麻醉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告e-FAST快速診斷法指導麻醉術(shù)中重癥休克診治病例患者，女，67歲，175cm，60kg，因“左上肺結(jié)節(jié)，肺癌可能”擬行“胸腔鏡下肺葉切除術(shù)”。既往無高血壓病史，無心臟病、糖尿病、過敏病史；有腦萎縮、腦血管供血不足病史；術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能均正常。擬在靜－吸復合全麻下行“胸腔鏡下肺葉切除術(shù)”。入室后測BP128/82mmHg、HR88次/分、SpO2

99%。開放上肢外周靜脈通路，滴注復方氯化鈉，面罩供氧，局麻下行左手橈動脈穿刺連續(xù)測壓。靜脈依次推注：帕瑞昔布鈉40mg、舒25μg、丙泊酚100mg、羅庫溴銨50mg，誘導平穩(wěn)后插入左雙腔氣管導管（35Fr，深度距門齒28cm），手控通氣分別聽診雙肺呼吸音清晰，單肺隔絕佳。瑞0.17μg·kg－1·min－1、右美托咪定2.78μg·kg－1·min－1靜脈泵注，1.5%七氟醚吸入維持麻醉。雙肺機械通氣，吸入氧濃度FiO2

65%、氣道峰壓16cmH2O，PETCO234mmHg，SpO2

100%。并在B超引導下行右側(cè)中心靜脈穿刺并置管，靜脈滴注羥乙基淀粉進行擴容。于20min后滴注哌拉西林舒巴坦（術(shù)前皮試陰性）。取右側(cè)臥位，側(cè)臥位后ABP、HR進行性降低，分3次靜脈推注多巴胺2、3和4mg，無效，又分3次推注腎上腺素0.1、0.2和0.2mg。BP仍繼續(xù)下降，側(cè)臥位5min后BP驟降至20/10mmHg，HR80次/分，SpO2

94%，PETCO2

10mmHg，呼吸氣道壓力20cmH2O，觀察皮膚有少量紅點，無明顯過敏性皮疹?；颊邠Q平臥位后在5min內(nèi)通過（extended-focused

abdominal

scan

for

trauma，e-FAST）快速進行鑒別診斷。在心臟劍突下四腔心切面可見心包腔內(nèi)環(huán)形無液性暗區(qū)，排除心臟壓塞；在雙側(cè)blue點可見“蝙蝠征”、有胸膜滑動征、可見B線，排除氣胸和張力性氣胸；在雙側(cè)膈點可見胸膜腔間無暗性液區(qū)，排除血胸；在脾胃間隙和肝胃間隙均未見液性暗區(qū)，排除肝臟、脾臟出血。在胸骨旁長短軸心尖部四腔心切面發(fā)現(xiàn)心臟形態(tài)和運動正常，搏動有力，但呈現(xiàn)“空狀態(tài)”，快速鎖定重癥過敏性休克可能性大。隨后快速按照過敏性休克對癥處理，立即靜脈泵注多巴胺10～15μg·kg－1·min－1、腎上腺素0.2～0.4μg·kg－1·min－1、多巴酚丁胺10～15μg·kg－1·min－1、去甲腎上腺素0.3～0.5μg·kg－1·min－1，全程維持，保證重要臟器灌注血壓。立即去除可疑過敏原，停用羥乙基淀粉，停用右美托咪定和瑞，更換所有輸液管路。靜脈滴注激素甲基強的松龍40mg。頭部放置冰帽予以腦保護。心臟B超指導下大量快速擴容，膠體液改用琥珀酰明膠。下肢抬高15°，以體位增加回心血量。急查動脈血氣分析后泵注KCl4g、葡萄糖酸鈣4g，靜脈滴注碳酸氫鈉250ml，糾正身體酸中毒及電解質(zhì)平衡紊亂。經(jīng)治療后，MAP＞65mmHg。靜滴甘露醇250ml利尿，患者MAP＞75mmHg。患者病情穩(wěn)定后換單腔加強氣管導管送ICU繼續(xù)支持治療，ICU檢測患者乳酸水平高，為1.8mmol/L。麻醉1d后患者清醒，2d后拔管回普通病房，通過意識障礙評估量表評估，患者無麻醉后意識障礙，恢復良好，4d后患者放棄手術(shù)要求出院。討論不明原因休克是指病因、誘因暫不明確的循環(huán)衰竭，并引起機體氧輸送減少和（或）氧消耗增多和（或）氧利用障礙導致細胞及組織缺氧的狀態(tài)。重癥休克患者病情急，生命體征極不穩(wěn)定，檢查手段有限，而器官灌注不足、組織缺氧，死亡率高。此患者及時地確定病因并采取對癥措施進行搶救是治療該疾病最為關(guān)鍵的一環(huán)。本例患者既往無過敏病史，在常規(guī)全麻誘導插入左雙腔氣管導管，行右側(cè)中心靜脈置管后，換右側(cè)臥位出現(xiàn)MAP驟降，圍麻醉期出現(xiàn)難治性休克，全身皮疹不明顯，氣道壓力不高，隨后e－FAST快速診斷，排除了可能由插管和中心靜脈穿刺引起的氣胸、血胸，以及心臟壓塞等情況，高度懷疑過敏性休克，及時采取抗過敏性休克對癥措施有效，并通過床旁心臟B超指導輸液治療也是搶救成功的又一重要因素。近年來床旁B超在圍麻醉期的使用日益增多，e－FAST技術(shù)作為一種快速、準確、無創(chuàng)、可重復的輔助監(jiān)測手段，能夠輔助麻醉科醫(yī)師快速排查休克原因，為快速準確地搶救爭取寶貴時間。e－FAST的優(yōu)勢有：（1）不需要復雜的準備，可第一時間進行評估操作；（2）對腹腔臟器出血、血胸、氣胸和心臟壓塞等檢出概率高；（3）檢查過程無創(chuàng)傷；（4）可以反復動態(tài)的對目標臟器做出實時評估。此患者通過e－FAST的快速鑒別診斷，為患者正確的搶救節(jié)約了寶貴時間。圍麻醉期過敏性休克約有3%～6%的死亡率，過敏反應占與麻醉相關(guān)并發(fā)癥的8%～18%。引起圍麻醉期過敏反應的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥、乳膠、抗生素、明膠、酯類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等；女性發(fā)生率為男性的2～2.5倍。此患者過敏癥狀僅以嚴重低血壓為主，皮