2025年病歷分析題庫(kù)及答案一、呼吸系統(tǒng)疾病病歷分析1.社區(qū)獲得性肺炎（青壯年男性）病歷摘要

患者，男，28歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰5天”。5天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱（最高39.5℃），伴右側(cè)胸痛（深呼吸時(shí)加重）、咳嗽，初為干咳，3天后咳鐵銹色痰，每日約30ml。無(wú)咯血、呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。既往體健，否認(rèn)吸煙史。

查體：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg；急性病容，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊；痰涂片革蘭染色見(jiàn)成對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？

（3）需完善哪些進(jìn)一步檢查？

（4）簡(jiǎn)述治療原則。答案

（1）初步診斷：右下肺社區(qū)獲得性肺炎（肺炎鏈球菌感染可能性大）。

（2）鑒別診斷：肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、急性肺梗死。

（3）進(jìn)一步檢查：痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部CT（必要時(shí)）。

（4）治療原則：經(jīng)驗(yàn)性抗感染（首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)）、退熱補(bǔ)液等對(duì)癥支持、密切監(jiān)測(cè)病情變化。解析

（1）診斷依據(jù)：青年男性，急性起病，受涼誘因；典型癥狀（高熱、鐵銹色痰、胸痛）；查體右下肺實(shí)變體征；血常規(guī)提示細(xì)菌感染；胸片示肺實(shí)變影；痰涂片見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌（符合肺炎鏈球菌特征）。

（2）鑒別要點(diǎn)：肺結(jié)核多有低熱盜汗，痰菌陽(yáng)性，胸片多位于上葉尖后段；肺癌多見(jiàn)于中老年，多為刺激性干咳，痰中帶血，影像學(xué)可見(jiàn)占位或空洞；肺膿腫咳大量膿臭痰，胸片見(jiàn)液平；肺梗死多有D-二聚體升高，CTPA可見(jiàn)充盈缺損。

（3）檢查目的：痰培養(yǎng)明確病原體，血培養(yǎng)判斷是否菌血癥，血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合，CT可更清晰顯示病變范圍。

（4）治療邏輯：社區(qū)獲得性肺炎初始治療需覆蓋常見(jiàn)病原體（如肺炎鏈球菌），β-內(nèi)酰胺類(lèi)為首選；對(duì)癥治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)病情防止并發(fā)癥（如膿胸、感染性休克）。二、心血管系統(tǒng)疾病病歷分析2.急性ST段抬高型心肌梗死（老年男性）病歷摘要

患者，男，68歲，主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨痛3小時(shí)”。3小時(shí)前情緒激動(dòng)后突發(fā)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物2次）、大汗，含服硝酸甘油2片無(wú)緩解。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。吸煙30年（20支/日），少量飲酒。

查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（約占肺野1/3）；心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置；肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；NT-proBNP1800pg/ml（正常＜300pg/ml）；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些疾病鑒別？

（3）簡(jiǎn)述危險(xiǎn)分層及緊急處理措施。

（4）列出后續(xù)關(guān)鍵治療方案。答案

（1）初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心功能KillipⅡ級(jí)；③高血壓病2級(jí)（很高危）；④2型糖尿病。

（2）鑒別診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎。

（3）危險(xiǎn)分層：高危（低血壓、心功能不全、糖尿病史）；緊急處理：絕對(duì)臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、嗎啡鎮(zhèn)痛、雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、緊急血運(yùn)重建（PCI優(yōu)先）。

（4）后續(xù)治療：強(qiáng)化抗栓（肝素/低分子肝素）、調(diào)脂（他汀類(lèi)）、控制血壓（ACEI/ARB）、控制血糖（胰島素）、心臟康復(fù)。解析

（1）診斷依據(jù)：老年男性，急性胸痛＞30分鐘，硝酸甘油無(wú)效；心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；cTnI及CK-MB顯著升高；合并高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素；查體肺底濕啰音（KillipⅡ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：濕啰音＜1/2肺野）。

（2）鑒別要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛胸痛時(shí)間＜30分鐘，心肌酶正常；主動(dòng)脈夾層為撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差異大，CTA可見(jiàn)內(nèi)膜片；肺栓塞多有D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ；心包炎胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高。

