燒傷科抗菌藥物使用規(guī)范一、概述

燒傷科患者由于皮膚完整性受損，易發(fā)生感染，抗菌藥物的使用對于預(yù)防及治療感染至關(guān)重要。規(guī)范抗菌藥物使用不僅能提高療效，還能減少耐藥菌株的產(chǎn)生及不良反應(yīng)的發(fā)生。本規(guī)范旨在明確燒傷科抗菌藥物的選擇原則、使用方法及監(jiān)測要求，確?；颊甙踩行е委?。

二、抗菌藥物選擇原則

（一）根據(jù)燒傷面積和深度選擇

1.小面積淺度燒傷（<10%TBSA，I度、淺II度）：通常無需全身性抗菌藥物，可局部使用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）。

2.中大面積燒傷（>10%TBSA）或深I(lǐng)I度、III度燒傷：需預(yù)防性使用全身性抗菌藥物。

3.感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如合并糖尿病、免疫功能低下）：可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。

（二）根據(jù)感染部位和病原體選擇

1.創(chuàng)面感染：常見病原體為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，可選用耐酶青霉素類（如苯唑西林）或頭孢菌素類（如頭孢呋辛）。

2.敗血癥：首選廣譜抗菌藥物（如碳青霉烯類，如美羅培南），待血培養(yǎng)結(jié)果明確后調(diào)整。

（三）避免不必要的預(yù)防用藥

1.創(chuàng)面未發(fā)生感染時(shí)，不宜長期使用抗菌藥物。

2.每日用藥時(shí)間不宜超過7天，特殊情況需醫(yī)師評估。

三、抗菌藥物使用方法

（一）用藥時(shí)機(jī)

1.預(yù)防性用藥：傷后盡早（<12小時(shí)）開始，一般在燒傷后24小時(shí)內(nèi)。

2.治療性用藥：出現(xiàn)感染征象（如創(chuàng)面膿性分泌物、發(fā)熱>38℃）后48小時(shí)內(nèi)開始。

（二）給藥途徑

1.全身性感染：靜脈給藥，必要時(shí)聯(lián)合肌肉注射。

2.局部感染：外用抗生素軟膏，每日1-2次。

（三）用藥劑量與療程

1.劑量：根據(jù)患者體重、燒傷面積及腎功能調(diào)整。

-成人：頭孢呋辛常用劑量為0.75-1.5g/日，分次靜脈注射。

-兒童：按體重30-50mg/kg/日，每日2次。

2.療程：感染控制后逐步減量或停藥，一般不超過14天。

四、監(jiān)測與評估

（一）療效監(jiān)測

1.每日觀察創(chuàng)面變化（如膿液量、顏色、氣味）。

2.每周復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。

（二）不良反應(yīng)監(jiān)測

1.注意肝腎功能損傷（如轉(zhuǎn)氨酶升高）。

2.避免長期使用導(dǎo)致菌群失調(diào)（如腹瀉、口腔念珠菌感染）。

（三）耐藥性管理

1.定期送檢創(chuàng)面培養(yǎng)，避免盲目更換藥物。

2.聯(lián)合用藥時(shí)需評估協(xié)同作用及毒性。

五、注意事項(xiàng)

（一）用藥記錄

1.詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、劑量、途徑及調(diào)整原因。

2.建立患者抗菌藥物使用檔案。

（二）交叉耐藥

1.對青霉素過敏者避免使用頭孢菌素類。

2.聯(lián)合用藥需考慮不同藥物的作用機(jī)制。

（三）患者教育

1.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，避免自行停藥。

2.強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清潔的重要性。

一、概述

燒傷科患者由于皮膚完整性受損，體表防御屏障破壞，創(chuàng)面成為細(xì)菌定植和繁殖的溫床，極易發(fā)生感染。感染不僅增加患者痛苦，延長住院時(shí)間，還可能引發(fā)敗血癥、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命?？咕幬锸欠乐螣齻腥镜闹匾侄?，但其合理、規(guī)范使用直接關(guān)系到治療效果和患者安全。不規(guī)范使用可能導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生、菌群失調(diào)及不良反應(yīng)增加。因此，建立并遵循抗菌藥物使用規(guī)范，對于優(yōu)化燒傷救治、控制感染傳播具有重要意義。本規(guī)范結(jié)合臨床實(shí)踐，旨在為燒傷科醫(yī)師提供抗菌藥物選擇、使用、監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。

