2023易栓癥診斷與防治中國(guó)指

易栓癥［thrombophilia〕是指因各種遺傳性或獲得性因素導(dǎo)致簡(jiǎn)潔發(fā)生

血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)。易栓癥的主要臨床表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞癥

［venousthromboembolism,VTE):如深靜脈血栓形成、肺栓塞、顱

內(nèi)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等；某些類(lèi)型的易

栓癥可表現(xiàn)為年輕早發(fā)的急性冠脈綜合征、缺血性卒中等動(dòng)脈血栓事件。易

栓癥導(dǎo)致的血栓大事反復(fù)發(fā)作顯著增加了患者的致殘率和致死率，嚴(yán)峻危害

人類(lèi)安康。為標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)易栓癥的診治，經(jīng)中華丟學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止

血學(xué)組專(zhuān)家爭(zhēng)論，結(jié)合GRADE(GradeofRecommendations

Assessment,Development,andEvaluation］分級(jí)系統(tǒng)---即證據(jù)等級(jí)

和推舉程度的評(píng)估而制訂本指南。

一、易栓癥的發(fā)病機(jī)制

與病因分類(lèi)

〔一〕發(fā)病機(jī)制

Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素〔內(nèi)皮細(xì)胞損傷〕、血流淤滯、

血液成分特別〔血板、凝血因子、抗凝蛋白、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、炎癥

因子等〕。因此，能夠直接或間接影響上述三個(gè)根本環(huán)節(jié)的各種病理生理

變化都可導(dǎo)致易栓癥的發(fā)生,通常主要因凝血-抗凝血、纖溶-抗纖溶失衡

引起的血液高凝狀態(tài)所致。

〔二〕病因分類(lèi)

易栓癥可分為遺傳性和獲得性。通過(guò)對(duì)家系和李生子的配對(duì)爭(zhēng)論說(shuō)明,個(gè)體

對(duì)VTE易感性的差異約60%歸結(jié)于遺傳因素。遺傳性易栓癥常見(jiàn)于生理

性抗凝蛋白如抗凝血酶〔antithrombin,AT〕、蛋白C[proteinC,

PC〕、蛋白S(proteinS,PS)等基因突變導(dǎo)致蛋白抗凝血功能缺失，或

促凝蛋白——如凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20230A基因突變

等導(dǎo)致蛋白促凝功能增加，最終引起血栓栓塞。獲得性易栓癥主要發(fā)生于各

種獲得性疾病或具有獲得性危急因素的患者，因促凝蛋白水平上升、抗凝蛋

白水平下降、轉(zhuǎn)變了炎癥/自身免疫機(jī)制等使血栓栓塞傾向增加。遺傳性和獲

得性易栓因素存在交互作用，當(dāng)二者同時(shí)存在時(shí)，血栓栓塞性疾病更易發(fā)

生。易栓癥常見(jiàn)病因見(jiàn)表1。

表1易栓癥的分類(lèi)與病因

遺傳性易栓癥獲得性危急因素易栓癥相關(guān)獲得性疾病

抗凝血酶缺陷癥a年齡大于65歲a抗磷脂綜合征a

蛋白C缺陷癥aBMI大于30活動(dòng)性惡性腫瘤a

蛋白S缺陷癥a吸煙骨髓增殖性M瘤a

血栓調(diào)整蛋白缺陷a多發(fā)性外傷a腎病綜合征a

APOH基因突變大手札--------------------陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿.

肝素輔因子n基因突變骨拆a-------------------------------炎癥性腸病

FVin水平上升a4^---------------------------------系統(tǒng)性紅斑狼瘡

FIX水平上升a妊娠/產(chǎn)褥期系統(tǒng)性血管炎a

FXI水平上升a下肢癱瘓或麻痹急性心肌梗死

F2突變導(dǎo)致抗凝血酶抵

肢體制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床急性卒中a

抗a

特別纖維蛋白原血癥a長(zhǎng)途飛行糖尿病

感木與火癥〔結(jié)核、AIDS、

PAI-1水平上升一些化療藥物

胰腺炎〕

xz

血紅蛋白病/地中海貧血a睥切除/睥動(dòng)脈栓塞u肝1素誘導(dǎo)的血八t版zxn削JJ/減^//JL癥ca

高同型半胱氨酸血癥a中心靜脈穿刺Cushinq綜合征

人工材料〔心瓣膜,留置導(dǎo)管

F5Leiden突變a布-加綜合征a

等〕a

血栓性微血管?。跿TP、HUS)

