2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)及案例分析及處罰手段試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.我國目前調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的主要依據(jù)是（）。A.當(dāng)?shù)厝司べY水平B.當(dāng)?shù)匚飪r(jià)指數(shù)C.國家統(tǒng)一發(fā)布的醫(yī)保待遇調(diào)整指導(dǎo)原則D.醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況2.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中定義的欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)保基金支付B.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出藥品目錄范圍使用藥品，且未按規(guī)定告知參保人員D.因藥品規(guī)格、包裝改變導(dǎo)致藥品編碼發(fā)生變化，未及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，根據(jù)情節(jié)輕重，可以采取的行政處罰措施不包括（）。A.沒收違法所得B.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；餋.罰款D.終身取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格4.參保人員因特殊疾病需要使用醫(yī)保目錄外藥品，通常需要履行哪個(gè)程序才能報(bào)銷？（）A.提前告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.獲得統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)C.經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字同意D.報(bào)銷前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案5.某定點(diǎn)醫(yī)院將屬于醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這種行為通常被稱為（）。A.過度診療B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.項(xiàng)目分解D.串換藥品/診療項(xiàng)目6.《中華人民共和國刑法》中，涉及醫(yī)?；鹪p騙的罪名主要是（）。A.侵占罪B.職務(wù)侵占罪C.詐騙罪D.合同詐騙罪7.處理舉報(bào)的醫(yī)保欺詐騙保線索，堅(jiān)持哪個(gè)原則是基礎(chǔ)和關(guān)鍵？（）A.處罰從重B.有法可依，違法必究C.重拳出擊，全面打擊D.保護(hù)舉報(bào)人，保密優(yōu)先8.根據(jù)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員個(gè)人隱私信息，可能面臨的法律責(zé)任主要是（）。A.行政處分B.民事賠償C.刑事處罰D.以上都是9.醫(yī)?；鸬哪膫€(gè)環(huán)節(jié)是欺詐騙保行為發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域？（）A.基金征繳B.基金支付C.基金管理D.基金投資10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保反欺詐監(jiān)管中的“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”手段？（）A.利用信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查和模型分析B.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查C.建立跨部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制D.開展醫(yī)保政策宣講和培訓(xùn)二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號內(nèi)）1.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)購藥是允許的。（）2.定點(diǎn)零售藥店可以隨意提高藥品銷售價(jià)格，只要在醫(yī)保支付范圍內(nèi)即可。（）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，參保人員可以無限制地使用。（）4.對于情節(jié)輕微、未造成基金損失的醫(yī)保違規(guī)行為，可以免于處罰。（）5.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)保基金，也破壞了公平的醫(yī)療環(huán)境，影響參保人員的切身利益。（）6.任何個(gè)人或單位都有權(quán)舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為，并且會(huì)受到法律保護(hù)。（）7.“掛床住院”是指患者實(shí)際并未住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理住院手續(xù)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。（）8.醫(yī)保行政部門對涉嫌犯罪的欺詐騙保案件，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引患者，在非診療場所提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)是合規(guī)的。（）10.醫(yī)保反欺詐工作僅靠政府部門監(jiān)管是不夠的，需要社會(huì)各界共同參與。（）三、簡答題1.簡述“過度診療”在醫(yī)保欺詐中的表現(xiàn)形式。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人在哪些情況下可能被列入醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控重點(diǎn)管理對象？