人保財險人傷處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE01報案受理02現(xiàn)場調(diào)查03醫(yī)療審核04責(zé)任認(rèn)定05理賠計算06結(jié)案處理01報案受理客戶報案渠道確認(rèn)010203多渠道接入支持客戶可通過電話報案（95518熱線）、微信公眾號、官方網(wǎng)站、線下營業(yè)網(wǎng)點或代理人等多種渠道提交報案信息，確保報案便捷性和時效性。渠道信息驗證需核實報案渠道的合法性與有效性，例如電話報案需記錄來電號碼并核對客戶身份，線上渠道需驗證賬號綁定信息，防止虛假報案或信息泄露風(fēng)險。緊急情況優(yōu)先處理對于涉及重傷、死亡或重大交通事故的案件，需啟動綠色通道，優(yōu)先響應(yīng)并同步聯(lián)動醫(yī)療救援或交警部門。基本信息初步收集包括被保險人姓名、保單號、事故時間、地點、傷者人數(shù)及傷情概況（如骨折、燒傷等），確保后續(xù)查勘定損的準(zhǔn)確性。核心信息采集需詢問事故經(jīng)過、責(zé)任方信息（如對方車輛車牌、駕駛員信息）及是否有交警介入，為后續(xù)責(zé)任劃分提供依據(jù)。事故責(zé)任初步判斷收集傷者送醫(yī)醫(yī)院名稱、當(dāng)前治療狀態(tài)（如是否住院、手術(shù)需求）及預(yù)估醫(yī)療費用，便于醫(yī)療跟蹤和費用墊付評估。傷者醫(yī)療情況記錄案件登記與初步風(fēng)險評估系統(tǒng)錄入與分類將案件信息錄入理賠系統(tǒng)并生成唯一案件編號，按傷情嚴(yán)重程度（輕傷/重傷/死亡）和事故類型（單車/多車/第三者責(zé)任）分類，分配對應(yīng)處理優(yōu)先級。資源調(diào)配預(yù)案針對高風(fēng)險案件（如涉及傷殘鑒定或法律糾紛），需提前協(xié)調(diào)醫(yī)療專家、法務(wù)團(tuán)隊或第三方公估機(jī)構(gòu)，確保后續(xù)處理效率。風(fēng)險等級評估結(jié)合傷者醫(yī)療報告、事故責(zé)任比例及歷史理賠數(shù)據(jù)，評估案件潛在風(fēng)險（如高額醫(yī)療費、訴訟風(fēng)險），決定是否啟動專項調(diào)查或提前介入調(diào)解。02現(xiàn)場調(diào)查事故環(huán)境全面記錄需對事故發(fā)生地點進(jìn)行360度全景拍攝，精確測量碰撞點位、剎車痕跡等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，同時記錄天氣、光照、道路標(biāo)識等環(huán)境因素，形成完整的現(xiàn)場三維重建報告。車輛損傷專業(yè)評估由認(rèn)證技師對涉事車輛進(jìn)行結(jié)構(gòu)性損傷檢測，重點分析碰撞角度、受力方向及安全氣囊觸發(fā)情況，結(jié)合維修清單預(yù)估損失金額，作為責(zé)任劃分依據(jù)。監(jiān)控數(shù)據(jù)調(diào)取分析協(xié)調(diào)交管部門獲取事發(fā)路段20米范圍內(nèi)的所有監(jiān)控錄像（包括交通探頭、商戶攝像頭等），通過時間軸比對還原事故全過程，特別關(guān)注信號燈狀態(tài)及各方行駛軌跡。事故現(xiàn)場勘查執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書核驗委托法醫(yī)臨床專家根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)，對骨折愈合周期、神經(jīng)功能障礙等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)學(xué)推演，初步判定可能構(gòu)成的傷殘等級區(qū)間。傷殘等級預(yù)評估費用清單交叉驗證將醫(yī)院收費明細(xì)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄、物價收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項比對，剔除非必要治療項目（如高檔耗材、超標(biāo)護(hù)理等），核算合理醫(yī)療費用基數(shù)。收集傷者急診病歷、影像學(xué)報告（X光/CT/MRI）、手術(shù)記錄等原件，與主治醫(yī)師溝通確認(rèn)損傷機(jī)制是否符合事故特征，排查既往病史對傷情的影響。傷情證據(jù)收集與核實相關(guān)方信息訪談記錄當(dāng)事人陳述結(jié)構(gòu)化采集采用"5W1H"原則（何時、何地、何人、何事、為何、如何）分別制作駕駛員、傷者及目擊者詢問筆錄，通過時間節(jié)點閉環(huán)驗證陳述一致性，重點標(biāo)注矛盾點。執(zhí)法部門協(xié)同取證調(diào)取交警出具的《道路交通事故認(rèn)定書》原件，復(fù)核現(xiàn)場圖繪制規(guī)范性與責(zé)任認(rèn)定依據(jù)，必要時申請補(bǔ)充勘查或復(fù)核鑒定。