2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用核心考點(diǎn)試題庫(kù)試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.2025年國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的核心目標(biāo)之一是促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的（）應(yīng)用，提升服務(wù)效率和監(jiān)管能力。A.互聯(lián)互通B.分散管理C.封閉運(yùn)行D.有償共享2.在DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要重點(diǎn)支持的功能是（）。A.實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定價(jià)B.病種費(fèi)用精細(xì)核算C.無(wú)差別的費(fèi)用結(jié)算D.完全費(fèi)用包干控制3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式中，異地就醫(yī)備案可以通過(guò)線(xiàn)上平臺(tái)實(shí)現(xiàn)，這主要得益于醫(yī)保信息化建設(shè)中的（）。A.系統(tǒng)孤島化B.標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一C.跨區(qū)域信息共享D.手續(xù)繁瑣化4.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，其主要目的是（）。A.完全替代人工審核B.提高審核效率和識(shí)別異常交易C.減少系統(tǒng)運(yùn)維成本D.自動(dòng)生成審核報(bào)告5.根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保個(gè)人身份信息屬于（）。A.公共信息B.經(jīng)營(yíng)信息C.敏感個(gè)人信息D.工作信息6.云計(jì)算在醫(yī)保信息化建設(shè)中的應(yīng)用，可以帶來(lái)的主要優(yōu)勢(shì)是（）。A.必須自建數(shù)據(jù)中心B.降低初期硬件投入和運(yùn)維復(fù)雜性C.限制系統(tǒng)擴(kuò)展性D.增加數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)7.醫(yī)保接口標(biāo)準(zhǔn)中，通常用于醫(yī)保結(jié)算信息傳輸?shù)拇a是（）。A.ICDA代碼B.醫(yī)保編碼本代碼C.HL7消息標(biāo)準(zhǔn)D.DICOM圖像標(biāo)準(zhǔn)8.醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的核心目標(biāo)是（）。A.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的大規(guī)模存儲(chǔ)B.提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、可用性和安全性C.降低數(shù)據(jù)存儲(chǔ)成本D.增加數(shù)據(jù)維度9.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)中的“金庫(kù)”工程范疇？（）A.國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)B.各省市級(jí)醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)C.基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)D.醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)10.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在（）。A.提高系統(tǒng)運(yùn)行速度B.實(shí)現(xiàn)藥品溯源和保障基金使用的透明化C.降低網(wǎng)絡(luò)帶寬需求D.完全替代中心化數(shù)據(jù)庫(kù)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化建設(shè)僅涉及技術(shù)層面，與醫(yī)保政策制定無(wú)關(guān)。（）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決了參保人員在參保地住院的問(wèn)題。（）3.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采用相同的藥品和耗材。（）4.數(shù)據(jù)脫敏是保護(hù)醫(yī)保個(gè)人隱私常用的技術(shù)手段之一。（）5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以完全杜絕醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。（）6.云計(jì)算服務(wù)模式下的醫(yī)保信息系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)所有權(quán)通常屬于云服務(wù)提供商。（）7.醫(yī)保接口標(biāo)準(zhǔn)是確保不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確交換的基礎(chǔ)。（）8.醫(yī)保數(shù)據(jù)治理是一個(gè)一次性完成的工作，而非持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。（）9.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠完全替代傳統(tǒng)的線(xiàn)下醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)需要平衡好系統(tǒng)功能、安全性與建設(shè)成本之間的關(guān)系。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填在橫線(xiàn)上）1.國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)是支撐全國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)______和共享交換中心。2.醫(yī)保智能審核利用______等技術(shù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的監(jiān)控和判斷。3.確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的核心要素包括保密性、完整性和______。4.醫(yī)保接口標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)之間以及醫(yī)保系統(tǒng)與其他外部系統(tǒng)（如醫(yī)院系統(tǒng)、藥企系統(tǒng)）數(shù)據(jù)交換的______。5.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼管理，是基礎(chǔ)性的______工作。6.醫(yī)保支付方式改革對(duì)信息化系統(tǒng)的要求，主要體現(xiàn)在支持不同支付方式下的______和費(fèi)用核算。7.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式提升了醫(yī)保服務(wù)的______和便捷性。8.醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的目標(biāo)是提升數(shù)據(jù)的______、準(zhǔn)確性和一致性。