2025年消化內(nèi)科臨床醫(yī)師技能操作真題專項(xiàng)模擬考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、問診與體格檢查1.患者，男，62歲，因“反復(fù)上腹部隱痛伴反酸、噯氣3年，加重1周”就診。請(qǐng)描述您將如何進(jìn)行問診，以獲取關(guān)鍵信息？請(qǐng)至少包含主訴、現(xiàn)病史（起病、誘因、病情發(fā)展、伴隨癥狀、診療經(jīng)過）、既往史、個(gè)人史、家族史等方面的問診要點(diǎn)。2.請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述腹部體格檢查的規(guī)范步驟和要點(diǎn)，包括視診、聽診、叩診和觸診（腹部四診）。在觸診時(shí)，如何區(qū)分輕柔觸診和深部觸診，以及各自的主要用途？3.患者為女性，45歲，因“突發(fā)右下腹劇痛6小時(shí)”來診。腹部檢查示：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(++)，反跳痛(+),肌緊張(+)。請(qǐng)描述進(jìn)行腹部叩診時(shí)需要注意觀察哪些內(nèi)容，并簡述如何判斷有無肝濁音界變化及移動(dòng)性濁音。二、基本操作技能4.簡述進(jìn)行胃鏡檢查前對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)備的主要內(nèi)容和目的。5.患者因疑似腹腔內(nèi)出血需行腹腔穿刺術(shù)。請(qǐng)簡述該操作的適應(yīng)癥、主要禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備步驟、規(guī)范的穿刺操作要點(diǎn)（進(jìn)針點(diǎn)、方向、深度、層次）以及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。6.在進(jìn)行胃液采集或十二指腸引流（Eradication）操作時(shí)，如果患者出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐或腹痛，應(yīng)如何處理？請(qǐng)簡述可能的原因及初步應(yīng)對(duì)措施。7.請(qǐng)描述采集靜脈血標(biāo)本進(jìn)行肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢測時(shí)的規(guī)范操作流程，包括標(biāo)本選擇、抗凝/促凝劑的使用（如需）、采集過程注意事項(xiàng)等。三、臨床思維與決策8.患者男，50歲，農(nóng)民。因“進(jìn)行性加重的皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深、大便陶土樣2個(gè)月”入院。查體：肝掌(+)，蜘蛛痣(+)，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)。血常規(guī)：Hb110g/L，WBC6.5×10^9/L，Plt150×10^9/L。肝功能：總膽紅素450μmol/L，直接膽紅素250μmol/L，ALT80U/L，AST120U/L，ALP600U/L，γ-GT300U/L，白蛋白28g/L。請(qǐng)根據(jù)上述信息，列出該患者最可能的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。9.患者女，28歲，因“反復(fù)上腹痛、黑便1年余，加重伴頭暈、心悸半天”急診入院。查體：BP90/60mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，腹部柔軟，腸鳴音正常。既往有胃潰瘍病史。請(qǐng)分析該患者目前可能存在哪些危急情況？并提出初步的處理原則。10.患兒，8歲，因“突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛伴惡心嘔吐2天”來診。查體：體溫39℃，右上腹壓痛(++)，反跳痛(+),肌緊張(+)，Murphy征(+)。血常規(guī)：WBC18×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例85%。