2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)考試試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍不包括以下哪類人員？A.戶籍在本地的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外地務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生D.靈活就業(yè)的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員答案：C（已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生已納入職工醫(yī)保覆蓋范圍，不屬于居民醫(yī)保參保范圍）2.2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)較2024年普遍降低（），政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高至（）。A.10%-15%；60%-70%B.15%-20%；65%-75%C.20%-25%；70%-80%D.25%-30%；75%-85%答案：A（2025年門診統(tǒng)籌起付線降低10%-15%，報(bào)銷比例提升至60%-70%）3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，以下哪類情形無(wú)需備案即可直接結(jié)算？A.異地安置退休人員B.臨時(shí)外出急診就醫(yī)C.異地長(zhǎng)期居住人員D.自行選擇異地就醫(yī)的普通患者答案：B（2025年政策明確，臨時(shí)外出急診就醫(yī)無(wú)需備案，可直接結(jié)算）4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種數(shù)量統(tǒng)一調(diào)整為（）種，覆蓋高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病。A.25B.30C.35D.40答案：B（2025年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種至30種）5.2025年DRG/DIP支付方式改革全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，二級(jí)及以上公立醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц墩急炔坏陀冢ǎ?。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C（DRG/DIP支付覆蓋后，二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保支付占比不低于80%）6.2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)累計(jì)品種數(shù)達(dá)到（）個(gè)，平均降價(jià)幅度保持在（）以上。A.350；50%B.400；55%C.450；60%D.500；65%答案：D（2025年集采累計(jì)品種達(dá)500個(gè)，平均降價(jià)65%以上）7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)一公開(kāi)”檢查中，“雙隨機(jī)”指（）。A.隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派檢查人員B.隨機(jī)確定檢查時(shí)間、隨機(jī)選擇檢查方式C.隨機(jī)核查病歷資料、隨機(jī)抽查費(fèi)用清單D.隨機(jī)比對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)、隨機(jī)回訪參保人員答案：A（“雙隨機(jī)”指隨機(jī)抽取檢查對(duì)象和隨機(jī)選派檢查人員）8.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用率需達(dá)到（），實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、就診、取藥、結(jié)算“一碼通”。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C（2025年電子憑證應(yīng)用率目標(biāo)為90%）9.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.本人月基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)月人均基本養(yǎng)老金的2%C.本人月基本養(yǎng)老金的3%D.統(tǒng)籌地區(qū)月人均基本養(yǎng)老金的3%答案：B（退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)月人均養(yǎng)老金的2%）10.2025年大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一降低至統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（），支付比例提高至（）。A.5%；65%B.8%；70%C.10%；75%D.12%；80%答案：C（大病保險(xiǎn)起付線降至居民人均可支配收入的10%，支付比例75%）11.2025年新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)支付范圍不包括（）。A.常見(jiàn)病復(fù)診處方B.慢性病長(zhǎng)期處方C.首診患者在線診療D.術(shù)后康復(fù)期遠(yuǎn)程隨訪答案：C（“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付暫不覆蓋首診患者）12.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品不包括（）。A.國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品B.罕見(jiàn)病治療藥品C.臨床療效不明確的“神藥”D.兒童專用藥答案：C（目錄調(diào)整優(yōu)先納入臨床必需、療效明確的藥品，排除療效不明確品種）13.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理要求，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存率不超過(guò)（），累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)控制在（）個(gè)月以內(nèi)。A.10%；12B.15%；15C.20%；18D.25%；24答案：A（基金當(dāng)期結(jié)存率不超過(guò)10%，累計(jì)結(jié)存支付月數(shù)≤12個(gè)月）14.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用（）。A.國(guó)際功能、殘疾和健康分類（ICF）B.日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表C.