9.云計(jì)算為醫(yī)保信息化提供了彈性可擴(kuò)展的______資源。10.面對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，信息化手段在實(shí)現(xiàn)______監(jiān)管方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的意義及其主要功能模塊。2.闡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的主要特點(diǎn)及其帶來(lái)的好處。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中數(shù)據(jù)安全面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。4.解釋什么是DRG/DIP支付方式改革，并說(shuō)明其對(duì)醫(yī)保信息化提出了哪些新要求。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)如何賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管和提升醫(yī)保服務(wù)水平。試卷答案一、選擇題1.A2.B3.C4.B5.C6.B7.C8.B9.C10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.錯(cuò)誤7.正確8.錯(cuò)誤9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.基礎(chǔ)平臺(tái)2.人工智能、大數(shù)據(jù)（或其他相關(guān)技術(shù)如機(jī)器學(xué)習(xí)等）3.可用性4.協(xié)議5.編碼6.結(jié)算7.可及性8.質(zhì)量9.計(jì)算資源10.精準(zhǔn)四、簡(jiǎn)答題1.國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的意義及其主要功能模塊*意義：國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)是支撐全國(guó)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施，旨在打破區(qū)域壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享交換，提升醫(yī)保治理能力和服務(wù)水平，為深化醫(yī)保制度改革提供堅(jiān)實(shí)支撐。其建設(shè)有助于規(guī)范管理、提高效率、防范風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。*主要功能模塊：通常包括個(gè)人服務(wù)、公共服務(wù)、管理服務(wù)三大模塊。*個(gè)人服務(wù)：提供參保登記、政策查詢(xún)、待遇結(jié)算、費(fèi)用查詢(xún)、就醫(yī)咨詢(xún)、服務(wù)導(dǎo)航等個(gè)人應(yīng)用。*公共服務(wù)：提供醫(yī)保目錄查詢(xún)、藥品/耗材價(jià)格查詢(xún)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢(xún)、醫(yī)保政策宣傳、參保群眾互動(dòng)交流等社會(huì)服務(wù)。*管理服務(wù)：提供醫(yī)?；鸨O(jiān)管、經(jīng)辦管理、統(tǒng)計(jì)分析、運(yùn)行監(jiān)測(cè)等內(nèi)部管理功能，支持跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)共享。2.闡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的主要特點(diǎn)及其帶來(lái)的好處*主要特點(diǎn)：*線(xiàn)上化：將傳統(tǒng)的線(xiàn)下醫(yī)保服務(wù)轉(zhuǎn)移到線(xiàn)上平臺(tái)辦理。*便捷性：參保人可通過(guò)手機(jī)APP、網(wǎng)站、自助終端等多種渠道隨時(shí)隨地辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。*集成性：整合多項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)功能，提供一站式服務(wù)體驗(yàn)。*移動(dòng)化：依托移動(dòng)終端，實(shí)現(xiàn)服務(wù)場(chǎng)景的延伸和拓展。*智能化：結(jié)合大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)，提供個(gè)性化服務(wù)和智能咨詢(xún)。*帶來(lái)的好處：*提升參保人體驗(yàn)：簡(jiǎn)化辦事流程，減少等待時(shí)間，提高服務(wù)效率和便捷度。*優(yōu)化資源配置：減輕線(xiàn)下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的壓力，使人力資源得到更合理的配置。*擴(kuò)大服務(wù)覆蓋：方便行動(dòng)不便或居住偏遠(yuǎn)的參保人獲取醫(yī)保服務(wù)。*加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享：促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等信息互聯(lián)互通，為精細(xì)化管理提供支撐。*提升監(jiān)管效能：通過(guò)線(xiàn)上監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置異常行為。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中數(shù)據(jù)安全面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施*主要風(fēng)險(xiǎn)：*數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)保個(gè)人身份信息、就診記錄、費(fèi)用信息等高度敏感，易被非法獲取或泄露。*數(shù)據(jù)篡改風(fēng)險(xiǎn)：非法篡改交易數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)可能造成基金損失或服務(wù)錯(cuò)誤。*數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險(xiǎn)：硬件故障、自然災(zāi)害、人為誤操作等可能導(dǎo)致重要數(shù)據(jù)永久丟失。*網(wǎng)絡(luò)攻擊風(fēng)險(xiǎn)：黑客攻擊、病毒入侵等可能導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)被竊取。*內(nèi)部操作風(fēng)險(xiǎn)：權(quán)限管理不當(dāng)、內(nèi)部人員惡意操作等可能帶來(lái)安全威脅。*合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)：未能滿(mǎn)足《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)要求，面臨法律處罰。*應(yīng)對(duì)措施：*加強(qiáng)訪(fǎng)問(wèn)控制：實(shí)施嚴(yán)格的身份認(rèn)證和權(quán)限管理，遵循最小權(quán)限原則。*數(shù)據(jù)加密傳輸與存儲(chǔ)：對(duì)敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中的安全。*部署安全防護(hù)措施：建立防火墻、入侵檢測(cè)/防御系統(tǒng)、漏洞掃描機(jī)制等。