（3）危險(xiǎn)分層依據(jù)：存在低血壓（BP＜100mmHg）、心功能不全（KillipⅡ級(jí)）、糖尿?。又匦募p傷），屬于高危組，需緊急血運(yùn)重建；緊急處理核心是減少心肌耗氧、開(kāi)通罪犯血管。

（4）后續(xù)治療邏輯：抗栓防止血栓擴(kuò)展，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，ACEI改善心室重構(gòu)，胰島素嚴(yán)格控糖（高血糖加重缺血），康復(fù)治療促進(jìn)心功能恢復(fù)。三、消化系統(tǒng)疾病病歷分析3.十二指腸球部潰瘍并上消化道出血（中年男性）病歷摘要

患者，男，45歲，主訴“反復(fù)上腹痛3年，黑便2天，嘔血1次”。3年來(lái)常于空腹時(shí)上腹痛（夜間明顯），進(jìn)食后緩解，未規(guī)律診治。2天前無(wú)誘因排黑便3次（成形，總量約400g），1小時(shí)前嘔出咖啡樣液體約200ml，伴頭暈、乏力，無(wú)暈厥。既往體健，否認(rèn)肝病、腎病病史，長(zhǎng)期服用“去痛片”（2-3片/日，5年）。

查體：T36.5℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，皮膚黏膜蒼白；心肺未見(jiàn)異常；腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb78g/L，RBC2.8×1012/L，MCV85fl；糞隱血（+++）；胃鏡：十二指腸球部前壁見(jiàn)一2.0cm×1.5cm潰瘍，表面覆血痂，周?chē)つこ溲[，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些疾病鑒別？

（3）簡(jiǎn)述出血量評(píng)估及緊急處理措施。

（4）列出后續(xù)治療方案。答案

（1）初步診斷：①十二指腸球部潰瘍并上消化道出血（中度）；②失血性貧血（中度）；③非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍。

（2）鑒別診斷：胃潰瘍并出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛出血性胃炎、胃癌并出血。

（3）出血量評(píng)估：嘔血+黑便，Hb78g/L（中度出血：400-1000ml）；緊急處理：禁食、補(bǔ)液擴(kuò)容（平衡鹽+濃縮紅細(xì)胞）、抑酸（PPI靜脈注射）、胃鏡下止血（噴灑止血?jiǎng)┗蜮亰A）。

（4）后續(xù)治療：繼續(xù)PPI（4-6周）、根除幽門(mén)螺桿菌（若陽(yáng)性）、停用非甾體抗炎藥（換用COX-2抑制劑）、定期復(fù)查胃鏡。解析

（1）診斷依據(jù)：慢性周期性空腹痛（十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)）；長(zhǎng)期NSAIDs服用史（去痛片含非甾體成分）；嘔血+黑便，Hb降低；胃鏡明確潰瘍位置及活動(dòng)性出血。

（2）鑒別要點(diǎn)：胃潰瘍疼痛多餐后1小時(shí)出現(xiàn)；食管靜脈曲張出血多有肝病病史，嘔血量大呈鮮紅色；急性糜爛性胃炎多無(wú)慢性腹痛史；胃癌多見(jiàn)于老年，潰瘍形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起。

（3）出血量判斷：中度出血標(biāo)準(zhǔn)為循環(huán)血量減少20%（約800-1000ml），患者Hb78g/L（正常男性＞120g/L），結(jié)合癥狀（頭暈、BP下降）符合中度；緊急處理關(guān)鍵是糾正休克（補(bǔ)液輸血）和控制出血（PPI提高胃內(nèi)pH，胃鏡下止血）。

（4）治療邏輯：PPI抑制胃酸（pH＞6促進(jìn)血小板聚集）；根除HP（若陽(yáng)性，HP是潰瘍主要病因）；NSAIDs相關(guān)性潰瘍需停用或換用選擇性COX-2抑制劑；復(fù)查胃鏡確認(rèn)潰瘍愈合，排除惡性可能。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病歷分析4.2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒（中年女性）病歷摘要

患者，女，52歲，主訴“多飲、多尿2年，惡心、嘔吐3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)多飲（每日飲水約4000ml）、多尿（每日尿量約3500ml），未診治。3天前感冒后出現(xiàn)惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物，非噴射性，5-6次/日），伴乏力、食欲減退，未進(jìn)食。1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，急診入院。既往體健，無(wú)糖尿病家族史。