巴氏量表（BarthelIndex）D.全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)答案：D（2025年試點(diǎn)統(tǒng)一使用國(guó)家失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）15.2025年醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系中，以下哪類行為不屬于“嚴(yán)重失信”？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)?；養(yǎng).未按規(guī)定保存醫(yī)保相關(guān)資料C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院D.偽造診斷證明騙取門診慢特病資格答案：B（未按規(guī)定保存資料屬于一般失信行為）16.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年（）元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高至（）元。A.610；380B.640；400C.670；420D.700；450答案：B（2025年財(cái)政補(bǔ)助640元，個(gè)人繳費(fèi)400元）17.2025年醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核中，考核結(jié)果與（）不直接掛鉤。A.醫(yī)?；鹬Ц额~度B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審C.定點(diǎn)協(xié)議續(xù)簽D.醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)答案：B（考核結(jié)果主要與醫(yī)保支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，不直接影響等級(jí)評(píng)審）18.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店B.線上購(gòu)藥和線下取藥C.醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外藥品D.門診和住院用藥保障答案：A（“雙通道”指醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店）19.2025年醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的異常行為不包括（）。A.同一患者短期內(nèi)多次就診取藥B.藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)一致C.高值藥品使用量異常增長(zhǎng)D.虛構(gòu)檢查項(xiàng)目收費(fèi)答案：B（進(jìn)銷存數(shù)據(jù)一致屬于正常行為，無(wú)需監(jiān)測(cè)）20.2025年醫(yī)保參保人員跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限與居民醫(yī)保繳費(fèi)年限（）。A.可按1:1比例折算B.可部分折算C.不折算D.按當(dāng)?shù)卣咦孕幸?guī)定答案：C（職工醫(yī)保與居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不互認(rèn)折算）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面的重點(diǎn)人群包括（）。A.靈活就業(yè)人員B.新業(yè)態(tài)從業(yè)人員C.已參加居民醫(yī)保的退休人員D.持居住證的流動(dòng)人口答案：ABD（退休人員若已參保無(wú)需重復(fù)擴(kuò)面）2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.建立門診統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶可用于家庭成員就醫(yī)C.提高門診慢特病報(bào)銷比例D.取消門診起付線答案：ABC（2025年未全面取消門診起付線，僅降低標(biāo)準(zhǔn)）3.2025年藥品集中帶量采購(gòu)的目標(biāo)包括（）。A.降低藥品價(jià)格B.規(guī)范藥品流通秩序C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.鼓勵(lì)藥企創(chuàng)新答案：ABCD（集采同時(shí)兼顧降價(jià)、規(guī)范、提效和創(chuàng)新激勵(lì)）4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式包括（）。A.智能監(jiān)控B.飛行檢查C.社會(huì)監(jiān)督D.醫(yī)保醫(yī)師積分管理答案：ABCD（監(jiān)管方式涵蓋技術(shù)、行政、社會(huì)和人員管理）5.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)包括（）。A.全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全覆蓋B.電子憑證全流程應(yīng)用C.醫(yī)保數(shù)據(jù)與民政、稅務(wù)等部門共享D.取消紙質(zhì)醫(yī)保手冊(cè)答案：ABCD（信息化建設(shè)涵蓋平臺(tái)、憑證、數(shù)據(jù)共享和介質(zhì)替代）6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍包括（）。A.住院費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用D.藥店購(gòu)藥費(fèi)用答案：ABC（2025年暫未將藥店購(gòu)藥納入異地直接結(jié)算）7.2025年醫(yī)保談判藥品的管理措施包括（）。A.實(shí)行單獨(dú)支付管理B.設(shè)定年度支付限額C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制處方量D.納入“雙通道”保障答案：ABCD（談判藥品管理涵蓋支付、限額、處方和雙通道）8.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的主要內(nèi)容包括（）。A.明確保障對(duì)象為失能人員B.資金來(lái)源為醫(yī)保基金和個(gè)人繳費(fèi)C.提供居家和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)D.建立失能等級(jí)評(píng)估機(jī)制答案：ACD（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來(lái)源通常為醫(yī)保、財(cái)政、個(gè)人共擔(dān)，非僅醫(yī)?；穑?.2025年醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的對(duì)象包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保醫(yī)師答案：ABCD（信用評(píng)價(jià)覆蓋機(jī)構(gòu)、藥店、參保人、醫(yī)務(wù)人員）10.