請(qǐng)簡述該患兒可能的診斷，并說明需要立即進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及其目的。四、儀器設(shè)備使用與維護(hù)（可能）11.簡述使用胃鏡進(jìn)行插鏡操作的基本步驟和注意事項(xiàng)。---結(jié)束試卷答案一、問診與體格檢查1.問診要點(diǎn)：*主訴：反復(fù)上腹部隱痛伴反酸、噯氣3年，加重1周。*現(xiàn)病史：*起?。好鞔_疼痛開始的時(shí)間、誘因（如進(jìn)食、情緒）、初始性質(zhì)。*病情發(fā)展：疼痛的部位、范圍是否固定，性質(zhì)有無變化（如由隱痛變?yōu)閯⊥矗?，頻率、持續(xù)時(shí)間，加重和緩解的因素。*伴隨癥狀：詳細(xì)詢問反酸、噯氣的特點(diǎn)（時(shí)間、頻率、量），有無惡心、嘔吐（內(nèi)容物、顏色、量），有無食欲不振、早飽感、腹脹、腹瀉、便秘、體重變化、嘔血、黑便、黃疸、發(fā)熱等。*診療經(jīng)過：之前是否有過類似發(fā)作，做過哪些檢查（胃鏡、幽門螺桿菌檢測等），用過哪些藥物，效果如何。*既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流病、肝病、胰腺疾病、膽囊疾病、腸易激綜合征等病史。有無糖尿病、高血壓、心臟病、結(jié)核病等全身性疾病史。有無手術(shù)、外傷、輸血史。有無藥物過敏史。*個(gè)人史：吸煙（頻率、數(shù)量）、飲酒（種類、量、年限）史。飲食習(xí)慣（規(guī)律否、喜冷熱、辛辣油膩食物否）。職業(yè)、工作環(huán)境。*家族史：家族成員中是否有消化系統(tǒng)腫瘤、遺傳性疾?。ㄈ缪?、囊性纖維化）、糖尿病、高血壓等病史。2.腹部體格檢查步驟和要點(diǎn)：*視診：觀察腹部外形是否對(duì)稱，有無畸形、膨隆、凹陷、scars、手術(shù)切口、靜脈曲張（門靜脈高壓征）、皮疹、出血點(diǎn)等。*聽診：在各腹部區(qū)域聽診腸鳴音的頻率、強(qiáng)度、音調(diào)，有無血管雜音（動(dòng)脈瘤、門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)）、摩擦音等。*叩診：順序叩診腹部各區(qū)域，判斷有無鼓音（腸脹氣）、實(shí)音（實(shí)質(zhì)臟器、炎性包塊、腹腔積液）、過清音（肺氣腫導(dǎo)致腹部叩診呈鼓音）。特別關(guān)注肝濁音界（有無縮小或消失，提示氣腹）和移動(dòng)性濁音（有無腹腔積液）。*觸診：*輕柔觸診（淺部觸診）：主要用于檢查皮膚溫度、濕度、彈性，有無壓痛、腫塊、包塊，以及有無腹壁靜脈曲張、水腫等。用于評(píng)估一般狀況和初步篩查。*深部觸診：包括深部滑行觸診（檢查包塊）、深壓觸診（檢查壓痛、反跳痛、肌緊張）、沖擊觸診（檢查腹腔積液，即移動(dòng)性濁音）。用于發(fā)現(xiàn)深部病變和評(píng)估腹膜刺激征。*重點(diǎn)：規(guī)范的順序（通常由淺入深，由健側(cè)到患側(cè)），輕柔觸診先了解基本情況，深部觸診重點(diǎn)檢查壓痛、反跳痛和肌緊張，以判斷有無腹膜炎。3.腹部叩診要點(diǎn)及判斷：*觀察內(nèi)容：*肝濁音界：正常情況下肝濁音界在右鎖骨中線位于肋緣下1-3cm，右腋中線位于肋緣下5-7cm，右肩胛線位于肋緣下8-9cm。檢查有無因肺氣腫等原因?qū)е赂螡嵋艚缈s小，或因消化道穿孔導(dǎo)致肝濁音界消失（鼓音）。*移動(dòng)性濁音：通過改變體位（如左側(cè)臥位叩右下腹，右側(cè)臥位叩左下腹），觀察濁音區(qū)有無移動(dòng)。若體位改變時(shí)叩診部位由鼓音變?yōu)闈嵋?，提示存在腹腔積液。*判斷：肝濁音界的變化主要反映肺部和膈肌的位置變化。移動(dòng)性濁音的存在是腹腔積液的有力證據(jù)。二、基本操作技能4.胃鏡檢查前準(zhǔn)備內(nèi)容及目的：*禁食水：檢查前通常要求禁食至少6-8小時(shí)，禁水至少2-4小時(shí)，目的是排空胃內(nèi)容物，避免誤吸，保證檢查清晰度，并使胃處于空腹?fàn)顟B(tài)。*知情同意：向患者解釋檢查目的、過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，獲得患者或家屬的書面同意。目的是保障患者知情權(quán)，減少緊張焦慮。