短暫性腦缺血發(fā)作診療臨床實(shí)踐路徑一、前言短暫性腦缺血發(fā)作，簡稱TIA，常被視為腦卒中的重要預(yù)警信號。它像一記警鐘，提示腦血管系統(tǒng)可能存在潛在的嚴(yán)重病變。對于TIA患者而言，及時(shí)、規(guī)范的診療是預(yù)防后續(xù)發(fā)生致殘性腦卒中的關(guān)鍵。本路徑旨在結(jié)合當(dāng)前臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為TIA的診療提供一套相對清晰、可操作的臨床思路，以期提高診療效率，改善患者預(yù)后。二、TIA的識別與初步評估TIA的核心特征是突發(fā)的、短暫的、局灶性神經(jīng)功能障礙，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般不超過24小時(shí)，且無急性梗死的證據(jù)。（一）病史采集要點(diǎn)接診疑似TIA患者時(shí)，詳細(xì)而精準(zhǔn)的病史采集是基石。重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：*癥狀特點(diǎn)：需明確癥狀的性質(zhì)（如肢體無力、言語不清、視物模糊、眩暈等）、累及范圍、起病形式（突發(fā)）、持續(xù)時(shí)間、緩解方式以及有無伴隨癥狀。特別要注意詢問患者或目擊者對癥狀的具體描述，避免籠統(tǒng)。*發(fā)作次數(shù)與頻率：單次發(fā)作還是多次發(fā)作，發(fā)作間隔時(shí)間等。*危險(xiǎn)因素：詳細(xì)詢問高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、心房顫動、冠心病、既往卒中或TIA病史、家族卒中史等。這些信息對于后續(xù)的病因分析和風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要。*近期用藥史：尤其是抗凝藥、抗血小板藥及其他可能影響凝血功能的藥物。（二）體格檢查全面的體格檢查不可或缺，神經(jīng)系統(tǒng)檢查更是重中之重，需仔細(xì)評估有無陽性體征。即使癥狀已緩解，也應(yīng)認(rèn)真排查，部分患者可能仍殘留輕微體征。同時(shí)，要關(guān)注血壓、心率、心律（注意有無房顫體征）、頸動脈搏動及有無血管雜音等。（三）初步判斷與風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)TIA病例可得到初步識別。但需注意與癲癇部分性發(fā)作、梅尼埃病、偏頭痛、低血糖等疾病相鑒別。臨床上，我們常借助一些風(fēng)險(xiǎn)評分工具來快速判斷患者的短期卒中風(fēng)險(xiǎn)，例如ABCD2評分，其通過對年齡、血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間以及糖尿病史等因素的綜合考量，能較好地預(yù)測短期內(nèi)發(fā)生卒中的可能性。對于評分較高的患者，應(yīng)予以更積極的干預(yù)。三、TIA患者的緊急處理與檢查TIA并非“良性”事件，部分患者在短期內(nèi)（尤其是72小時(shí)內(nèi)）發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此，一旦懷疑TIA，應(yīng)盡快啟動評估流程。（一）緊急處理原則對于初發(fā)或頻繁發(fā)作的TIA患者，建議盡早收入院治療，以便密切觀察、及時(shí)完善檢查并啟動二級預(yù)防。在等待檢查結(jié)果期間，應(yīng)注意維持患者生命體征平穩(wěn)，避免情緒激動和血壓劇烈波動。（二）輔助檢查項(xiàng)目1.血液檢查：包括血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂全套、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能（PT、INR、APTT）等，這些檢查有助于排查病因、評估基礎(chǔ)狀況及指導(dǎo)用藥。2.心電圖：常規(guī)篩查有無心房顫動、心肌缺血等心臟源性栓塞的證據(jù)。對于頻繁發(fā)作或高度懷疑心源性栓塞者，可考慮行動態(tài)心電圖監(jiān)測。3.影像學(xué)檢查：*頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：通常是首選的初始影像學(xué)檢查，它能迅速排除腦出血等其他急性腦部病變，但對TIA本身的直接陽性發(fā)現(xiàn)率不高。*頭顱磁共振成像（MRI）及彌散加權(quán)成像（DWI）：MRI對腦缺血性病變的敏感性遠(yuǎn)高于CT，尤其是DWI序列，能夠發(fā)現(xiàn)急性缺血病灶，對于鑒別TIA與小卒中具有重要價(jià)值。有條件者，應(yīng)盡早完成MRI+DWI檢查。*腦血管評估：對于TIA患者，明確腦血管有無狹窄及其程度至關(guān)重要。常用的檢查方法包括：*頸動脈超聲：可初步篩查頸內(nèi)動脈顱外段有無斑塊及狹窄。*經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可評估顱內(nèi)主要血管的血流速度、血流方向及有無微栓子信號。*計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）：或磁共振血管造影（MRA）：可更清晰地顯示顱內(nèi)、外腦血管的形態(tài)，明確有無狹窄、閉塞或畸形。*數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷腦血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，通常在考慮介入治療或其他檢查結(jié)果不明確時(shí)選用。4.其他檢查：根據(jù)患者具體情況，必要時(shí)可進(jìn)行心臟超聲（排查心內(nèi)附壁血栓、卵圓孔未閉等）、發(fā)泡試驗(yàn)等檢查。