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保掛號(hào)B.費(fèi)用結(jié)算C.參保查詢D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD（電子憑證支持全流程醫(yī)保服務(wù)）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年醫(yī)保參保實(shí)行“應(yīng)參盡參”原則，允許重復(fù)參保以提高覆蓋水平。（）答案：×（重復(fù)參保需清理，確?！耙蝗艘槐！保?.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。（）答案：√（個(gè)人賬戶可用于家庭成員醫(yī)保繳費(fèi)）3.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算）4.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品全部納入DRG/DIP支付范圍，不設(shè)單獨(dú)支付政策。（）答案：×（談判藥品、高值藥品等仍可能單獨(dú)支付）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)保預(yù)算額度，可限制參保人合理的住院需求。（）答案：×（禁止推諉病人或限制合理醫(yī)療需求）6.2025年集采中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價(jià)格執(zhí)行，非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)可高于中選價(jià)格。（）答案：×（非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于中選價(jià)格）7.參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金，除退回資金外，還需承擔(dān)法律責(zé)任。（）答案：√（欺詐行為需承擔(dān)行政或刑事責(zé)任）8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。（）答案：×（待遇標(biāo)準(zhǔn)仍分職工和居民兩類，逐步縮小差距）9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，可直接作為處罰依據(jù)。（）答案：×（需經(jīng)人工核查確認(rèn)后才能作為處罰依據(jù)）10.2025年醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可隨本人轉(zhuǎn)移。（）答案：√（個(gè)人賬戶余額可轉(zhuǎn)移或一次性提取）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保參保全覆蓋的具體措施。答案：①?gòu)?qiáng)化部門數(shù)據(jù)共享，動(dòng)態(tài)摸排未參保人員；②針對(duì)靈活就業(yè)、新業(yè)態(tài)等重點(diǎn)人群，優(yōu)化參保登記流程；③落實(shí)困難群眾參保資助政策，確保應(yīng)保盡保；④建立重復(fù)參保清理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一人一保”；⑤加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提高群眾參保意識(shí)。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制與原個(gè)人賬戶模式相比有哪些改進(jìn)？答案：①個(gè)人賬戶計(jì)入比例降低，統(tǒng)籌基金規(guī)模擴(kuò)大；②建立門診統(tǒng)籌保障，普通門診費(fèi)用可報(bào)銷（原僅個(gè)人賬戶支付）；③個(gè)人賬戶可用于家庭成員就醫(yī)、購(gòu)藥（原僅限本人使用）；④門診慢特病保障范圍擴(kuò)大，報(bào)銷比例提高；⑤強(qiáng)化門診醫(yī)療行為監(jiān)管，減少個(gè)人賬戶濫用。3.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：①推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病種/分值付費(fèi)”，引導(dǎo)合理診療；②促使醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，減少過(guò)度檢查、用藥；③激勵(lì)醫(yī)院提升服務(wù)效率，縮短平均住院日；④要求醫(yī)院完善病歷質(zhì)控和數(shù)據(jù)管理，確保分組準(zhǔn)確；⑤可能導(dǎo)致部分高成本病例收入下降，需優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。4.2025年藥品耗材集中帶量采購(gòu)的意義體現(xiàn)在哪些方面？答案：①大幅降低藥品耗材價(jià)格，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；②壓縮流通環(huán)節(jié)虛高水分，規(guī)范市場(chǎng)秩序；③提高醫(yī)?；鹗褂眯?，騰出資金用于更多救命救急藥品；④推動(dòng)藥企從“帶金銷售”轉(zhuǎn)向“創(chuàng)新研發(fā)”，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)；⑤實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”，保障藥品供應(yīng)穩(wěn)定性。5.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制的具體內(nèi)容。答案：①醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥部門協(xié)同監(jiān)管，共享數(shù)據(jù)信息；②醫(yī)保部門強(qiáng)化基金使用審核，醫(yī)療部門規(guī)范診療行為，醫(yī)藥部門監(jiān)管藥品耗材質(zhì)量；③聯(lián)合開(kāi)展專項(xiàng)檢查，打擊虛假診療、虛高藥價(jià)等違法行為；④建立信息互通、線索移送、聯(lián)合處置的工作流程；⑤協(xié)同推進(jìn)支付方式改革、集中采購(gòu)等政策，從源頭防范基金風(fēng)險(xiǎn)。五、案例分析題（共1題，10分）案例：張某，男，65歲，退休職工，參加某市職工醫(yī)保。2025年3月，張某因“2型糖尿病”在本地三級(jí)醫(yī)院門診就診，發(fā)生檢查費(fèi)200元、藥費(fèi)800元（其中胰島素屬于門診慢特病用藥，費(fèi)用600元）。已知該市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為300元，報(bào)銷比例60%；門診慢特病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例75%。問(wèn)題：計(jì)算張某本次門診需個(gè)人自付的費(fèi)用，并說(shuō)明依據(jù)。答案：1.普通門診費(fèi)用（檢查費(fèi)200