胸外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報(bào)告氣管憩室患者雙腔支氣管導(dǎo)管定位困難診療分析患者，男，53歲，172cm，55kg，因“咳嗽咳痰伴咯血半年余”入院。既往有肺氣腫、支氣管擴(kuò)張病史。6年前因車禍導(dǎo)致右肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折，行手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳），有氣管切開史及輸血史。否認(rèn)吸煙史，少量飲酒。查體：雙肺呼吸音粗，心律齊，腹部平軟，雙下肢無(wú)水腫。胸部CT：兩肺氣腫，兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染，右肺上葉為著（圖1）。肺功能：輕度混合型通氣功能障礙，一氧化氮彌散中度下降，F(xiàn)EV12.23L，F(xiàn)EV1/FVC98.27%。支氣管鏡檢查：氣管上段右側(cè)壁局部呈牽拉性擴(kuò)張，部分軟骨環(huán)消失，管腔通暢，隆突銳利（圖2）。診斷為右上肺毀損肺，擬行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)前血常規(guī)：RBC4.69×1012/L，Hb135g/L，WBC6.24×109/L，中性粒細(xì)胞63.4%，PLT199×109/L。肝腎功能：ALB39g/L，ALT14U/L，AST19U/L，Scr75mmol/L，BUN7.1mmol/L。凝血功能：PT12.6s，APTT35.2s，INR1.09。專科檢查：牙齒完整，頸部活動(dòng)度好，張口度＞3cm，頦甲間距＞6.5cm，MallampattiI級(jí)?；颊呷胧液笮杏材ね獯┐讨霉芗坝翌i內(nèi)靜脈穿刺置管。連接Ⅱ、V五導(dǎo)聯(lián)心電圖，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及SpO2。HR72次/分，BP110/68mmHg，SpO2

99%。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚TCI4.0μg/ml，瑞TCI0.2μg·kg－1·min－1，舒20μg，羅庫(kù)溴銨40mg。普通喉鏡暴露下Cormack－Lehane評(píng)分I級(jí)，置入39Fr雙腔管（管體外徑13mm），通過(guò)聲門下1～2cm時(shí)阻力較大，考慮患者既往氣管切開史，聲門下狹窄可能，隨即更換37Fr雙腔管（管體外徑12.3mm），插管過(guò)程順利，導(dǎo)管支氣管端順利進(jìn)入左主支氣管。纖維支氣管鏡定位后依次給氣管套囊及支氣管套囊注氣，氣管套囊注氣（＞10ml）后見雙腔管明顯移位、導(dǎo)管支氣管端滑出左主支氣管。重新調(diào)整導(dǎo)管位置，再次定位后先予支氣管套囊注氣（3ml），雙腔管無(wú)移位，氣管套囊注氣（＞10ml）后雙腔管再次滑出左主支氣管。反復(fù)嘗試（增加導(dǎo)管深度、頸部屈曲）仍定位失敗。最終予支氣管套囊注氣3ml、氣管套囊注氣5ml，再次纖維支氣管鏡定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管放置到位，未見導(dǎo)管再次滑出。固定雙腔管（距門齒30cm），連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，開始手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)及氣管插管術(shù)后行血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO2150mmHg，PaCO252mmHg，BE－2.8mmol/L，乳酸0.5mmol/L，血糖6.9mmol/L。術(shù)中單肺通氣時(shí)FiO270%～80%，維持PETCO245～50mmHg，根據(jù)需要間斷硬膜外注射0.15%丁哌卡因，靜脈注射舒及順式阿曲庫(kù)銨。最終行右上肺葉切除術(shù)+胸膜熔斷術(shù)，手術(shù)時(shí)間6h，術(shù)中出血約2000ml，輸晶體2000ml，膠體1000ml，血漿400ml，少漿血800ml，術(shù)畢尿量400ml。術(shù)畢待患者符合拔管指征后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管并轉(zhuǎn)至外科監(jiān)護(hù)室。入監(jiān)護(hù)室時(shí)HR68次/分，BP96/51mmHg，SpO2100%。血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO2197mmHg，PaCO247mmHg，Hb83g/L，BE－3.2mmol/L，乳酸1.2mmol/L。