*藥物停用：囑咐患者檢查前若干天（如一周）停用阿司匹林、非甾體抗炎藥等可能引起出血的藥物；檢查前若干小時(shí)停用抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜劑等，以免影響胃腸蠕動(dòng)和患者配合度。目的是減少檢查相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。*心理準(zhǔn)備：安撫患者情緒，指導(dǎo)其放松。目的是提高患者配合度，減輕不適感。*腸道準(zhǔn)備（如需）：對(duì)于需要同時(shí)進(jìn)行息肉切除或治療的患者，可能需要進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備。目的是清除腸道內(nèi)容物，為操作提供良好視野。5.腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、準(zhǔn)備、操作要點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理：*適應(yīng)癥：腹腔積液診斷；腹腔內(nèi)膿腫診斷與引流；原因不明的腹痛；腹腔內(nèi)腫瘤穿刺活檢等。*主要禁忌癥：穿刺點(diǎn)附近有感染；凝血功能障礙；有嚴(yán)重心肺功能不全（特別是休克）；妊娠晚期；腹腔內(nèi)巨大腫瘤壓迫或粘連；精神異常不配合。*術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)告知患者目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。檢查凝血功能。選擇合適穿刺點(diǎn)（通常選擇左側(cè)中下腹部，避開腹主動(dòng)脈、腸管、肝腎等器官）。備好無菌穿刺包、標(biāo)本容器、麻醉藥物、急救藥品等。*操作要點(diǎn)：常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。在超聲引導(dǎo)下（如有條件）或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，緩慢刺入，達(dá)腹腔后回抽有無液體。見回液后可緩慢放出液體或安置引流管。注意觀察患者反應(yīng)，防止針頭刺入過深損傷臟器。*術(shù)后護(hù)理：壓迫穿刺點(diǎn)片刻，包扎。觀察患者生命體征、腹痛、腹膜刺激征變化。觀察引流液的顏色、性狀、量。保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，定期換藥。指導(dǎo)患者臥床休息，觀察有無并發(fā)癥（如出血、感染、腸梗阻等）。6.胃液采集或十二指腸引流操作中患者出現(xiàn)不適的處理：*可能原因：操作刺激、患者緊張、胃酸刺激、腸蠕動(dòng)變化等。*初步應(yīng)對(duì)措施：*出現(xiàn)惡心、嘔吐：立即停止操作，囑患者深呼吸、放松，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。檢查口咽部，清除嘔吐物。詢問是否為藥物刺激，可適當(dāng)給予止吐藥。操作后避免立即平臥。*出現(xiàn)腹痛：立即停止操作，檢查穿刺針或?qū)Ч芪恢?，囑患者平臥，觀察腹部體征。輕柔按摩腹部可能有助于緩解。若腹痛劇烈或持續(xù)不緩解，需警惕并發(fā)癥（如臟器刺激、穿孔等），及時(shí)處理。*處理原則：首先確?；颊甙踩?，緩解不適癥狀。根據(jù)具體情況判斷原因，必要時(shí)調(diào)整操作或停止操作，并密切觀察病情變化。7.靜脈血標(biāo)本采集流程：*標(biāo)本選擇：根據(jù)檢測項(xiàng)目選擇合適的采血管（如肝功能用黃色管-含肝素鋰，腎功能用藍(lán)色管-含EDTA，電解質(zhì)用紫色管-含EDTA，血常規(guī)用綠色管-含肝素鋰等）。*抗凝/促凝劑：按采血管說明書加入相應(yīng)抗凝劑或促凝劑。*采集過程：常規(guī)消毒皮膚（如肘正中靜脈），待干。松開止血帶，一手固定穿刺部位，一手持針，快速刺入靜脈。見回血后松開止血帶，緩慢注入血液，避免氣泡。采血量要充足，至少滿足所有檢測項(xiàng)目需求。*注意事項(xiàng)：采血前后避免使用含糖或酸性藥物，以免影響結(jié)果。采血后立即蓋緊管蓋，充分混勻（按采血管指示方向旋轉(zhuǎn)或顛倒混勻）。