2025年醫(yī)保信息化建設應用題庫及答案（醫(yī)保信息化數(shù)據治理）試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、簡述醫(yī)保信息化數(shù)據治理的核心目標及其對提升醫(yī)保服務水平的重要意義。二、醫(yī)保數(shù)據治理中涉及哪些關鍵原則？請選擇其中三個原則，分別闡述其在醫(yī)保數(shù)據治理實踐中的應用。三、描述醫(yī)保數(shù)據質量管理的主要任務。舉例說明至少四種醫(yī)保數(shù)據質量問題及其可能產生的影響。四、在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，主數(shù)據管理（MDM）扮演著怎樣的角色？請列舉至少四種醫(yī)保主數(shù)據，并說明對其進行治理的重要性。五、醫(yī)保數(shù)據安全治理需要遵循哪些主要法律法規(guī)的要求？請結合醫(yī)保業(yè)務場景，說明至少三種數(shù)據安全技術或策略的應用。六、什么是元數(shù)據？在醫(yī)保數(shù)據治理中，元數(shù)據管理包含哪些主要內容？試述元數(shù)據對理解和使用醫(yī)保數(shù)據的價值。七、醫(yī)保系統(tǒng)通常涉及多個參與方（如醫(yī)院、藥店、參保人、醫(yī)保局等），數(shù)據共享是關鍵環(huán)節(jié)。請分析在醫(yī)保數(shù)據共享中可能面臨的主要挑戰(zhàn)，并提出相應的數(shù)據治理對策。八、結合您對醫(yī)保信息化的理解，論述數(shù)據治理如何支撐醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）的有效實施。九、醫(yī)保數(shù)據治理是一個持續(xù)的過程。請描述數(shù)據治理流程通常包含的環(huán)節(jié)，并說明在每個環(huán)節(jié)中需要重點關注的問題。十、假設您所在地區(qū)的醫(yī)保系統(tǒng)正在實施數(shù)據治理項目，負責數(shù)據質量管理工作。請設計一個簡要的數(shù)據質量監(jiān)控方案，說明您會關注哪些關鍵數(shù)據質量維度以及采取何種監(jiān)控方法。試卷答案一、醫(yī)保信息化數(shù)據治理的核心目標是確保醫(yī)保數(shù)據的完整性、準確性、一致性、及時性和安全性，從而支持高效的醫(yī)保管理、精準的醫(yī)療服務監(jiān)控和科學的政策決策。其重要意義在于：提升醫(yī)?；鹗褂眯?，防止欺詐騙保行為；優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗，提高服務便捷性；為醫(yī)保政策制定提供可靠的數(shù)據支撐，促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。二、醫(yī)保數(shù)據治理的關鍵原則包括：數(shù)據質量原則、數(shù)據安全原則、數(shù)據標準化原則、數(shù)據生命周期管理原則、數(shù)據共享與開放原則等。選擇原則一：數(shù)據質量原則。應用：在醫(yī)保結算系統(tǒng)中，通過建立數(shù)據質量規(guī)則，校驗上傳的醫(yī)療服務項目編碼、費用金額等數(shù)據的規(guī)范性，確保結算的準確性，防止不合理收費。選擇原則二：數(shù)據安全原則。應用：對參保人員個人身份信息、就醫(yī)記錄等敏感醫(yī)保數(shù)據進行分類分級管理，采取加密、脫敏等技術手段，并嚴格限制數(shù)據訪問權限，保護參保人隱私。選擇原則三：數(shù)據標準化原則。應用：在醫(yī)保信息平臺建設中，強制要求使用國家和地方統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施等編碼標準，以實現(xiàn)不同系統(tǒng)、不同機構間數(shù)據的互聯(lián)互通和有效整合。三、醫(yī)保數(shù)據質量管理的主要任務包括：數(shù)據標準制定與執(zhí)行、數(shù)據清洗、數(shù)據校驗、元數(shù)據管理、數(shù)據質量監(jiān)控與報告、數(shù)據質量改進等。