2025年醫(yī)保知識試題：醫(yī)保欺詐防范與預(yù)防措施試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（下列選項中，只有一項符合題意，請將正確選項的代表字母填在題干后的括號內(nèi)。）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》所禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目，騙取醫(yī)?；鹬Ц禕.參保人員持本人醫(yī)保卡到多家藥店進(jìn)行套現(xiàn)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)保藥品D.參保人員因病情需要，按規(guī)定在不同等級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診2.醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保憑證）丟失后，為防止被他人冒用導(dǎo)致醫(yī)保欺詐，參保人員應(yīng)首先采取的措施是？A.立即到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛失并告知醫(yī)保部門B.等待醫(yī)保部門通知處理C.只需告知家人朋友注意防范D.更換新的醫(yī)?？ê蠹纯珊雎?.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中，以下哪項做法最符合醫(yī)保規(guī)范服務(wù)行為，有助于防范“過度診療”導(dǎo)致的欺詐？A.醫(yī)生根據(jù)患者病情，僅開具治療所必需的藥品和檢查項目B.為提高收入，醫(yī)生主動為患者推薦多種非必需的檢查和藥品C.醫(yī)生僅開具患者明確要求的藥品和檢查D.醫(yī)生根據(jù)藥品供應(yīng)商的推薦開具相應(yīng)藥品4.“掛床住院”是指以下哪種醫(yī)保欺詐行為？A.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生允許擅自離開醫(yī)院B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為沒有真實住院患者辦理住院手續(xù)，并虛構(gòu)診療記錄以騙取醫(yī)?；餋.患者因病情需要住院，但實際在院時間遠(yuǎn)短于規(guī)定住院天數(shù)D.住院患者使用非本人身份信息的醫(yī)保卡結(jié)算5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過大數(shù)據(jù)分析、智能審核等技術(shù)手段，對醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行監(jiān)控，這屬于哪種防范醫(yī)保欺詐的措施？A.個人防范意識提升B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理強(qiáng)化C.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力提升D.監(jiān)管部門行政處罰6.參保人員發(fā)現(xiàn)身邊有人使用其醫(yī)保卡進(jìn)行購藥或就醫(yī)，且并非本人所為，最恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞绞?？A.自行解決，避免矛盾B.告知對方停止違法行為C.向醫(yī)保部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)舉報D.要求對方賠償損失7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立的醫(yī)保管理制度，明確崗位職責(zé)、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)處方審核等，主要是為了？A.降低醫(yī)療成本B.提高醫(yī)療技術(shù)水平C.防范和預(yù)防醫(yī)保欺詐風(fēng)險D.提升患者滿意度8.根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，對于查實存在醫(yī)保欺詐行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可以采取的處罰措施不包括？A.責(zé)令限期整改B.罰款C.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格D.對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員吊銷執(zhí)業(yè)資格9.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，還可能對以下哪個群體造成間接影響？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者B.所有參保人員C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員D.欺詐行為實施者自身10.預(yù)防醫(yī)保欺詐需要全社會共同努力，以下哪項不屬于個人可以承擔(dān)的責(zé)任？A.保護(hù)好自己的醫(yī)?？ê兔艽aB.不相信虛假的“醫(yī)?？ㄉ墶?、“異地就醫(yī)綠色通道”等宣傳C.積極參與醫(yī)保政策的宣傳和監(jiān)督D.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動要求使用昂貴的藥品和檢查二、多項選擇題（下列選項中，至少有兩項符合題意，請將正確選項的代表字母填在題干后的括號內(nèi)。）1.以下哪些屬于常見的醫(yī)保欺詐行為類型？A.