J人、，」—近.?yLJx/"T"/_rnn/-?I、TiLr-*>

F2G20230Aa輸注I皿rm制11口口〔I紅LtI細(xì)z>i11胞i4<Ti、mrmi/?JiMfe-ji

a

止血治療〔抗纖溶、凝血因子

CHAPI匚F與綜穴合口I征LLa心力衰竭

制劑〕

克氏綜合征造嘛囑何子(EPO.TPO等〕慢的標(biāo)〔用R衰竭、COPD］

藥物〔糖皮質(zhì)激素、避孕藥、

高黏滯血癥〔巨球蛋白血癥、

其他罕見(jiàn)的遺傳性易栓癥雌激素、睪酮治療、抗精神病

M蛋白血癥〕a

藥物〕

注：a表示靜脈血栓栓塞［VTE］的高危急因素,否則為中低危急因素。本

指南中高危急因素指文獻(xiàn)所報(bào)道VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上,中低?急

因素指文獻(xiàn)所報(bào)道VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1?3倍；PAI-1:纖溶酶原激活物

1.依據(jù)易栓癥常見(jiàn)病因詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)根底疾?。篤TE病史、感染、手術(shù)、

外傷、充血性心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病

及實(shí)體腫瘤等。

2.用藥史：了解患者有無(wú)口服避孕藥、雌激素替代治療、化療、靶向藥、免

疫調(diào)整劑等。

3.是否正在妊娠、近期分娩或剖宮產(chǎn)、既往有無(wú)不良妊娠史等。

4.家族史：患者近親有無(wú)VTE相關(guān)病史，父母有無(wú)近親結(jié)婚、遺傳性疾

病等。

〔二〕試驗(yàn)室檢查

1.全血細(xì)胞分類(lèi)與計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及外周血涂片。

2.尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、球蛋白、血脂、乳酸脫氫酶、血

型、血糖、同型半胱氨酸等。

3.凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間［PT］,活化局部凝血活酶時(shí)間［APTT］,

凝血酶時(shí)間〔TT〕，D一二聚體,纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物〔FDP〕，纖

維蛋白原［Fg］,內(nèi)外源性凝血因子水平，血管性血友病因子［VWF）水

平，抗凝血酶活性，蛋白C活性，蛋白S游離抗原。

4.免疫指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率，C反響蛋白(狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體,

抗笆-糖蛋白I〔抗國(guó)-GPI〕抗體，其他自身免疫抗體以及免疫球蛋白、補(bǔ)

體水平。

5.易栓癥的高通量測(cè)序基因診斷[2B]:依據(jù)既往出凝血相關(guān)經(jīng)典基因的

爭(zhēng)論以及近基因組學(xué)對(duì)血栓形成候選基因的探究，目前至少156種基因

及其表達(dá)產(chǎn)物能夠直接或間接影響血栓與止血,引起不同程度的易栓癥。這

些基因涉及凝血、抗凝血、纖溶、抗纖溶、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥反

響等多個(gè)系統(tǒng)。建立同時(shí)涵蓋這些基因的高通量測(cè)序技術(shù)能夠全面和精準(zhǔn)

地診斷遺傳性易栓癥，是將來(lái)易栓癥基因診斷的趨勢(shì)。

(=)VTE的臨床診斷

應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、D-二聚體、影像學(xué)檢查進(jìn)展臨床診斷。

1.下肢深靜脈血栓形成〔deepveinthrombosis,DVT〕:

下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹、苦痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大病癥。依據(jù)下肢

腫脹的平面可初步估量靜脈血栓形成的部位。苦痛性質(zhì)多為鈍痛或脹痛。

確診DVT的方法主要是下肢靜脈加壓超聲顯像；靜脈造影為有創(chuàng)性檢食，

只用于高度疑診但超聲檢查陰性者。

2.肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):

多為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，包括胸痛、咯血、呼吸困難、氣

促、心悸、暈厥等，嚴(yán)峻時(shí)可發(fā)生低血壓休克甚至猝死。三分之一的患者

可因右房壓力高和卵圓孔再開(kāi)放，產(chǎn)生右向左分流的沖突性栓塞。慢性PE

麗緘0市動(dòng)脈高壓梆市心病。確診通常應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描月暢脈造影

[CTPA],特別狀況下可用核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影替代。

3.顱內(nèi)靜脈血栓形成(cerebralvenousthrombosis,CVT):