四、TIA的病因分析與危險(xiǎn)分層TIA的病因復(fù)雜，主要包括：*大動脈粥樣硬化：是最常見的病因之一，包括頸動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈粥樣硬化斑塊形成、狹窄或不穩(wěn)定斑塊脫落。*心源性栓塞：如心房顫動、心肌梗死、心臟瓣膜病、心房黏液瘤等。*小血管閉塞：與高血壓等危險(xiǎn)因素相關(guān)的腦內(nèi)小血管病變。*其他病因：如血液系統(tǒng)疾病、血管炎、夾層動脈瘤等。*不明原因：部分TIA患者經(jīng)過全面檢查仍無法明確病因。在完成上述評估后，需結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及病因分析，對患者進(jìn)行卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。常用的工具如前述的ABCD2評分，以及更為復(fù)雜的Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分（ESRS）等，有助于識別高?；颊?，從而采取更積極的干預(yù)措施。五、TIA的治療策略TIA治療的核心目標(biāo)是預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生，同時(shí)積極處理危險(xiǎn)因素，改善患者的長期預(yù)后。治療應(yīng)個(gè)體化，基于患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)、病因及基礎(chǔ)疾病情況制定綜合治療方案。（一）急性期治療對于TIA患者，尤其是ABCD2評分中高危（如評分≥4分）或癥狀頻繁發(fā)作的患者，應(yīng)視為“急癥”處理，盡早啟動抗血小板治療。1.抗血小板治療：*阿司匹林：通常為首選藥物，負(fù)荷劑量后給予常規(guī)維持劑量。*氯吡格雷：可作為阿司匹林不耐受或存在禁忌證時(shí)的替代選擇，或在某些高風(fēng)險(xiǎn)情況下與阿司匹林聯(lián)合短期使用（需評估出血風(fēng)險(xiǎn)）。*其他：對于心源性栓塞（如房顫）所致TIA，若不存在抗凝禁忌證，則應(yīng)考慮抗凝治療（如華法林、新型口服抗凝藥）。2.控制血壓、血糖：對于急性期血壓明顯升高者，應(yīng)謹(jǐn)慎平穩(wěn)降壓，避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足；對于糖尿病患者，應(yīng)注意監(jiān)測并控制血糖。3.改善腦循環(huán)：可酌情使用一些改善腦血液循環(huán)的藥物。（二）長期二級預(yù)防TIA患者的長期管理重點(diǎn)在于危險(xiǎn)因素的綜合控制和抗栓治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。1.抗血小板/抗凝治療：*對于非心源性栓塞性TIA，通常推薦長期單一抗血小板藥物治療（阿司匹林或氯吡格雷）。*對于心源性栓塞性TIA（如合并房顫），若無禁忌證，應(yīng)長期口服抗凝藥物治療。2.他汀類藥物治療：對于動脈粥樣硬化性TIA患者，無論基線血脂水平如何，均推薦使用他汀類藥物，目標(biāo)是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在目標(biāo)值以下（根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層確定具體目標(biāo)）。3.危險(xiǎn)因素控制：*高血壓：嚴(yán)格控制血壓，目標(biāo)值一般應(yīng)低于140/90mmHg，對于合并糖尿病或慢性腎病者，可適當(dāng)降低目標(biāo)值。*糖尿病：積極控制血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在合理范圍。*血脂異常：除他汀類藥物外，還應(yīng)注意生活方式干預(yù)。*吸煙：強(qiáng)烈建議戒煙，并避免被動吸煙。*飲酒：限制飲酒或戒酒。*肥胖：控制體重，適當(dāng)運(yùn)動。*缺乏運(yùn)動：鼓勵(lì)患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動。4.手術(shù)或介入治療：對于頸動脈重度狹窄（如狹窄程度≥70%）且符合手術(shù)指征的患者，在充分評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。六、患者教育與隨訪管理對TIA患者及其家屬進(jìn)行有效的健康教育至關(guān)重要。應(yīng)告知患者TIA的性質(zhì)、潛在風(fēng)險(xiǎn)、治療的重要性及可能的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者識別卒中預(yù)警信號，一旦出現(xiàn)疑似癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。建立規(guī)范的隨訪制度，定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，評估藥物療效與不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案，并強(qiáng)化危險(xiǎn)因素控制的依從性。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，高?；颊邞?yīng)增加隨訪次數(shù)。七、多學(xué)科協(xié)作TIA的診療涉及多個(gè)學(xué)科，包括神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科、檢驗(yàn)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等。建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，有助于優(yōu)化診療流程，提高診療