醫(yī)保數(shù)據質量問題舉例：1.數(shù)據錯誤：如參保人姓名拼寫錯誤、身份證號錯誤，導致身份識別困難。2.數(shù)據缺失：如醫(yī)療服務詳情描述缺失，影響服務評價和費用審核。3.數(shù)據不一致：如同一筆就診記錄在不同系統(tǒng)中記錄的時間或費用存在差異。4.數(shù)據重復：如同一參保人在同一日多次參保登記或產生重復的就醫(yī)記錄?？赡墚a生的影響：影響醫(yī)保結算準確性、增加醫(yī)?；痫L險、降低系統(tǒng)運行效率、損害參保人利益、影響政策制定的科學性。四、主數(shù)據是醫(yī)保信息系統(tǒng)中最關鍵、最穩(wěn)定的基礎數(shù)據，是連接各業(yè)務系統(tǒng)的樞紐。主數(shù)據管理（MDM）通過集中管理、維護和同步這些核心數(shù)據，確保其一致性和準確性，為整個醫(yī)保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行提供基礎保障。醫(yī)保主數(shù)據舉例：1.參保人主數(shù)據：包含參保人基本信息、身份信息、參保狀態(tài)等。2.醫(yī)療機構主數(shù)據：包含醫(yī)院、藥店等機構的名稱、地址、資質、服務范圍等。3.藥品主數(shù)據：包含藥品名稱、規(guī)格、劑型、批準文號、零售價格等。4.醫(yī)療服務項目主數(shù)據：包含診療項目、醫(yī)療服務設施等的編碼、名稱、收費標準等。治理重要性：保證跨部門、跨機構的醫(yī)保業(yè)務流程中涉及的核心實體信息一致，減少數(shù)據冗余和不一致，提高數(shù)據利用價值，支撐精準的醫(yī)保管理和決策。五、醫(yī)保數(shù)據安全治理需要遵循的主要法律法規(guī)要求包括：《網絡安全法》、《數(shù)據安全法》、《個人信息保護法》、《中華人民共和國社會保險法》等。結合醫(yī)保業(yè)務場景，數(shù)據安全技術或策略的應用：1.訪問控制：基于角色的訪問控制（RBAC），確保只有授權人員才能訪問敏感醫(yī)保數(shù)據。2.數(shù)據加密：對存儲和傳輸中的個人身份信息（PII）等敏感數(shù)據進行加密處理。3.數(shù)據脫敏：在開發(fā)測試、數(shù)據分析等場景下，對真實醫(yī)保數(shù)據進行脫敏處理，遮蔽或替換敏感字段。4.安全審計：記錄醫(yī)保數(shù)據訪問和操作日志，定期進行審計，及時發(fā)現(xiàn)異常行為。六、元數(shù)據是關于數(shù)據的數(shù)據，描述了數(shù)據的內容、結構、來源、質量、使用方式等信息。在醫(yī)保數(shù)據治理中，元數(shù)據管理包含的主要內容有：業(yè)務元數(shù)據（如醫(yī)保術語、業(yè)務規(guī)則）、技術元數(shù)據（如數(shù)據字段類型、長度、關系）、操作元數(shù)據（如數(shù)據變更歷史、訪問日志）等。元數(shù)據對理解和使用醫(yī)保數(shù)據的價值：1.提高數(shù)據可理解性：幫助用戶理解醫(yī)保數(shù)據的含義、上下文和相關規(guī)則。2.促進數(shù)據發(fā)現(xiàn)與共享：通過數(shù)據字典和目錄，方便用戶查找所需醫(yī)保數(shù)據。3.支持數(shù)據質量管理：提供數(shù)據定義和來源信息，便于進行數(shù)據質量核查。4.保障數(shù)據安全合規(guī)：記錄數(shù)據使用權限和合規(guī)性要求，輔助進行安全管控。七、醫(yī)保數(shù)據共享面臨的挑戰(zhàn)：1.數(shù)據孤島：不同地區(qū)、不同部門（如醫(yī)保局、衛(wèi)健委、醫(yī)院）的醫(yī)保系統(tǒng)相互獨立，數(shù)據難以互通。2.數(shù)據標準不統(tǒng)一：缺乏統(tǒng)一的數(shù)據標準和編碼規(guī)范，導致數(shù)據格式各異，難以整合。3.數(shù)據安全與隱私保護顧慮：擔心共享過程中個人敏感信息泄露或被濫用。4.業(yè)務流程銜接不暢：數(shù)據共享需要相應的業(yè)務流程再造和協(xié)調，實施復雜。