成后，觀察12周，無不適癥狀后再進(jìn)行全瓷冠修復(fù)。牙體預(yù)備：在局部麻醉下，對(duì)患牙進(jìn)行牙體預(yù)備。遵循全瓷冠牙體預(yù)備的原則，均勻磨除一定厚度的牙體組織，以保證全瓷冠有足夠的空間和強(qiáng)度。牙體預(yù)備的要求包括：切端磨除[具體厚度，如1.52.0mm等]，唇面磨除[具體厚度]，鄰面磨除[具體厚度]，舌面磨除[具體厚度]等。同時(shí)，要注意形成良好的肩臺(tái)，肩臺(tái)的寬度、形態(tài)等要符合全瓷冠修復(fù)的要求。肩臺(tái)形態(tài)一般為[具體形態(tài)，如直角肩臺(tái)、帶斜面肩臺(tái)等]，寬度約為[具體寬度，如0.81.0mm等]。取印模、灌制模型：采用合適的印模材料（如硅橡膠印模材料）為患牙及對(duì)頜牙取印模。取印模時(shí)要確保印模的準(zhǔn)確性和完整性，包括患牙的各個(gè)面、鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等。將印模及時(shí)灌制成石膏模型，模型要求表面光滑、無氣泡、無變形，能夠準(zhǔn)確反映口腔內(nèi)的實(shí)際情況。比色：在自然光下，使用比色板為患牙選擇合適的顏色。比色時(shí)要考慮患牙的鄰牙顏色、膚色等因素，盡量選擇與鄰牙顏色相近、協(xié)調(diào)的顏色。記錄所選顏色的編號(hào)及相關(guān)特征。制作臨時(shí)冠：在全瓷冠制作期間，為患牙制作臨時(shí)冠。臨時(shí)冠的材料可選用樹脂材料等，制作過程中要注意恢復(fù)患牙的外形、鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系，同時(shí)要保證臨時(shí)冠的邊緣密合，無懸突。臨時(shí)冠佩戴后，要檢查患者的舒適度及咬合情況，進(jìn)行必要的調(diào)磨。試戴及粘固全瓷冠：全瓷冠制作完成后，進(jìn)行試戴。檢查全瓷冠的顏色、外形、鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等是否符合要求。如顏色有偏差，可根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷幕蛑匦轮谱?；如鄰接關(guān)系過緊或過松，要進(jìn)行調(diào)整；如咬合有高點(diǎn)，要進(jìn)行調(diào)磨。試戴合適后，對(duì)全瓷冠進(jìn)行清潔、消毒處理，然后選擇合適的粘結(jié)劑（如樹脂粘結(jié)劑）進(jìn)行粘固。粘固過程中要注意排除氣泡，確保粘結(jié)效果。粘固完成后，再次檢查咬合情況，去除多余的粘結(jié)劑。治療過程記錄1.第一次就診治療內(nèi)容：向患者詳細(xì)解釋病情及治療方案，取得患者同意后，進(jìn)行局部麻醉。使用高速渦輪機(jī)對(duì)[具體牙位]患牙進(jìn)行牙體預(yù)備，嚴(yán)格按照全瓷冠牙體預(yù)備的要求進(jìn)行操作。預(yù)備過程中，注意保護(hù)牙髓組織，噴水冷卻，避免產(chǎn)熱過高對(duì)牙髓造成損傷。預(yù)備完成后，對(duì)牙體組織進(jìn)行修整，使邊緣光滑、連續(xù)?；颊叻磻?yīng)：患者在局部麻醉下無明顯疼痛感覺，治療過程中配合良好。下一步計(jì)劃：取印模、灌制模型，比色，制作臨時(shí)冠。2.第二次就診治療內(nèi)容：使用硅橡膠印模材料為患牙及對(duì)頜牙取印模，取模過程順利，印模清晰、準(zhǔn)確。將印模灌制成石膏模型，在自然光下使用比色板為患牙比色，選擇[具體顏色編號(hào)]顏色。隨后為患牙制作臨時(shí)冠，使用樹脂材料在模型上制作臨時(shí)冠雛形，然后在口內(nèi)試戴、調(diào)整，確保臨時(shí)冠的外形、鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系合適。最后使用臨時(shí)粘結(jié)劑將臨時(shí)冠粘固在患牙上?；颊叻磻?yīng)：患者對(duì)臨時(shí)冠的顏色、外形等表示滿意，佩戴臨時(shí)冠后無明顯不適。下一步計(jì)劃：等待全瓷冠制作完成。3.第三次就診治療內(nèi)容：全瓷冠制作完成后，進(jìn)行試戴。檢查全瓷冠的顏色與鄰牙協(xié)調(diào)一致，外形恢復(fù)良好，鄰接關(guān)系緊密但無壓迫感，咬合關(guān)系正常。對(duì)全瓷冠進(jìn)行清潔、消毒處理后，使用樹脂粘結(jié)劑進(jìn)行粘固。粘固過程中，嚴(yán)格按照粘結(jié)劑的使用說明進(jìn)行操作，確保粘結(jié)效果。粘固完成后，去除多余的粘結(jié)劑，再次檢查咬合情況，進(jìn)行必要的調(diào)磨?；颊叻磻?yīng)：患者對(duì)全瓷冠的修復(fù)效果非常滿意，無任何不適癥狀。下一步計(jì)劃：告知患者注意事項(xiàng)，定期復(fù)查。治療后醫(yī)囑1.飲食方面：全瓷冠粘固后的24小時(shí)內(nèi)，避免用患牙咀嚼過硬、過黏的食物，以免造成全瓷冠的松動(dòng)、脫落或損壞。待粘結(jié)劑完全固化后，可逐漸恢復(fù)正常飲食，但仍要注意避免過度咀嚼硬物。2.口腔衛(wèi)生維護(hù)：指導(dǎo)患者正確的刷牙方法，使用軟毛牙刷，每天早晚刷牙，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘。飯后使用清水或漱口水漱口，及時(shí)清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)?。使用牙線或牙間隙刷清潔牙齒鄰面，保持口腔清潔衛(wèi)生。3.注意事項(xiàng)：告知患者在佩戴全瓷冠后，如出現(xiàn)疼痛、松動(dòng)、崩瓷等異常情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。同時(shí)，要避免用患牙咬開瓶蓋、核桃等硬物，以免對(duì)全瓷冠造成損傷。4.定期復(fù)查：建議患者在全瓷冠修復(fù)后的1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。復(fù)查內(nèi)容包括檢查全瓷冠的情況、患牙的牙髓活力、牙周組織健康狀況等。治療效果評(píng)估1.近期效果：全瓷冠修復(fù)后，患牙的顏色、外形與鄰牙協(xié)調(diào)一致，美觀效果良好?；颊邔?duì)修復(fù)效果滿意，能夠正常行使咀嚼功能。咬合關(guān)系正常，無明顯咬合高點(diǎn)，患者佩戴舒適。2.遠(yuǎn)期效果：通過定期復(fù)查觀察，全瓷冠邊緣密合，無繼發(fā)齲發(fā)生，牙周組織健康，無牙齦紅腫、出血等癥狀?；佳姥浪杌盍φ?，無疼痛等不適癥狀。全瓷冠的使用壽命及穩(wěn)定性良好，達(dá)到了預(yù)期的治療效果?？偨Y(jié)本病例中，患者因[具體牙位]牙齒變色、缺損前來就診，