依據(jù)急性、亞急性或慢性起病，血栓形成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性

腦損害的程度等，臨床病癥不一、表現(xiàn)多樣。常消滅頭痛、視力障礙、視

乳頭水腫、嘔吐等盧頁(yè)內(nèi)高壓表現(xiàn),嚴(yán)峻的肖滅意識(shí)障礙甚至?疝危及生命。局

部患者可有局灶性員害、癇性發(fā)作以及搏動(dòng)性耳鳴。約30%的慢性期患

者可有不同程度的認(rèn)知障礙。對(duì)疑似CVT的患者，計(jì)算機(jī)斷層曰苗[CT]

/計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影[CTV)和磁共振成像〔MRI〕鷹共振靜脈造

影〔MRV〕為主要的檢查方法。前者快捷便利，后者能準(zhǔn)確診斷大多數(shù)

CVT,可作為無(wú)創(chuàng)性隨訪檢查手段。

4,門(mén)靜脈血栓形成(portalveinthrombosis,PVT):

局部PVT患者無(wú)血栓相關(guān)病癥。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹痛和消化道出血

〔嘔血、黑便或鮮血便〕；可消滅膽管病變或腸缺血病癥〔發(fā)熱、黃疸、

皮膚瘙癢、膽絞痛、腹痛、腹水等〕；門(mén)脈高壓時(shí)可消滅食管胃底靜脈曲

張和脾腫大。腹部影像學(xué)檢查可先行多普勒超聲篩查，再行CT/CTV或

MRI/MRV確診。

5.腸系膜靜脈血栓形成［mesentericvenousthrombosis,MVT):

急性期表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等、與腹部體征不相稱(chēng)的臍周絞痛。與腸

系膜缺血相比，這種絞痛發(fā)作不是突然發(fā)生，呈持續(xù)性鈍痛，可伴有陣發(fā)性

加重，可有惡心和嘔吐。亞急性期或慢性期苦痛漸漸減輕。腹部檢查可能有

腹部膨隆等體征，大便隱血可能呈陽(yáng)性?；颊咄ǔo(wú)腹膜炎征象，但腸擴(kuò)張

進(jìn)展時(shí)可消滅腸缺血壞死，腸鳴音消逝，并消滅壓痛反跳痛等。診斷MVT

最準(zhǔn)確的方式是MRV,緊急狀況下推舉CTV作為初始篩查。

〔四〕易栓癥病因觸的指征［1C］

1.小于50歲的VTE或無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危急因素的發(fā)病年齡較低的動(dòng)脈

血栓形成患者；

2.無(wú)明顯誘因的特發(fā)性VTE患者；

3.有明確家族史的VTE患者；

4.復(fù)發(fā)性VTE患者;

5.少見(jiàn)部位的VTE〔脾靜脈、顱內(nèi)靜脈、門(mén)靜脈、腸系膜靜脈、肝靜脈、

腎靜脈、上肢深靜脈〕或多部位、累及范圍廣的VTE患者；

6.標(biāo)準(zhǔn)方案抗栓過(guò)程中消滅皮膚壞死、血栓加重或復(fù)發(fā)的患者；

7.生兒爆發(fā)性紫瘢；

8.不明緣由的屢次病理性妊娠〔習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎、子癇

前期、胎盤(pán)早剝等〕；

9.有VTE病史或家族史者，擬行大型手術(shù)、妊娠、使用性激素類(lèi)藥物及

頻繁長(zhǎng)途飛行前可進(jìn)展篩查。

〔五〕易栓癥病因篩查的時(shí)機(jī)

1.VTE急性期和抗凝用藥會(huì)影響抗凝蛋白水平的檢測(cè)〔表2］，此時(shí)抗

凝血酶、蛋白C、蛋白S的檢測(cè)結(jié)果僅供排解性參考。因此，抗凝蛋白水平

檢測(cè)應(yīng)在血栓急性期后、停頓抗凝治療2周以上進(jìn)展［1A］o

表2易栓癥試驗(yàn)室篩查的干擾因素

檢測(cè)工程VTE急性期肝素類(lèi)VKADOAC

抗凝血酶活性〔發(fā)抗FXa活性T〔FXa抑制

域11-

色底物法）劑J〕；抗FIIa活性T〔FH

a抑制劑〕

蛋白C活性〔發(fā)色

-或1-1-

底物法〕

蛋白S活性〔凝固

-或1-1-或T

法〕

游離蛋白s抗原-或1-1一

狼瘡抗凝物-■或假陽(yáng)性-或假陽(yáng)性■或假陽(yáng)性

抗心磷脂抗體---一

抗IVGPI-一--

Fvn活性〔凝固法〕T1—-或1

活化蛋臼c抵抗?■或假陰性

注：■:對(duì)試驗(yàn)結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生干擾;VTE:靜脈血栓栓塞癥；VK)A：維生素K