特殊群體權(quán)益保障如涉及未成年人、老年人或殘障人士，需在法定監(jiān)護(hù)人或第三方見證下完成取證，全程錄音錄像并附《特殊人群調(diào)查告知書》簽署文件。03醫(yī)療審核醫(yī)療費用單據(jù)審核票據(jù)真實性核驗嚴(yán)格審查醫(yī)療發(fā)票、費用清單等原始憑證的真?zhèn)?，核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、收費項目明細(xì)及金額一致性，防止虛假票據(jù)或重復(fù)報銷。診療項目合規(guī)性檢查依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》及地方醫(yī)保政策，核查藥品、檢查、治療項目的適應(yīng)癥匹配度，剔除超范圍用藥（如營養(yǎng)類藥品）及非必要高價耗材。費用標(biāo)準(zhǔn)比對對照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價格規(guī)范，審核床位費、手術(shù)費等項目是否超出政府指導(dǎo)價，對私立醫(yī)院費用重點核查合理性，必要時要求提供定價依據(jù)。傷情治療合理性評估治療方案匹配度分析結(jié)合臨床診療指南及傷者傷情（如骨折分型、燒傷面積），評估住院時長、手術(shù)指征、康復(fù)治療的醫(yī)學(xué)必要性，對過度住院、非創(chuàng)傷相關(guān)檢查（如全身PET-CT）提出異議。轉(zhuǎn)診及外購藥審批核查轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的必要性證明文件，審核外購藥品的醫(yī)院缺藥證明及處方箋，未經(jīng)批準(zhǔn)的院外購藥費用不予認(rèn)可。后續(xù)治療費用預(yù)估通過第三方醫(yī)學(xué)專家評估后續(xù)手術(shù)、康復(fù)的合理周期及費用范圍，為一次性賠付或分期賠付提供依據(jù)，避免超額預(yù)賠風(fēng)險。誤工及附加費用核實交通住宿費用審查核查就醫(yī)往返票據(jù)的時間、地點與診療記錄的一致性，住宿費按當(dāng)?shù)夭盥脴?biāo)準(zhǔn)核定，對包車、機(jī)票等特殊交通方式需提供必要性說明。護(hù)理依賴等級鑒定依據(jù)《人身損害護(hù)理依賴程度評定》標(biāo)準(zhǔn)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)評估護(hù)理人數(shù)、周期及護(hù)理級別（完全/大部分/部分依賴），剔除家屬陪護(hù)的虛高索賠。誤工證明交叉驗證要求用人單位出具加蓋公章的薪資流水、考勤記錄及誤工證明，比對個人所得稅APP數(shù)據(jù)，對自由職業(yè)者參考行業(yè)平均收入標(biāo)準(zhǔn)核定。04責(zé)任認(rèn)定現(xiàn)場證據(jù)采集與固定通過調(diào)取監(jiān)控錄像、行車記錄儀、事故現(xiàn)場照片等客觀證據(jù)，結(jié)合當(dāng)事人陳述及目擊證人證言，還原事故經(jīng)過，明確各方行為與事故的因果關(guān)系。交通違法行為認(rèn)定核查涉事車輛是否存在超速、闖紅燈、酒駕、未按規(guī)定讓行等違反《道路交通安全法》的行為，作為責(zé)任判定的核心依據(jù)。過錯程度量化評估采用“過錯推定原則”，分析各方在事故中的主觀過失（如注意力不集中、操作不當(dāng)）及客觀影響（如車輛故障、道路缺陷），綜合判定主次責(zé)任。事故責(zé)任歸屬分析法律條款依據(jù)參考引用第七十六條關(guān)于機(jī)動車與非機(jī)動車/行人事故的歸責(zé)原則，明確無過錯責(zé)任、過錯責(zé)任的具體適用情形及賠償標(biāo)準(zhǔn)?！兜缆方煌ò踩ā芳皩嵤l例依據(jù)第一千一百六十五條至一千一百七十八條，界定侵權(quán)行為構(gòu)成要件、連帶責(zé)任劃分及精神損害賠償?shù)姆ǘl件?！睹穹ǖ洹非謾?quán)責(zé)任編參考各省市交通事故處理辦法及最高人民法院關(guān)于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉?，?xì)化傷殘等級認(rèn)定、誤工費計算等實操規(guī)則。地方性法規(guī)與司法解釋責(zé)任比例劃分確認(rèn)02

03

保險條款特別約定01