二、抗菌藥物選擇原則

（一）根據(jù)燒傷面積和深度選擇

1.小面積淺度燒傷（<10%TBSA，I度、淺II度）：此類燒傷創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)低，通常僅需加強(qiáng)創(chuàng)面清潔換藥，局部使用抗菌敷料或外用抗生素即可。一般無需全身性使用抗菌藥物。

局部處理要點(diǎn)：

(1)用無菌生理鹽水或低濃度碘伏（如0.1%-0.5%）沖洗創(chuàng)面。

(2)清除壞死組織和異物。

(3)使用無菌敷料包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。

(4)每日或隔日換藥一次，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況調(diào)整。

何時(shí)考慮局部用藥：創(chuàng)面有少量膿性分泌物、或患者處于免疫功能低下狀態(tài)（如糖尿病控制不佳、長期使用免疫抑制劑）。

常用局部抗菌藥物：

(1)酚類（如苯酚）：有抑菌作用，但刺激性較強(qiáng)。

(2)鹵素類（如聚維酮碘）：廣譜殺菌，適用于多數(shù)創(chuàng)面。

(3)抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏、夫西地酸軟膏）：用于較清潔的淺度燒傷，或作為預(yù)防性覆蓋。

2.中大面積燒傷（>10%TBSA）或深I(lǐng)I度、III度燒傷：此類燒傷創(chuàng)面面積大、污染重、壞死組織多，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需早期、足量、聯(lián)合或序貫使用全身性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。

預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)：燒傷后應(yīng)盡早開始（ideallywithin12-24hours），在創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性用藥。

預(yù)防性用藥選擇：

(1)首選藥物：第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢唑啉、頭孢呋辛）。這類藥物對燒傷創(chuàng)面常見革蘭氏陽性菌（如金黃色葡萄球菌）和部分陰性菌有效，且對胃腸道菌群影響較小。

(2)替代藥物：若患者對頭孢菌素過敏，可選用萬古霉素（用于嚴(yán)重葡萄球菌感染風(fēng)險(xiǎn)）、或聯(lián)合使用氨基糖苷類（如慶大霉素，注意腎毒性監(jiān)測）。

(3)特殊情況：深I(lǐng)II度燒傷、電燒傷、吸入性損傷或合并其他感染灶時(shí)，可考慮升級至第三代頭孢菌素（如頭孢地尼、頭孢曲松），或根據(jù)區(qū)域流行病學(xué)調(diào)整。

3.感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者：包括糖尿病患者、免疫功能低下者（如長期使用激素、化療患者）、老年人、合并基礎(chǔ)疾病者等，其感染閾值更低，可在標(biāo)準(zhǔn)燒傷面積基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬抗菌藥物使用指征，或延長用藥時(shí)間。

（二）根據(jù)感染部位和病原體選擇

1.創(chuàng)面感染：是燒傷最常見的感染類型，需根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的抗菌藥物。

表現(xiàn)：創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、異味，周圍組織紅腫熱痛，患者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀。

病原學(xué)特點(diǎn)：早期多為Gram-positive菌（如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌），后期可能合并Gram-negative菌（如大腸桿菌、銅綠假單胞菌）或真菌感染。

抗菌藥物選擇：

(1)單純Gram-positive感染：可選用耐酶青霉素類（如苯唑西林、氯唑西林）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢吡肟），或萬古霉素（對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）。

(2)革蘭氏陰性菌感染：可選用第三代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢哌酮）、喹諾酮類（如環(huán)丙沙星，注意胃腸道和關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)），或碳青霉烯類（如美羅培南，作為重癥或難治性感染的選擇）。

(3)聯(lián)合用藥指征：當(dāng)創(chuàng)面感染混合菌種、或感染嚴(yán)重、或單一藥物難以控制時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥，如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（需密切監(jiān)測腎功能）。

2.敗血癥/膿毒癥：是燒傷感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，常由深部組織感染（如筋膜間隙感染、骨筋膜室綜合征）擴(kuò)散而來，需緊急處理。