查體：T37.8℃，P115次/分，R28次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg；意識(shí)模糊，皮膚干燥，彈性差；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率115次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。

輔助檢查：隨機(jī)血糖32.6mmol/L；血酮體5.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖（++++），酮體（+++）。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些疾病鑒別？

（3）簡(jiǎn)述補(bǔ)液及胰島素使用原則。

（4）列出糾正電解質(zhì)紊亂的關(guān)鍵措施。答案

（1）初步診斷：①2型糖尿?。虎谔悄虿⊥Y酸中毒（DKA）；③低鉀血癥；④低鈉血癥；⑤上呼吸道感染（誘因）。

（2）鑒別診斷：高滲高血糖綜合征（HHS）、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷、腦血管意外。

（3）補(bǔ)液原則：先快后慢（前2小時(shí)補(bǔ)1000-2000ml生理鹽水），總量按體重10%估算；胰島素：小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h），血糖降至13.9mmol/L后換5%葡萄糖+胰島素。

（4）糾正電解質(zhì)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h后開(kāi)始補(bǔ)鉀，總量每日4-6g）；低鈉血癥隨補(bǔ)液及酮體糾正可改善，無(wú)需額外補(bǔ)鈉。解析

（1）診斷依據(jù)：中年女性，典型“三多”癥狀（多飲多尿）；感染誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐、意識(shí)障礙；查體深大呼吸（Kussmaul呼吸）、脫水征；實(shí)驗(yàn)室檢查高血糖（＞13.9mmol/L）、高血酮（＞3mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.35）；血鉀、血鈉降低。

（2）鑒別要點(diǎn)：HHS多見(jiàn)于老年，血糖更高（＞33.3mmol/L），血酮正常；乳酸性酸中毒多有肝腎功能不全或服用苯乙雙胍史，血乳酸＞5mmol/L；低血糖昏迷血糖＜2.8mmol/L，有出汗心悸；腦血管意外有定位體征，頭顱CT可見(jiàn)病灶。

（3）補(bǔ)液邏輯：DKA患者常重度脫水（約體重10%），快速補(bǔ)液恢復(fù)血容量是關(guān)鍵（先鹽后糖）；小劑量胰島素避免低鉀及腦水腫；血糖降至13.9mmol/L時(shí)需補(bǔ)充葡萄糖，防止低血糖并抑制脂肪分解。

（4）電解質(zhì)管理：酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，補(bǔ)液及胰島素治療后鉀重新進(jìn)入細(xì)胞，易發(fā)生嚴(yán)重低鉀（可致心律失常），故需積極補(bǔ)鉀；低鈉主要因高血糖導(dǎo)致的細(xì)胞外液稀釋?zhuān)S血糖下降可自行糾正。五、泌尿系統(tǒng)疾病病歷分析5.慢性腎小球腎炎（青年女性）病歷摘要

患者，女，26歲，主訴“間斷眼瞼水腫1年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿3個(gè)月”。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫（午后減輕），未重視。3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），尿潛血（+），未治療。近1周水腫加重（波及雙下肢），伴乏力、腰酸，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)肉眼血尿。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP155/100mmHg；眼瞼及雙下肢凹陷性水腫；心肺未見(jiàn)異常；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞20-25/HP，管型（1-2/HP）；24小時(shí)尿蛋白定量2.8g；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）8.9mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L）；血漿白蛋白32g/L；腎臟B超：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些繼發(fā)性腎炎鑒別？

（3）簡(jiǎn)述降壓治療的目標(biāo)及藥物選擇。

（4）列出延緩腎功能進(jìn)展的關(guān)鍵措施。答案

（1）初步診斷：慢性腎小球腎炎（CKD2期）。

（2）鑒別診斷：狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害。

（3）降壓目標(biāo)：尿蛋白＞1g/d時(shí)BP＜125/75mmHg；藥物選擇：首選ACEI/ARB（如貝那普利、氯沙坦），聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）。

（4）關(guān)鍵措施：控制蛋白尿（目標(biāo)＜1g/d）、嚴(yán)格控制血壓、限制蛋白攝入（0.8g/kg·d優(yōu)質(zhì)蛋白）、避免腎毒性藥物、定期監(jiān)測(cè)腎功能。解析

