腦震蕩病歷書寫范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴頭部外傷后疼痛伴頭暈[X]小時(shí)?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]因意外情況導(dǎo)致頭部受傷，受傷當(dāng)時(shí)即感頭部劇烈疼痛，以[具體部位]為著，呈持續(xù)性脹痛，程度較劇，難以忍受。同時(shí)伴有頭暈，自覺天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，無惡心、嘔吐，無短暫性意識(shí)喪失，無逆行性遺忘，無抽搐、大小便失禁等情況。受傷后患者未作特殊處理，由家屬急送我院就診。自受傷以來，患者精神差，未進(jìn)食，睡眠欠佳，大小便正常。既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史出生并居住于當(dāng)?shù)?，生活?guī)律，無煙酒等不良嗜好。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀正常，無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物。口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.脊柱四肢檢查脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志清楚，言語流利，對答切題。記憶力、計(jì)算力、定向力正常。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。面部感覺正常，雙側(cè)咀嚼肌有力，角膜反射正常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、鼓腮、吹口哨動(dòng)作正常。聽力正常，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。吞咽正常，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。專科檢查頭部外觀無明顯畸形，[具體受傷部位]可見局部頭皮腫脹，壓痛明顯，未觸及顱骨骨折。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛。面部感覺正常，雙側(cè)咀嚼肌有力，角膜反射正常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、鼓腮、吹口哨動(dòng)作正常。聽力正常，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。吞咽正常，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。輔助檢查1.頭顱CT：頭顱CT平掃未見明顯異常。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5mmol/L，肌酐80μmol/L。初步診斷腦震蕩診斷依據(jù)1.有明確的頭部外傷史。2.傷后出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，但無短暫性意識(shí)喪失、逆行性遺忘等典型腦震蕩表現(xiàn)。3.體格檢查無明顯陽性體征。4.頭顱CT平掃未見明顯異常。鑒別診斷1.顱內(nèi)血腫：患者雖目前頭顱CT未見明顯異常，但顱內(nèi)血腫可在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)逐漸形成。需密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除。2.顱骨骨折：患者頭部受傷處有腫脹、壓痛，但未觸及顱骨骨折，頭顱CT未見明顯骨折線。仍需警惕隱匿性骨折的可能，注意觀察患者有無局部頭皮下血腫增大、腦脊液漏等情況，必要時(shí)行頭顱三維CT檢查。3.腦挫裂傷：腦挫裂傷患者傷后常出現(xiàn)意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間較長，可伴有頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等癥狀，頭顱CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影或混雜密度影。該患者目前無明顯意識(shí)障礙，頭顱CT正常，暫不考慮，但需動(dòng)態(tài)觀察病情變化。診療計(jì)劃1.一般治療（1）臥床休息，減少腦力和體力勞動(dòng)，避免外界不良刺激，保持環(huán)境安靜。（2）密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，每12小時(shí)巡視一次，如有異常及時(shí)處理。2.對癥治療（1）頭痛明顯者，可給予止痛藥物治療，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次。（2）頭暈者，可給予改善腦循環(huán)藥物治療，如甲磺酸倍他司汀片6mg，口服，每日3次。3.心理治療向患者及家屬解釋病情，告知腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，一般預(yù)后良好，消除患者的緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。4.復(fù)查傷后2448小時(shí)復(fù)查頭顱CT，以排除遲發(fā)性顱內(nèi)病變。病情觀察記錄1.[入院當(dāng)日時(shí)間1]患者入院后，精神差，訴頭部疼痛較前稍緩解，仍感頭暈。生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。繼續(xù)給予臥床休息、對癥治療，密切觀察病情變化。2.[入院當(dāng)日時(shí)間2]患者頭痛、頭暈癥狀較前改善，未訴其他不適。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。囑患者繼續(xù)臥床休息，避免情緒激動(dòng)。3.[入院第2天時(shí)間1]患者一般情況可，精神較前好轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈癥狀明顯減輕。復(fù)查頭顱CT未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)心理護(hù)理。4.[入院第2天時(shí)間2]患者無頭痛、頭暈，飲食、睡眠可。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，可適當(dāng)增加活動(dòng)量，但仍需避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5.[入院第3天時(shí)間1]患者自覺無不適癥狀，要求出院。查體：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，如繼續(xù)休息12周，避免勞累、熬夜，如有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適及時(shí)復(fù)診。給予辦理出院手續(xù)。出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院情況：患者因頭部外傷后疼痛伴頭暈[X]小時(shí)入院，傷后無短暫性意識(shí)喪失、逆行性遺忘等情況。頭顱CT未見明顯異常。5.診療經(jīng)過：入院后給予臥床休息、對癥治療、心理治療等處理，密切觀察病情變化。傷后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT未見異常?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈癥狀消失。6.出院診斷：腦震蕩7.出院情況：患者一般情況良好，無頭痛、頭暈，飲食、睡眠可。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。8.出院醫(yī)囑（1）注意休息，避免勞累、熬夜，保證充足睡眠，休息12周。（2）適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮。（4）飲食宜清淡、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。（5）如有頭痛、頭