3.闡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何履行醫(yī)保反欺詐的主體責(zé)任。4.簡述醫(yī)保部門處理欺詐騙保舉報(bào)投訴的基本流程。四、案例分析題閱讀以下案例材料，并回答問題：某市醫(yī)保局接到匿名舉報(bào)，反映某定點(diǎn)醫(yī)院存在以下問題：部分醫(yī)生誘導(dǎo)住院，將病情并不嚴(yán)重的門診患者轉(zhuǎn)為住院病人；在住院期間，為患者開具與病情不符的檢查項(xiàng)目，并虛構(gòu)醫(yī)療記錄；同時(shí)，該醫(yī)院還通過虛構(gòu)藥品采購記錄的方式，騙取藥品加成收入。舉報(bào)材料中還附有部分偽造的醫(yī)療文書復(fù)印件。問題：1.分析該案例中涉及哪些類型的醫(yī)保欺詐行為？2.針對該醫(yī)院可能存在的上述欺詐行為，醫(yī)保部門通常會(huì)采取哪些調(diào)查核實(shí)手段？3.如果查實(shí)該醫(yī)院存在欺詐騙保行為，醫(yī)保部門可能對其采取哪些處罰措施？請至少列舉三種。---試卷答案一、選擇題1.C2.D3.D4.D5.C6.C7.B8.D9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.錯(cuò)誤5.正確6.正確7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、簡答題1.簡述“過度診療”在醫(yī)保欺詐中的表現(xiàn)形式。過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為謀取不正當(dāng)利益，超出患者實(shí)際病情需要，提供不必要的檢查、治療、藥品或服務(wù)。表現(xiàn)形式包括：開具與患者病情不符的檢查項(xiàng)目；使用超出治療范圍或等級的藥品、耗材；提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，如將門診患者濫用轉(zhuǎn)為住院治療；重復(fù)進(jìn)行不必要的檢查或治療等。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人在哪些情況下可能被列入醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控重點(diǎn)管理對象？根據(jù)《條例》規(guī)定，個(gè)人可能因以下情形被列入醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控重點(diǎn)管理對象：（一）同一自然年度內(nèi)，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定額度；（二）同一自然年度內(nèi)，同一診療項(xiàng)目費(fèi)用超過規(guī)定額度；（三）同一自然年度內(nèi)，多次因同一原因住院治療；（四）存在其他需要重點(diǎn)監(jiān)控的情形。具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況制定。3.闡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何履行醫(yī)保反欺詐的主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行以下醫(yī)保反欺詐主體責(zé)任：一是建立健全內(nèi)部管理制度和合規(guī)體系，明確反欺詐崗位職責(zé)和流程；二是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員的醫(yī)保政策法規(guī)和誠信教育，提高反欺詐意識；三是在醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)療行為合規(guī)；四是主動(dòng)開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題；五是積極配合醫(yī)保部門等監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料；六是設(shè)置舉報(bào)箱、公布舉報(bào)電話等，鼓勵(lì)內(nèi)部人員和社會(huì)公眾監(jiān)督。4.簡述醫(yī)保部門處理欺詐騙保舉報(bào)投訴的基本流程。醫(yī)保部門處理欺詐騙保舉報(bào)投訴的基本流程通常包括：接收舉報(bào)投訴信息；登記并初步核實(shí)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；根據(jù)舉報(bào)線索，確定調(diào)查處理方式和范圍；開展調(diào)查取證工作，可采取詢問、查閱資料、現(xiàn)場檢查、函詢、技術(shù)檢測等多種手段；對查實(shí)的欺詐騙保行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，包括責(zé)令退賠、罰款、暫停服務(wù)資格等；制作處理決定書并送達(dá)被處理對象；對舉報(bào)有功人員按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。四、案例分析題1.分析該案例中涉及哪些類型的醫(yī)保欺詐行為？該案例中涉及的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療記錄）、過度診療（為病情不符患者檢查）、虛構(gòu)藥品/診療項(xiàng)目（虛構(gòu)藥品采購記錄騙取加成）。2.針對該醫(yī)院可能存在的上述欺詐行為，醫(yī)保部門通常會(huì)采取哪些調(diào)查核實(shí)手段？醫(yī)保部門通常會(huì)采取以下調(diào)查核實(shí)手段：調(diào)取醫(yī)院的電子病歷、處方、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行核查；對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行詢問；對可疑藥品、耗材進(jìn)行追溯檢查；利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行篩查和比對；必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，查看診療環(huán)境和流程；向相關(guān)藥品供應(yīng)商等第三方核實(shí)情況。3.如果查實(shí)該醫(yī)院存在欺詐騙保行為，醫(yī)保部門可能對其