拮抗劑〔通常指華法林〕；DOAC:直接作用口服抗凝藥物；FVID:凝血因子

VID;FXa:凝血因子X(jué)a;Flla:凝血因子Ua

2.抗凝蛋白活性水平還受其他獲得性因素影響消滅一過(guò)性降低〔表3〕，

因此不應(yīng)當(dāng)僅憑一次試驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果確診遺傳性抗凝蛋白缺陷[1A]o

表3抗凝血酶、蛋白S、蛋白C獲得性缺陷的緣由

抗凝蛋白緣由

血栓形成急性期；肝硬化；腎病綜合征；蛋白喪失性腸病；體外

抗凝血酶

膜肺氧合；左旋門(mén)冬酰胺酶/培門(mén)冬酶；肝素類(lèi)藥物治療；嚴(yán)峻燒

傷；妊娠局血壓、子癇前期和子癇；Die

血栓形成急性期；肝硬化；膿毒癥；DIC;維生素K缺乏或口服華

蛋白C

法林；生兒時(shí)期；自身抗體

血栓形成急性期；肝硬化；妊娠；產(chǎn)褥期；避孕藥；雌激素替代

蛋白S治療；DIC;維生素K缺之或口服華法林；生兒時(shí)期；自身抗體；

血漿置換；炎病癥念；AIDS

注：DIC:彌散性血管內(nèi)凝血；AIDS:獲得性免疫缺陷綜合征

3.LA的檢測(cè)應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少1周后進(jìn)展，陽(yáng)性結(jié)

果應(yīng)在12周后復(fù)測(cè)排解一過(guò)性特別[1A]o

4.基因檢測(cè)可在任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)展，高通量測(cè)序的陽(yáng)性結(jié)果需再次采集樣本

用一代測(cè)序驗(yàn)證[2A]e

〔六〕易栓癥病因篩查流程

易栓癥不是單一疾病,涉及眾多病因和危急因素,全面篩查工程多、費(fèi)用

高，建議依據(jù)患者年齡、性別、病史、潛在病因發(fā)生率的凹凸、常規(guī)檢查

結(jié)果的提示等確定篩杳方向和挨次，通常狀況下可依據(jù)圖1流程進(jìn)展易栓

癥病因篩查[2C]o需要留意血栓形成是多因素共同作用，患者可同時(shí)存在

多種易栓癥危急因素，如多基因復(fù)合型突變的遺傳性易栓癥、惡性腫瘤合

并遺傳性易栓癥、惡性腫瘤繼發(fā)抗磷脂綜合征、風(fēng)濕免疫疾病合并妊娠

等。因此，篩查時(shí)不能滿(mǎn)足和局限于第一覺(jué)察，尤其是篩查出較弱危急因

素而不能解釋易栓癥嚴(yán)峻程度時(shí)，需進(jìn)一步檢查病因。目前仍有局部患者全

面篩查也不能完全明確血栓病因，有待連續(xù)深入探究。

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ESR:紅細(xì)胞沉降率；sTM:,可溶性血栓調(diào)整蛋白；VWF:血管性血友病

因子；MPN:骨髓增殖性腫瘤；PNH:陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；CT:計(jì)

算機(jī)斷層掃描；MR:磁共振；PET:正電子放射斷層掃描；COVID-19:

2023冠狀病毒??；FVDI:凝血因子VID;FIX:凝血因子IX;0-HGG:絨毛

膜促性腺激素

▲圖1易栓癥病因籟查流程

三、易栓癥的治療和長(zhǎng)期治理

遺傳性易栓癥目前尚無(wú)根治方法，治療主要針對(duì)血栓栓塞癥進(jìn)展抗栓治

療；除了抗栓治療以外,獲得性易栓癥應(yīng)樂(lè)觀治療原發(fā)疾病，祛除和訂正誘發(fā)

因素。

VTE的治療包括藥物抗凝〔口服或胃腸外用藥〕、溶栓〔系統(tǒng)溶栓或?qū)Ч?/p>

接觸溶栓〕、介入治療和手術(shù)治療；預(yù)防措施包括根底預(yù)防〔下肢活動(dòng)、避

開(kāi)脫水等〕、物理預(yù)防〔腔靜脈濾器植入、分級(jí)彈力襪、足底靜脈泵、間歇

性充氣加比裝置等〕和藥物抗凝預(yù)防。依據(jù)血栓形成不同部位，具體抗栓

用藥細(xì)則可參考其他專(zhuān)科指南和共識(shí)。

易栓癥長(zhǎng)期治理的主要目標(biāo)為預(yù)防血栓大事復(fù)發(fā),應(yīng)遵循以下根本原則

〔圖2〕:

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VTE:靜脈血栓栓塞癥；INR:凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；UFH:

一般肝素；LMWH:低分子量肝素；MPN:骨髓增殖性腫瘤；PNH:陣發(fā)

性睡眠性血紅蛋白尿癥；VKA:維生素K拮抗劑；FXa:凝血因子X(jué)a

▲圖2易栓癥的防治原則

(1)建議進(jìn)展多學(xué)科評(píng)估，結(jié)合患者的易栓癥病因、年齡、性別、合并

癥和依從性，確定抗凝藥物種類(lèi)、劑量、用藥途徑、抗凝時(shí)程，探究個(gè)體化

防治方案[1A];常用的抗凝藥物見(jiàn)表4。

表4常用的抗凝藥物

主要作用機(jī)成人常規(guī)VTE治療劑成人常規(guī)VTE預(yù)防劑

抗凝藥物半衰期

制量量

直接抑制凝40-60mg24h持10mg3h靜脈滴

阿加曲班15-30min血酶續(xù)泵入注，每12h1次

直接抑制F60mg每日1次，口30-60mg每日1

艾多沙班10-14hXa服次，口服

直接抑制F5~10mg每日2次，2.5-5mg每日2

阿哌沙班12h

Xa----------[―1AR次，口服

利伐沙班5~13h直樹(shù)W制F15mg每日2次，口10-20mg每日1

XaAJlX次1口1_l/眠JlX

達(dá)比加群12-14h直接抑制凝110?150mg每日75?110mg每日2

血酶2次，口服次，口服

增加抗凝血100IU/kg每12h100IU/kg每日1

依諾肝素5~7h

酶活性1次，皮下注射次，皮下注射

維生素K拮

華法林36-42h維持INR2~3維持INR2~3

抗劑

注：VTE:靜脈血栓栓塞癥;FXa:凝血因子X(jué)a;INR:凝血酶原時(shí)間的國(guó)

際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(2)VTE急性期治療完畢后，對(duì)于是否需要延長(zhǎng)、長(zhǎng)期/終生抗凝預(yù)防，

應(yīng)充分評(píng)估患者血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血可能性,權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益【1A】；如

需要延長(zhǎng)、長(zhǎng)期/終生抗凝，應(yīng)定期、規(guī)律對(duì)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-

二聚體、抗凝血參數(shù)〔如抗FXa活性〕、血栓影像學(xué)進(jìn)展監(jiān)測(cè)，評(píng)估預(yù)

防效果和出血風(fēng)險(xiǎn)［1C］。

(3)對(duì)于尚未發(fā)生血栓大事的易栓癥，只需進(jìn)展根底預(yù)防，通常無(wú)須實(shí)

行預(yù)防性抗凝，但應(yīng)避開(kāi)VTE誘發(fā)因素［1C］;在暴露于危急因素時(shí)，

如高齡、長(zhǎng)途飛行、大手術(shù)、使用特別藥物或妊娠，應(yīng)預(yù)防性藥物抗凝，存

在抗凝禁忌時(shí)考慮承受物理預(yù)防［2C］o

(4)對(duì)于血栓初次發(fā)生的易栓癥患者，抗凝治療3~6個(gè)月，同時(shí)樂(lè)觀祛除

誘發(fā)因素和訂正病因【10;假設(shè)病因臨時(shí)無(wú)法祛除，應(yīng)延長(zhǎng)抗凝〔如

672個(gè)月〕，之后再次評(píng)估【1。。

(5)對(duì)于血栓反復(fù)發(fā)作且無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的易栓癥患者應(yīng)進(jìn)展長(zhǎng)期/終生抗

凝［2C］;小劑量艾多沙班(30mg每日1次〕、阿哌沙班［2.5mg

每日2次〕可作為預(yù)防性抗凝的初始選擇【1B】，這些藥物可在不增加大

出血風(fēng)險(xiǎn)的狀況下顯著降低VTE復(fù)發(fā)率。

(6)某些特定的易栓癥在選擇抗凝藥物時(shí)應(yīng)予特別留意：抗凝血酶缺陷

患者使用一般肝素［unfractionedheparin,UFH)或低分子量肝素(low

molecularweightheparin,LMWH)效果不佳［1C］,胃腸外抗凝可選

擇阿加曲班等凝血酶直接抑制劑［2C］;蛋白C和蛋白S缺陷患者不能

使用華法林等香豆類(lèi)抗凝劑作為初始抗凝治療，因可引起血栓傾向加重、

皮膚壞死［1A］;對(duì)于