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金B(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；鹬Ц督o非醫(yī)療服務(wù)提供者C.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人套現(xiàn)D.醫(yī)生為獲取回扣，為非醫(yī)?；颊唛_具處方E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛增服務(wù)次數(shù)或費用項目2.為了有效防范醫(yī)保欺詐，個人可以采取哪些措施？A.規(guī)范使用醫(yī)保卡，不外借、不冒用B.了解醫(yī)保政策，知道哪些服務(wù)是醫(yī)保覆蓋范圍，哪些不是C.就醫(yī)時提供真實信息，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗身份D.發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)保欺詐行為或線索，積極舉報E.主動要求醫(yī)生提供最低成本的治療方案3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防范醫(yī)保欺詐，可以在內(nèi)部管理中采取哪些具體措施？A.嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定B.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育C.建立完善的醫(yī)保費用審核和報銷流程D.對處方、病歷等醫(yī)療文書進(jìn)行嚴(yán)格審核和保管E.定期自查醫(yī)?；鹗褂们闆r，發(fā)現(xiàn)問題及時整改4.國家為打擊醫(yī)保欺詐行為，通常會運用哪些監(jiān)管手段？A.開展周期性的醫(yī)?；鹗褂们闆r專項檢查B.運用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)進(jìn)行智能監(jiān)控和預(yù)警C.建立醫(yī)保欺詐行為信用記錄，實施聯(lián)合懲戒D.設(shè)立舉報獎勵機(jī)制，鼓勵社會監(jiān)督E.對查實的欺詐行為依法進(jìn)行行政處罰5.“過度診療”作為一種醫(yī)保欺詐行為，其表現(xiàn)形式可能包括？A.醫(yī)生未根據(jù)患者病情需要，開具過多或過貴的藥品B.為完成業(yè)績指標(biāo)，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查或治療C.將可門診治療的疾病開具住院病歷進(jìn)行住院報銷D.串換藥品名稱或診療項目，套取更高價位的醫(yī)保支付E.利用患者對醫(yī)療知識的不了解，推銷高價或無效的治療方法三、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯誤的填“×”。）1.所有使用醫(yī)?；鸬男袨槎急仨毞舷嚓P(guān)的法律法規(guī)和政策規(guī)定。（）2.參保人員因慢性病需要長期服用多種藥品，可以自行到藥店購買，無需再到醫(yī)院開處方。（）3.醫(yī)保部門有權(quán)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，核實其醫(yī)保基金使用情況。（）4.一旦發(fā)生醫(yī)保欺詐行為，只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和直接責(zé)任人需要承擔(dān)責(zé)任。（）5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失，應(yīng)第一時間到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失，同時也可以向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報備。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保欺詐行為發(fā)生，其法定代表人可能需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（）7.任何形式的醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)都是違法的，不僅騙取了醫(yī)?；?，也可能構(gòu)成犯罪。（）8.預(yù)防醫(yī)保欺詐主要依靠醫(yī)保部門的監(jiān)管，個人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需過多關(guān)注。（）9.醫(yī)保反欺詐工作是一項長期、艱巨的任務(wù)，需要持續(xù)投入資源和加強(qiáng)制度建設(shè)。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過虛假協(xié)議，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量來騙取醫(yī)?；?，屬于團(tuán)隊協(xié)作，不應(yīng)視為欺詐。（）---試卷答案一、單項選擇題1.D2.A3.A4.B5.C6.C7.C8.D9.B10.D二、多項選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D5.A,B,C,D,E三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×解析一、單項選擇題1.解析：選項A、B、C均描述了虛構(gòu)事實、騙取醫(yī)保基金的行為，屬于醫(yī)保欺詐。選項D描述的是正常的轉(zhuǎn)診行為，符合醫(yī)保政策規(guī)定，不屬于欺詐。2.