（1）診斷依據(jù)：青年女性，慢性病程（＞3個(gè)月）；臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓；尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）；24小時(shí)尿蛋白＞1g；血肌酐輕度升高（CKD2期：GFR60-89ml/min）；B超提示腎實(shí)質(zhì)損傷。

（2）鑒別要點(diǎn)：狼瘡性腎炎多有抗核抗體（ANA）陽(yáng)性、蝶形紅斑等；紫癜性腎炎有皮膚紫癜病史；糖尿病腎病需糖尿病病史＞10年；高血壓腎損害多先有長(zhǎng)期高血壓，后出現(xiàn)少量蛋白尿。

（3）降壓邏輯：ACEI/ARB可降低腎小球內(nèi)高壓、減少尿蛋白、延緩腎纖維化；目標(biāo)血壓根據(jù)尿蛋白調(diào)整（尿蛋白越多，血壓控制越嚴(yán)格）。

（4）延緩進(jìn)展措施：蛋白尿是腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需通過(guò)藥物（如ACEI）降至＜1g/d；低蛋白飲食減少腎小球高濾過(guò)；避免使用氨基糖苷類(lèi)、非甾體抗炎藥等腎毒性藥物。六、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病歷分析6.腦梗死（老年男性）病歷摘要

患者，男，72歲，主訴“左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清4小時(shí)”。4小時(shí)前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢不能持物，下肢行走不穩(wěn)，說(shuō)話含糊（能理解他人語(yǔ)言），無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)抽搐。既往有房顫病史5年（未規(guī)律抗凝），高血壓病史8年（BP最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140-150/80-90mmHg）。

查體：T36.5℃，P98次/分（心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等），R18次/分，BP160/95mmHg；意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，肌張力正常；左側(cè)巴氏征（+）；右側(cè)肢體肌力5級(jí)，病理征陰性。

輔助檢查：頭顱CT（發(fā)病2小時(shí)）：右側(cè)大腦半球未見(jiàn)高密度影（無(wú)出血）；心電圖：房顫心律，心室率98次/分；D-二聚體0.8μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；血常規(guī)、凝血功能（PT12秒，INR1.0）未見(jiàn)異常。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些疾病鑒別？

（3）簡(jiǎn)述靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥。

（4）列出后續(xù)抗栓治療方案。答案

（1）初步診斷：①急性缺血性腦卒中（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）；②心源性腦栓塞（房顫病史）；③高血壓病3級(jí)（很高危）；④持續(xù)性心房顫動(dòng)。

（2）鑒別診斷：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、顱內(nèi)占位、癲癇后Todd麻痹。

（3）溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，年齡18-80歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）4-25分，CT排除出血；禁忌癥：近3個(gè)月有腦出血或腦梗死病史，INR＞1.7，血糖＜2.7或＞22.2mmol/L。

（4）抗栓方案：溶栓成功者24小時(shí)后啟動(dòng)抗凝（華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0）；未溶栓者發(fā)病48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗凝（新型口服抗凝藥如達(dá)比加群優(yōu)先）。解析

（1）診斷依據(jù)：老年男性，急性起病（靜息狀態(tài)）；局灶性神經(jīng)功能缺損（左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清）；房顫病史（心源性栓子高危因素）；頭顱CT排除出血；查體符合右側(cè)大腦半球病變（左側(cè)中樞性面癱、肢體癱）。

（2）鑒別要點(diǎn)：腦出血CT可見(jiàn)高密度灶，多有劇烈頭痛；TIA癥狀持續(xù)＜1小時(shí)，無(wú)遺留缺損；顱內(nèi)占位起病緩慢，有頭痛嘔吐；Todd麻痹有癲癇發(fā)作史，癥狀24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

（3）溶栓邏輯：時(shí)間窗內(nèi)（4.5小時(shí)）溶栓可挽救缺血半暗帶；需嚴(yán)格排除出血風(fēng)險(xiǎn)（如近期手術(shù)、凝血異常）。

（4）抗栓治療：房顫是心源性栓塞主因，抗凝可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；新型口服抗凝藥（NOACs）較華法林出血風(fēng)險(xiǎn)更低，為首選。七、風(fēng)濕免疫性疾病病歷分析7.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（中年女性）病歷摘要