臨床表現(xiàn)：高熱或低溫、心率快、呼吸急促、意識障礙、血液動力學(xué)不穩(wěn)定等。

病原學(xué)特點(diǎn)：常為混合感染，需及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和創(chuàng)面培養(yǎng)。

抗菌藥物選擇：

(1)首選廣譜抗生素：通常選用碳青霉烯類（如美羅培南、亞胺培南），以覆蓋廣譜Gram-positive和Gram-negative菌，包括厭氧菌。

(2)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整：待血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報(bào)后，逐步調(diào)整為窄譜、針對性更強(qiáng)的抗菌藥物，以減少副作用和耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

(3)維持治療：根據(jù)感染嚴(yán)重程度和藥敏結(jié)果，確定合適的劑量和療程，一般需持續(xù)至體溫正常、感染指標(biāo)恢復(fù)正常、創(chuàng)面清潔后數(shù)日。

（三）避免不必要的預(yù)防用藥

1.指征把握：僅在預(yù)計(jì)燒傷面積>10%TBSA、深度燒傷（深I(lǐng)I度以上）、合并吸入性損傷、或存在其他高危因素時(shí)，才考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。清潔、淺表的小面積燒傷通常無需全身用藥。

2.時(shí)限控制：預(yù)防性抗菌藥物使用一般不宜超過3-5天，或至創(chuàng)面清潔、感染風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)即可停藥。

3.監(jiān)測調(diào)整：用藥期間密切觀察創(chuàng)面情況和患者反應(yīng)，一旦出現(xiàn)感染跡象，立即轉(zhuǎn)為治療性用藥，并根據(jù)情況調(diào)整方案。

三、抗菌藥物使用方法

（一）用藥時(shí)機(jī)

1.預(yù)防性用藥：

傷后即刻評估：傷后立即清創(chuàng)，評估燒傷面積和深度，判斷是否需要預(yù)防用藥。

早期啟動：一旦決定使用，應(yīng)在清創(chuàng)后12小時(shí)內(nèi)開始給藥，以在創(chuàng)面細(xì)菌過度繁殖前建立有效血藥濃度。

2.治療性用藥：

早期識別：密切監(jiān)測患者體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、創(chuàng)面外觀等，一旦出現(xiàn)感染指征，需在48小時(shí)內(nèi)啟動抗菌藥物治療。

培養(yǎng)與用藥關(guān)系：在抗菌藥物使用前，盡可能留取血培養(yǎng)和創(chuàng)面培養(yǎng)標(biāo)本，但不要因此延誤必要治療，尤其在病情危重時(shí)。

（二）給藥途徑

1.全身性感染：

靜脈給藥：首選途徑，能快速達(dá)到有效血藥濃度，適用于嚴(yán)重感染、敗血癥、或口服吸收不佳者。

劑量選擇：根據(jù)患者體重、燒傷總面積、燒傷深度、肝腎功能及所用藥物藥代動力學(xué)特點(diǎn)計(jì)算。

給藥頻率：通常每6-12小時(shí)一次，確保持續(xù)有效的血藥濃度。

肌肉注射：可作為靜脈給藥的替代或補(bǔ)充，但吸收較慢，生物利用度不如靜脈給藥，不適用于危重患者。

2.局部感染/創(chuàng)面覆蓋：

外用抗生素：適用于淺表燒傷的輔助治療或預(yù)防，以及深部燒傷創(chuàng)面已發(fā)生感染時(shí)的覆蓋。

使用方法：將軟膏或溶液均勻涂抹于清潔的創(chuàng)面上，再用無菌敷料包扎。

劑型選擇：軟膏劑有利于在創(chuàng)面保持較長時(shí)間，溶液易于沖洗。

注意事項(xiàng)：避免過量使用，以免引起全身吸收或局部刺激。對于大面積燒傷，外用抗生素可能因全身吸收導(dǎo)致毒性，需謹(jǐn)慎評估。

（三）用藥劑量與療程

1.劑量調(diào)整：

體重依賴：兒童、老年人、體弱者需根據(jù)實(shí)際體重調(diào)整劑量。

燒傷面積依賴：大面積燒傷患者代謝旺盛，可能需要高于常規(guī)劑量的藥物。

肝腎功能：嚴(yán)重肝腎功能不全者需減量或調(diào)整給藥間隔。

具體示例（僅供參考，需個(gè)體化）：

-頭孢呋辛：成人常用劑量0.75-1.5g/日，分2次靜脈滴注。兒童30-50mg/kg/日，分2次。

-萬古霉素：成人15-20mg/kg/日，分3-4次靜脈滴注，需監(jiān)測血藥濃度（谷濃度15-20mg/L，峰濃度30-60mg/L）。

2.療程確定：

治療感染：療程需直至感染得到完全控制，通常包括創(chuàng)面肉芽組織生長良好、膿性分泌物消失、體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常等指標(biāo)持續(xù)數(shù)日。一般不少于7-14天。