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入普通病房，2周后出院。為進(jìn)一步明確雙腔管定位困難原因，術(shù)后第3天行氣管三維重建CT，結(jié)果提示氣管憩室，憩室位于隆突上5.6cm左右，長(zhǎng)度（與氣管平行）約3.5cm，最大橫徑約3.2cm。討論氣管憩室是一種累及氣管和主支氣管、突出于氣管和支氣管腔外的囊性病變。此種疾病較罕見，發(fā)病率在成人和兒童分別約為1%和0.3%。氣管憩室可分為先天性和獲得性兩種類型。先天性憩室一般較小，與氣管連接處狹窄，常位于聲門下4～5cm或隆突上，憩室壁包含平滑肌、軟骨、呼吸道上皮組織等類似正常氣管壁的結(jié)構(gòu)。獲得性憩室一般偏大，多以廣口與氣道相連，常位于氣管右后側(cè)壁，憩室壁大多由呼吸道上皮組織構(gòu)成。氣管憩室可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，僅由CT、支氣管鏡或活檢偶然發(fā)現(xiàn)，大的憩室可以作為膿性分泌物的“儲(chǔ)存庫(kù)”，致使反復(fù)呼吸道感染、咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、聲嘶、頸部膿腫、吞咽困難等。無(wú)癥狀的氣管憩室無(wú)需積極治療，反復(fù)感染的老年患者可給予對(duì)癥支持治療，外科手術(shù)則更適用于兒童。本例患者有肺氣腫、支氣管擴(kuò)張及肺部外傷病史，氣道內(nèi)慢性壓力增高引起獲得性憩室可能性大。Goo等指出，有長(zhǎng)期咳嗽咳痰病史的慢性阻塞性肺病（COPD）患者要警惕氣管憩室的可能。氣管憩室的臨床表現(xiàn)、肺功能測(cè)定、影像學(xué)表現(xiàn)與COPD類似，兩種疾病有一定的相關(guān)性。氣管憩室對(duì)麻醉的影響主要有插管困難、通氣困難、正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥等。Salhotra等曾報(bào)道一例困難插管11歲男性患兒，患有Lesch－Nyhan綜合征，在全身麻醉氣管插管時(shí)6.0#氣管導(dǎo)管聲門下1cm“難以通過(guò)”，術(shù)后CT顯示聲門下9mm氣管憩室，且憩室遠(yuǎn)端3.5cm氣管異常狹窄（＜0.5cm），由此推斷困難插管是氣管導(dǎo)管誤入憩室盲端所致。除此之外，氣管導(dǎo)管誤入憩室還會(huì)引起通氣困難。Davies報(bào)道的一例預(yù)料外的困難插管，也是繼發(fā)于聲門下的氣管憩室加上氣管極度屈曲（幾乎成90°），最終氣管插管失敗，以喉罩通氣完成手術(shù)。因此，確診氣管憩室或可疑氣管憩室行擇期手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)行氣管三維重建CT明確憩室的大小、位置（與聲門及隆突的關(guān)系）、有無(wú)氣管異常狹窄。氣管憩室壁較正常氣管壁薄弱，尤其是獲得性憩室壁大多由呼吸道上皮組織構(gòu)成，正壓通氣下有憩室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道一名90歲男性患者全麻插管后出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫，支氣管鏡檢查吸氣相聲門下4cm見0.5cm×2.5cm大小氣管憩室，呼氣相憩室塌陷。縱隔氣腫疑似正壓通氣時(shí)憩室穿孔引起。Allaert等報(bào)道一例全麻插管后雙側(cè)頸部及上胸部皮下氣腫，術(shù)后發(fā)現(xiàn)隆突上3cm氣管憩室。因此，確診氣管憩室的患者為避免氣道相關(guān)問(wèn)題首選區(qū)域麻醉，其次全身麻醉喉罩通氣（盡可能保留自主呼吸），最后是全身麻醉氣管插管。必須氣管插管的患者，選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，事先預(yù)估憩室和導(dǎo)管尖端及套囊的位置關(guān)系，或者插管后應(yīng)用支氣管鏡觀察憩室的開口是否封閉，盡量避免憩室位于導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)端，以免術(shù)中通氣壓力過(guò)高引起憩室穿孔。如有必要，選擇雙腔支氣管導(dǎo)管代替單腔管封閉憩室開口。有報(bào)道首次全麻插管后引起憩室穿孔，二次全身麻醉時(shí)麻醉醫(yī)生選擇雙腔支氣管導(dǎo)管順利完成手術(shù)。本例患者憩室位于隆突上5.6cm左右，氣管上段部分軟骨環(huán)消失，氣道支撐力及彈性減弱，而雙腔支氣管導(dǎo)管氣管套囊位置鄰近憩室，導(dǎo)致氣管套囊大量注氣后導(dǎo)管支氣管端極易滑出左主支氣管。考慮該患者氣管憩室的位置，若日后需要?dú)夤懿骞?，正壓通氣有憩室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，氣道管理上需高度注意。綜上所述，氣管憩室患者可無(wú)明顯臨床表