解析：醫(yī)保卡丟失后，首要任務(wù)是防止他人冒用，最有效的措施是立即到醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掛失，切斷冒用的途徑。等待通知或僅告知家人無法及時阻止?jié)撛陲L(fēng)險。3.解析：規(guī)范服務(wù)行為要求醫(yī)生根據(jù)患者實際病情需要提供診療，開具必需的藥品和檢查，這有助于避免過度診療和欺詐。選項B、C、D均可能涉及不必要的醫(yī)療服務(wù)或受利益驅(qū)動，不符合規(guī)范。4.解析：“掛床住院”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為騙取醫(yī)?；?，為沒有真實住院意愿或病情、或?qū)嶋H未提供有效醫(yī)療服務(wù)的人員辦理住院手續(xù)，并偽造診療記錄的行為。選項A、C、D描述的情況與“掛床住院”的定義不符。5.解析：試題描述的是利用大數(shù)據(jù)、智能審核等技術(shù)進(jìn)行監(jiān)控，這是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升監(jiān)管能力和效率的重要手段，屬于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層面的監(jiān)管措施。6.解析：發(fā)現(xiàn)他人冒用自己醫(yī)保卡，屬于醫(yī)保欺詐行為線索，作為知情人，最恰當(dāng)且負(fù)責(zé)的做法是向醫(yī)保部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)舉報，以便及時查處。7.解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理制度，通過明確職責(zé)、規(guī)范行為、加強(qiáng)審核等方式，是直接從源頭上預(yù)防和減少醫(yī)保欺詐行為發(fā)生的重要管理措施。8.解析：醫(yī)保部門對欺詐行為的處罰措施包括責(zé)令整改、罰款、暫停結(jié)算資格等行政處罰。吊銷執(zhí)業(yè)資格通常是衛(wèi)生健康行政部門的處罰，雖然可能與醫(yī)保欺詐有關(guān)，但不是醫(yī)保部門的主要處罰手段。9.解析：醫(yī)保欺詐行為擠占了有限的醫(yī)?；鹳Y源，導(dǎo)致基金支付壓力增大，最終可能影響所有參保人的保障水平和待遇享受，對所有參保人都有間接影響。10.解析：預(yù)防醫(yī)保欺詐需要個人提高意識，保護(hù)自身信息，理性就醫(yī)購藥，并積極參與監(jiān)督。選項A、B、C、E都是個人可以承擔(dān)的責(zé)任。主動要求使用昂貴的藥品和檢查，即使沒有欺詐意圖，也可能導(dǎo)致不必要的醫(yī)療費用，不符合合理用藥原則，也不是積極防范欺詐的表現(xiàn)。二、多項選擇題1.解析：選項A到E均描述了不同形式的醫(yī)保欺詐行為：A是偽造文書騙??；B是將基金支付給非服務(wù)提供者；C是醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)；D是開單獲取回扣；E是虛增次數(shù)費用。這些都是常見的醫(yī)保欺詐類型。2.解析：選項A、B、C、D均為個人可以采取的防范醫(yī)保欺詐的措施：保護(hù)卡片、了解政策、配合核驗、積極舉報。選項E雖然希望低成本治療，但不應(yīng)以要求使用廉價藥品作為防范欺詐的手段，重點應(yīng)在于合理治療。3.解析：選項A到E都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防范醫(yī)保欺詐可以采取的內(nèi)部管理措施：實名制、人員培訓(xùn)、審核流程、文書管理、定期自查與整改。4.解析：選項A到E均是國家打擊醫(yī)保欺詐常用的監(jiān)管手段：專項檢查、智能監(jiān)控、信用懲戒、舉報獎勵、行政處罰。5.解析：選項A到E均描述了“過度診療”的不同表現(xiàn)形式：開藥過多過貴、誘導(dǎo)檢查治療、虛假住院、串換項目、誤導(dǎo)患者。這些都是不規(guī)范行為，可能構(gòu)成欺詐。三、判斷題1.解析：醫(yī)?；鹗枪操Y源，其使用必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保合規(guī)合理。該說法正確。2.解析：慢性病患者購藥通常需要憑醫(yī)生處方，并遵守醫(yī)保政策關(guān)于處方外配的規(guī)定。不能隨意自行購買所有慢性病藥品。該說法錯誤。3.解析：醫(yī)保部門有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行包括突擊檢查在內(nèi)的各種形式的監(jiān)督檢查，以核實醫(yī)保基金使用情況。該說法正確。4.解析：醫(yī)保欺詐涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、甚至管理層層，可能還會牽涉到外部人員。法律責(zé)任主體是多方面的，不僅僅是機(jī)構(gòu)和直接責(zé)任人。該說法錯誤。5.解析：醫(yī)?？▉G失后，及時到醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掛失是關(guān)鍵，同時告知醫(yī)院也有助于防止冒用。該說法正確。6.解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者對醫(yī)?；鹗褂秘?fù)有管理責(zé)任，如果因管理不善導(dǎo)致發(fā)生欺詐行為，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，法定代表人等負(fù)責(zé)人可能需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。該說法正確。7.解析：醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)不僅違反醫(yī)保規(guī)定