預(yù)防感染：若用于預(yù)防，一旦感染風(fēng)險(xiǎn)降低（如創(chuàng)面大部分被肉芽覆蓋），應(yīng)盡快停藥，一般不超過5天。

動態(tài)評估：療程期間根據(jù)創(chuàng)面愈合情況和患者反應(yīng)，由醫(yī)師評估是否可以逐步減量或停藥。

四、監(jiān)測與評估

（一）療效監(jiān)測

1.創(chuàng)面觀察：每日詳細(xì)記錄創(chuàng)面變化，包括：

(1)面積和深度：評估愈合進(jìn)展。

(2)膿液性質(zhì)：顏色、量、氣味。

(3)周圍皮膚：有無紅腫、滲出。

(4)感染指標(biāo)：疼痛程度（如出現(xiàn)持續(xù)加劇的疼痛）。

2.全身指標(biāo)：監(jiān)測體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（如條件允許）。

(1)體溫：每日監(jiān)測4次，觀察有無發(fā)熱（>38℃）或低溫。

(2)白細(xì)胞：關(guān)注中性粒細(xì)胞比例和絕對值。

(3)CRP/PCT：作為感染的非特異性指標(biāo)，動態(tài)變化有助于判斷療效。

（二）不良反應(yīng)監(jiān)測

1.藥物相關(guān)癥狀：注意患者是否出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、聽力下降、腎功能異常等。

(1)腎毒性：氨基糖苷類、碳青霉烯類、萬古霉素等風(fēng)險(xiǎn)較高，需監(jiān)測血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），尤其老年和基礎(chǔ)腎功能不全者。

(2)肝毒性：監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、膽紅素。

(3)皮膚黏膜：萬古霉素可能引起紅人綜合征（面部潮紅、頭痛），非甾體抗炎藥（NSAIDs）可能引起消化道出血。

(4)耳毒性：氨基糖苷類可能引起耳鳴、聽力下降，需監(jiān)測聽力。

2.菌群失調(diào)：長期或廣譜抗菌藥物使用后，注意觀察有無鵝口瘡、腹瀉（可能由艱難梭菌引起）、陰道炎等。

（三）耐藥性管理

1.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：

(1)時(shí)機(jī)：首次使用抗菌藥物前、治療無效時(shí)、更換藥物前、懷疑耐藥菌株感染時(shí)。

(2)方法：無菌操作采集創(chuàng)面分泌物（膿液、壞死組織深部），及時(shí)送檢需氧和厭氧培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2.耐藥菌處理：

(1)結(jié)果解讀：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

(2)避免經(jīng)驗(yàn)性升級：除非臨床高度懷疑耐藥，否則不宜隨意更換至更高級別抗菌藥物。

(3)聯(lián)合用藥：對多重耐藥菌感染，可考慮聯(lián)合用藥方案。

(4)創(chuàng)面處理：清除壞死組織和生物膜是控制耐藥菌感染的關(guān)鍵。

五、注意事項(xiàng)

（一）用藥記錄

1.完整性：詳細(xì)記錄每次用藥的藥物名稱、劑量、給藥途徑、時(shí)間、醫(yī)師簽名。

2.動態(tài)調(diào)整：記錄抗菌藥物方案的調(diào)整理由、時(shí)間及新方案。

3.反應(yīng)記錄：記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施。

（二）交叉耐藥

1.過敏史：詢問患者有無抗菌藥物過敏史，尤其青霉素類。對過敏者選擇結(jié)構(gòu)相似或作用機(jī)制不同的藥物，或使用脫敏治療（需謹(jǐn)慎評估）。

2.耐藥風(fēng)險(xiǎn)：了解患者既往抗菌藥物使用史，評估