*定期備份與恢復(fù)：建立完善的數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)性。*加強(qiáng)安全審計(jì)：記錄關(guān)鍵操作日志，定期進(jìn)行安全審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。*提升安全意識(shí)：加強(qiáng)對(duì)管理員和操作人員的網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，提高安全防范意識(shí)。*遵守法律法規(guī)：確保系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求。*數(shù)據(jù)脫敏處理：在非生產(chǎn)環(huán)境或進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，對(duì)敏感信息進(jìn)行脫敏處理。4.解釋什么是DRG/DIP支付方式改革，并說(shuō)明其對(duì)醫(yī)保信息化提出了哪些新要求*解釋?zhuān)?DRG（Diagnosis-RelatedGroups，按病種分值付費(fèi)）：是將具有相同主要診斷、相同治療方式、相同風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素的患者歸為一組，按照預(yù)定的分值（價(jià)格）進(jìn)行付費(fèi)。它強(qiáng)調(diào)按疾病診斷和組案付費(fèi)，旨在控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療行為。*DIP（Drug-IngredientPayment，按藥品/耗材付價(jià)法）：是以藥品和醫(yī)用耗材作為主要支付依據(jù)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)行為所使用的藥品和耗材數(shù)量及價(jià)格進(jìn)行付費(fèi)。它更側(cè)重于具體的藥品和耗材使用，尤其適用于對(duì)藥品和耗材使用有明確要求的診療路徑。*改革目的：兩項(xiàng)改革旨在破除“按項(xiàng)目付費(fèi)”帶來(lái)的激勵(lì)扭曲，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置。*對(duì)醫(yī)保信息化提出的新要求：*精細(xì)化的病種/藥品/耗材分組與編碼能力：需要精確、統(tǒng)一的臨床路徑、疾病編碼（ICD）、手術(shù)操作編碼（ICD-10/11）、藥品編碼（國(guó)藥碼/醫(yī)保編碼）、耗材編碼等，作為分組和計(jì)費(fèi)的基礎(chǔ)。*強(qiáng)大的數(shù)據(jù)采集與標(biāo)準(zhǔn)化能力：需要確保從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）中能夠準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)地采集患者就診信息（診斷、操作、藥品、耗材等），并符合醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。*復(fù)雜的費(fèi)用核算與分組判斷能力：系統(tǒng)需要能夠根據(jù)采集的數(shù)據(jù)，按照DRG/DIP的規(guī)則進(jìn)行病種分組或藥品耗材計(jì)費(fèi)判斷，并精確計(jì)算費(fèi)用。*實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的審核與支付能力：為了提高效率，信息化系統(tǒng)需要支持對(duì)住院費(fèi)用（DRG）或門(mén)診/住院費(fèi)用（DIP）進(jìn)行實(shí)時(shí)或接近實(shí)時(shí)的審核，并支持相應(yīng)的在線(xiàn)結(jié)算支付。*支持動(dòng)態(tài)調(diào)整與績(jī)效考核的能力：系統(tǒng)需要能夠支持基于分組結(jié)果的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供績(jī)效監(jiān)控和評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)支持。*與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的深度集成：需要實(shí)現(xiàn)與HIS、EMR等系統(tǒng)的緊密對(duì)接，確保數(shù)據(jù)流暢通和準(zhǔn)確傳遞。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)如何賦能醫(yī)保基金監(jiān)管和提升醫(yī)保服務(wù)水平。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)正深刻影響著醫(yī)保信息化的發(fā)展，并在賦能醫(yī)保基金監(jiān)管和提升醫(yī)保服務(wù)水平方面展現(xiàn)出巨大潛力。在醫(yī)保基金監(jiān)管方面：1.精準(zhǔn)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)：大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠整合醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)藥企業(yè)數(shù)據(jù)、社會(huì)信用數(shù)據(jù)等多維度信息，利用數(shù)據(jù)挖掘和關(guān)聯(lián)分析技術(shù)，構(gòu)建欺詐風(fēng)險(xiǎn)模型。AI算法（如機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)）可以學(xué)習(xí)歷史欺詐騙保案例特征，自動(dòng)識(shí)別出潛在的異常交易模式，如異常就醫(yī)行為、藥品/耗材串換、過(guò)度診療等，實(shí)現(xiàn)從事后被動(dòng)監(jiān)管向事中主動(dòng)預(yù)警的轉(zhuǎn)變，極大提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度和效率。2.提升監(jiān)管深度和廣度：傳統(tǒng)監(jiān)管手段受限于人力和樣本量，難以實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。大數(shù)據(jù)和AI使得監(jiān)管能夠覆蓋更廣泛的業(yè)務(wù)范圍和更細(xì)粒度的數(shù)據(jù)維度，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法難以察覺(jué)的隱蔽性、團(tuán)伙性、智能型欺詐騙保行為。3.優(yōu)化監(jiān)管資源配置：通過(guò)智能分析，可以將監(jiān)管資源優(yōu)先投入到風(fēng)險(xiǎn)較高的區(qū)域、機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能最大化，避免“一刀切”和資源浪費(fèi)。4.實(shí)現(xiàn)智能審核與監(jiān)控：AI驅(qū)動(dòng)的智能審核系統(tǒng)可以自動(dòng)對(duì)大量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，比對(duì)規(guī)則庫(kù)和風(fēng)險(xiǎn)模型，快速發(fā)現(xiàn)并標(biāo)記可疑交易，減輕人工審核壓力，提高審核效率和準(zhǔn)確性。在提升醫(yī)保服務(wù)水平方面：1.優(yōu)化個(gè)人服務(wù)體驗(yàn)：大數(shù)據(jù)可以分析參保人的就醫(yī)習(xí)慣、健康需求等，為個(gè)人提供個(gè)性化的健康管理建議、就診