全責(zé)/同責(zé)/次責(zé)判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)保險合同中的“責(zé)任免除條款”（如無證駕駛、逃逸情形），排除或限制責(zé)任承擔(dān)，需書面告知被保險人并留存溝通記錄。多因素加權(quán)計算模型結(jié)合過錯行為對事故的貢獻(xiàn)度（如70%主責(zé)+30%次責(zé)）、損害后果的關(guān)聯(lián)性（如傷者原有疾病與事故傷的競合影響），動態(tài)調(diào)整責(zé)任比例。全責(zé)適用于單方過錯（如追尾、逆行）；同責(zé)適用于雙方均有過錯且作用相當(dāng)（如交叉路口未觀察碰撞）；次責(zé)適用于次要過錯（如行人闖紅燈但車輛超速）。05理賠計算誤工費與護(hù)理費評估醫(yī)療費用核算依據(jù)傷者實際收入證明或行業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算誤工損失，結(jié)合醫(yī)囑確定的護(hù)理期限及護(hù)理人員資質(zhì)（專業(yè)護(hù)工或家屬護(hù)理），核定護(hù)理費用。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷證明、費用清單及發(fā)票，逐項審核治療費、檢查費、藥品費等合理性，剔除自費項目及超標(biāo)費用，確保符合保險條款約定。包括交通費（就醫(yī)或轉(zhuǎn)院實際支出）、營養(yǎng)費（需醫(yī)囑明確必要性）及住宿費（異地治療必需），需提供有效票據(jù)并審核關(guān)聯(lián)性。參照國家傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)，通過司法鑒定或保險公司認(rèn)可的評估機(jī)構(gòu)出具報告，按傷殘系數(shù)及當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入計算賠償基數(shù)。其他合理費用補(bǔ)償傷殘賠償金計算賠付金額詳細(xì)計算協(xié)商方案制定與溝通責(zé)任比例劃分結(jié)合交警事故認(rèn)定書、現(xiàn)場查勘記錄及雙方陳述，明確事故責(zé)任比例（如主次責(zé)、同等責(zé)），據(jù)此分?jǐn)傎r償金額并制定初步方案。爭議點預(yù)判與應(yīng)對針對傷者可能提出的超額索賠（如精神損失費、未來治療費），準(zhǔn)備法律依據(jù)及類似案例數(shù)據(jù)，通過專業(yè)話術(shù)引導(dǎo)協(xié)商回歸條款框架。多輪溝通策略首次協(xié)商以傾聽訴求為主，二次溝通提供書面計算明細(xì)并解釋依據(jù)，最終階段可引入調(diào)解員或法律顧問促成雙方達(dá)成一致。協(xié)議文書規(guī)范化協(xié)商達(dá)成后需簽署書面賠償協(xié)議，明確賠付項目、金額、支付方式及免責(zé)條款，避免后續(xù)糾紛。理賠員將協(xié)商方案及相關(guān)證明材料（醫(yī)療記錄、鑒定報告、收入證明等）錄入系統(tǒng)，提交至核賠崗進(jìn)行費用合理性及合規(guī)性初審。核賠人員重點審核高額項目（如傷殘賠償、長期護(hù)理費）的證據(jù)鏈完整性，必要時要求補(bǔ)充材料或啟動第三方審計。財務(wù)部門核對銀行賬戶信息及賠付總額，確保無重復(fù)支付或計算錯誤，通過系統(tǒng)直賠或線下轉(zhuǎn)賬完成賠款發(fā)放。結(jié)案后整理全套理賠材料電子及紙質(zhì)檔案，標(biāo)記爭議案例供后續(xù)培訓(xùn)或流程優(yōu)化參考，確保同類案件處理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。方案審批流程執(zhí)行初審與系統(tǒng)錄入核賠崗復(fù)核財務(wù)終審與支付檔案歸檔與回溯06結(jié)案處理賠償支付操作流程核實醫(yī)療發(fā)票、診斷證明、誤工證明等材料的真實性與合規(guī)性，確保符合保險條款要求，避免虛假或超額賠付風(fēng)險。審核賠付材料完整性根據(jù)傷殘等級鑒定、醫(yī)療費用清單及誤工天數(shù)等數(shù)據(jù)，結(jié)合保險合同約定條款，精確核算醫(yī)療費、護(hù)理費、傷殘賠償金等各項費用。通過短信或書面形式通知客戶賠付到賬，同時將支付憑證、和解協(xié)議等文件掃描歸檔，形成完整的賠付證據(jù)鏈。計算賠償金額將核定的賠償金額錄入財務(wù)系統(tǒng)，經(jīng)風(fēng)控部門復(fù)核后提交至銀行支付環(huán)節(jié)，確保資金流向可追溯且符合監(jiān)管要求。財務(wù)系統(tǒng)錄入與審批01020403支付通知與憑證存檔案件歸檔與資料整理紙質(zhì)文件標(biāo)準(zhǔn)化裝訂對原始醫(yī)療單據(jù)、交警責(zé)任認(rèn)定書等紙質(zhì)材料進(jìn)行編號裝訂，標(biāo)注案件關(guān)鍵信息后移交檔案室保存，確保五年內(nèi)可調(diào)閱。案件質(zhì)量抽查機(jī)制定期由質(zhì)檢團(tuán)隊隨機(jī)抽取10%已結(jié)案件，核查資料完整性及流程合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問題后追溯整改并納入績效考核。電子檔案分類存儲按照案件編號、事故類型、賠付金額等維度建立電子檔案目錄，將索賠申請書、現(xiàn)場照片、調(diào)解記錄等資料上傳至云端系統(tǒng)備份。03020