盡快分離血清（如需）或直接送檢。避免過度擠壓血管，防止組織液混入。止血帶束縛時(shí)間不宜過長（一般不超過1分鐘）。三、臨床思維與決策8.診斷及鑒別診斷要點(diǎn)：*最可能診斷：慢性肝?。ㄈ绺窝缀蟾斡不?、酒精性肝硬化等）。*診斷依據(jù)：年齡（中年男性，符合肝病好發(fā)年齡）、性別（男性，部分肝病類型更常見）、職業(yè)（農(nóng)民，可能與病毒性肝炎相關(guān)）、癥狀（進(jìn)行性加重的黃疸、尿色加深、大便陶土樣提示膽道梗阻或肝細(xì)胞性黃疸）、體征（肝掌、蜘蛛痣、腹水、腹膜刺激征陰性提示腹水性質(zhì)可能為漏出液，早期腹水；腹水提示門靜脈高壓）。*鑒別診斷要點(diǎn)：*膽道疾?。喝缒懣偣芙Y(jié)石、膽囊癌等。需注意有無膽絞痛史、發(fā)熱、黃疸波動(dòng)性、皮膚瘙癢、大便顏色正常或陶土樣但尿色通常正常。*胰腺疾?。喝缫认侔?。需注意有無上腹痛及向腰背部放射、黃疸（多為梗阻性）、脂肪瀉、血糖異常。*自身免疫性肝?。喝缱陨砻庖咝愿窝?。需注意有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、雷諾現(xiàn)象等自身免疫病表現(xiàn)，查抗核抗體、抗平滑肌抗體等。*遺傳代謝性肝?。喝绺味?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?。需注意有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如震顫、肌強(qiáng)直）、眼色素環(huán)（Keele征）、銅藍(lán)蛋白檢測。*溶血性黃疸：如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。需注意有無貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、黃疸程度相對(duì)較輕、尿膽原陽性。9.危急情況及處理原則：*可能危急情況：*消化道大出血：黑便是主要表現(xiàn)，結(jié)合血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、頭暈心悸，提示可能存在胃潰瘍急性出血甚至穿孔，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，引起失血性休克。*潰瘍穿孔：雖然腹部柔軟、腸鳴音正常，但劇烈腹痛、腹膜刺激征（即使輕微）是潰瘍穿孔的跡象。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可迅速發(fā)展為彌漫性腹膜炎甚至感染性休克。*胃癱：持續(xù)嘔吐、腹脹可能提示胃排空障礙。*初步處理原則：*立即搶救生命：建立靜脈通路，快速補(bǔ)液（晶體液為主，必要時(shí)膠體液），糾正休克（如輸血）。*禁食水：立即禁食水，減少胃腸刺激和出血。*急診檢查：迅速完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)，腹部立位片（檢查有無膈下游離氣體提示穿孔），必要時(shí)床旁超聲或胃鏡檢查。*對(duì)癥處理：靜脈給予抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物，止血藥物。*緊急處理準(zhǔn)備：根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，做好急診手術(shù)（如胃鏡下止血、手術(shù)止血）的準(zhǔn)備。10.可能診斷及檢查項(xiàng)目：*可能診斷：急性膽囊炎。*檢查項(xiàng)目及其目的：*腹部超聲：是診斷急性膽囊炎的首選無創(chuàng)檢查方法，可顯示膽囊增大、壁厚、毛糙，有無膽囊結(jié)石，膽管有無擴(kuò)張。目的是快速確診。*血常規(guī)：檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和分類（中性粒細(xì)胞比例），急性膽囊炎時(shí)通常白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高。目的是評(píng)估感染程度。*肝功能：檢查ALT、AST、膽紅素等，急性膽囊炎可出現(xiàn)肝酶升高（提示肝細(xì)胞損傷或膽汁淤積）。目的是了解