數(shù)據治理對策：1.建立統(tǒng)一的數(shù)據標準體系，強制推行。2.構建區(qū)域或全國性的醫(yī)保數(shù)據共享交換平臺，采用安全可信的數(shù)據共享技術。3.完善數(shù)據安全管理制度和技術措施，明確數(shù)據使用邊界和權限。4.制定數(shù)據共享協(xié)議，明確各方責任和義務，保障數(shù)據共享有序進行。八、數(shù)據治理通過以下方面支撐醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）的有效實施：1.確保診斷編碼（如ICD）和項目編碼（如CPT/醫(yī)保目錄代碼）的準確性和標準化，這是DRG/DIP分組和費率制定的基礎。2.提升醫(yī)療服務和費用數(shù)據的準確性、完整性和一致性，為精準定價和費用審核提供可靠數(shù)據依據。3.通過數(shù)據治理，整合臨床路徑、藥品、耗材等相關數(shù)據，支持基于疾病的精細化成本核算和支付。4.建立有效的數(shù)據監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)DRG/DIP實施過程中的數(shù)據質量問題和不合理醫(yī)療行為，促進醫(yī)療行為規(guī)范。5.為評估DRG/DIP實施效果提供真實、可靠的數(shù)據支撐，支持政策調整和優(yōu)化。九、數(shù)據治理流程通常包含以下環(huán)節(jié)：1.規(guī)劃與設計：明確數(shù)據治理目標、范圍、原則，建立治理組織架構，制定數(shù)據標準和管理制度。2.數(shù)據梳理與評估：識別關鍵數(shù)據資產，評估現(xiàn)有數(shù)據質量和安全狀況，發(fā)現(xiàn)數(shù)據問題。3.數(shù)據標準化與整合：制定并實施數(shù)據標準，清理、轉換和整合數(shù)據，建立主數(shù)據管理。4.數(shù)據質量提升：建立數(shù)據質量監(jiān)控體系，持續(xù)發(fā)現(xiàn)和修復數(shù)據質量問題。5.數(shù)據安全管控：實施數(shù)據分類分級，建立訪問控制和加密等安全措施，進行安全審計。6.元數(shù)據管理：建立和維護數(shù)據字典、數(shù)據血緣等元數(shù)據，提升數(shù)據可理解性。7.持續(xù)監(jiān)控與改進：定期評估數(shù)據治理效果，根據業(yè)務發(fā)展和外部環(huán)境變化，持續(xù)優(yōu)化數(shù)據治理流程和措施。在每個環(huán)節(jié)中需要重點關注的問題：規(guī)劃設計：目標與業(yè)務需求的契合度，組織架構的可行性和職責明確性。數(shù)據梳理：數(shù)據資產的重要性評估，數(shù)據質量問題的全面性識別。標準整合：標準的適用性和可操作性，數(shù)據轉換的復雜性。質量提升：監(jiān)控規(guī)則的有效性，問題修復的及時性和根本性。安全管控：安全策略的合規(guī)性，技術措施的可靠性。元數(shù)據管理：元數(shù)據內容的完整性和準確性，與業(yè)務系統(tǒng)的關聯(lián)性。持續(xù)監(jiān)控：監(jiān)控指標的科學性，改進措施的針對性和效果評估。十、簡要的數(shù)據質量監(jiān)控方案設計：監(jiān)控目標：確保醫(yī)保核心業(yè)務數(shù)據（如參保人、醫(yī)療機構、診療項目、費用明細）的準確性、完整性、一致性和及時性。重點關注的數(shù)據質量維度及監(jiān)控方法：1.完整性：*維度：關鍵字段（如參保人ID、醫(yī)院ID、項目編碼）是否為空。*方法：定期抽取數(shù)據樣本，統(tǒng)計關鍵字段的空值率；設置數(shù)據庫約束或應用層校驗規(guī)則，實時監(jiān)控。2.準確性：*維度：數(shù)據值是否符合業(yè)務規(guī)則（如年齡非負、費用非零、編碼有效性）。*方法：配置數(shù)據質量規(guī)則引擎，執(zhí)行校驗規(guī)則；與權威源（如藥品目錄、收費標準）進行比對核查。3.一致性：*維度：關聯(lián)數(shù)據間是否存在矛盾（如參保人在不同系統(tǒng)中登記的地址不一致）。*方法：通