患者，女，42歲，主訴“雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛2年，加重伴晨僵1個(gè)月”。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙手PIP（近端指間關(guān)節(jié)）對(duì)稱(chēng)性腫痛（以第2、3指為著），活動(dòng)后緩解，未診治。1個(gè)月前受涼后腫痛加重（累及雙腕、掌指關(guān)節(jié)），晨僵持續(xù)約2小時(shí)，伴乏力、低熱（37.5-38.0℃）。既往體健，無(wú)關(guān)節(jié)外傷史。

查體：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；雙手PIP、MCP（掌指關(guān)節(jié)）及雙腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（左側(cè)為甚），皮溫稍高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；雙肘、膝關(guān)節(jié)無(wú)異常；心肺腹未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，WBC8.2×10?/L；ESR55mm/h；CRP32mg/L；類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）IgM型85IU/ml（正常＜20IU/ml）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）220RU/ml（正常＜5RU/ml）；雙手X線：雙腕關(guān)節(jié)間隙變窄，PIP關(guān)節(jié)面毛糙，可見(jiàn)小囊性變。問(wèn)題

（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？

（2）需與哪些疾病鑒別？

（3）簡(jiǎn)述病情活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)。

（4）列出治療方案（分階段）。答案

（1）初步診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）。

（2）鑒別診斷：骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。

（3）活動(dòng)度指標(biāo)：晨僵時(shí)間、腫脹/壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、CRP、患者總體評(píng)價(jià)（VAS）。

（4）治療方案：①急性期（1-3個(gè)月）：NSAIDs（如塞來(lái)昔布）+小劑量激素（潑尼松5-10mg/d）快速緩解癥狀；②長(zhǎng)期治療：傳統(tǒng)DMARDs（甲氨蝶呤10-15mg/周，聯(lián)合羥氯喹）；③生物DMARDs（如TNF-α抑制劑，若傳統(tǒng)方案無(wú)效）。解析

（1）診斷依據(jù)：中年女性（RA好發(fā)人群）；對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)（PIP、MCP、腕）腫痛；晨僵＞1小時(shí)；RF及抗CCP陽(yáng)性（特異性＞90%）；X線提示關(guān)節(jié)侵蝕（間隙變窄、囊性變）；ESR、CRP升高（活動(dòng)期指標(biāo)）。

（2）鑒別要點(diǎn)：骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（Heberden結(jié)節(jié)），RF陰性；SLE多有面部紅斑、多系統(tǒng)受累；銀屑病關(guān)節(jié)炎有皮膚銀屑病史；AS以骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累為主，HLA-B27陽(yáng)性。

（3）活動(dòng)度評(píng)估：晨僵時(shí)間＞1小時(shí)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)＞6個(gè)、ESR＞28mm/h均提示高度活動(dòng)；需綜合臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整治療。

（4）治療邏輯：NSAIDs快速抗炎鎮(zhèn)痛，激素橋接治療控制急性期癥狀；甲氨蝶呤為RA錨定藥物（抑制免疫），聯(lián)合羥氯喹增強(qiáng)療效；生物制劑用于難治性病例（靶向抑制炎癥因子）。八、血液系統(tǒng)疾病病歷分析8.缺鐵性貧血（育齡期女性）病歷摘要

患者，女，30歲，主訴“乏力、頭暈3個(gè)月，加重伴心悸1周”。3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力（爬2層樓即感疲憊）、頭暈（久蹲站起時(shí)明顯），未重視。1周前頭暈加重（需臥床休息），伴心悸、氣促（活動(dòng)后明顯），無(wú)發(fā)熱、出血。既往月經(jīng)規(guī)律（周期28天，經(jīng)期7天，經(jīng)量多，有血塊），否認(rèn)胃病、痔瘡病史，飲食偏素（極少食用肉類(lèi)）。

查體：T36.4℃，P108次/分，R20次/分，BP100/65mmHg；皮膚黏膜蒼白（瞼結(jié)膜、甲床明顯），無(wú)黃染、出血點(diǎn)；口唇蒼白，舌乳頭萎縮；雙肺呼吸音清；心率108次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，