麻醉前評估與決策

的常見問題

麻醉前評估與決策的常見問題麻醉手術前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？

是的！

一個好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個圍術期可能出現的病理生理變化，了解麻醉與手術對病人各系統、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術帶來哪些風險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風險。但所有這些都是依賴科學、正確的麻醉手術前評估結果才能做到的。

麻醉前評估與決策的常見問題應該怎樣作出擇期手術是否實施的最后決策？

按照循證醫(yī)學的要求和方法進行決策分析，擇期手術是否實施的最后決策應該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠優(yōu)于隨意決策

最佳決策采用的依據應該是當前的最佳證據而不是最佳經驗；自我醫(yī)療能力的評估的結果應該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價值觀而不是完全遵循病人方的意愿

麻醉前評估與決策的常見問題麻醉有無禁忌癥？

由于出發(fā)點不同，在麻醉絕對禁忌和相對禁忌方面有不同觀點

如果從循證醫(yī)學的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題

只有外科醫(yī)生做不了的手術，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義講無錯，但這里存在一個盡善盡美的問題，誰又能真正做到盡善盡美呢？

麻醉前評估與決策的常見問題麻醉有無禁忌癥？“沒有金剛鉆，不攬瓷器活”一個復雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥

認同“麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應該遵循循證醫(yī)學的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據的思維方法來解決臨床麻醉問題

麻醉前評估與決策的常見問題術前禁飲、禁食應該多長時間？

目前成人患者無誤吸危險因素的指標為禁食固體食物至少8小時術前2小時禁飲麻醉前1~2小時可口服術前藥物

對特殊病人，如有活動性返流和做胃腸道手術的病人，更嚴格的限制是必要的

麻醉前評估與決策的常見問題哪一類患者有較高的誤吸危險？

不同程度的消化道梗阻胃食管返流糖尿?。ㄎ篙p癱）術前進食固體食物腹膨?。ǚ逝?、腹水）意識障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）鼻咽腔或上消化道出血氣道損傷急診手術

麻醉前評估與決策的常見問題哪一類患者有較高的誤吸危險？

注意急診剖宮產孕婦是多種危險因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢導致誤吸的典型情況呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練麻醉深度不夠和肌肉松弛麻醉前評估與決策的常見問題肥胖患者麻醉的特殊問題？

肥胖的定義是超過預計標準體重20%糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，易出現面罩通氣和氣管插管困難FRC減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，低肺泡通氣綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停?？蓪е潞芸熘舷⑺吆粑鼤和；颊呖赡艽嬖诜蝿用}高壓伴或不伴右心功能不全。腹內壓增加可造成膈疝、反流和誤吸危險藥代動力學發(fā)生改變施行區(qū)域性麻醉通常十分困難，且不易成功

麻醉前評估與決策的常見問題術前評估中的哪些情況最容易導致麻醉方案的改變？

佛羅里達大學的一份調查中，根據麻醉手術前評估制定的麻醉計劃中，20%發(fā)生改變（其中ASA

I-II級患者的更改率為15%）

最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷疑呼吸道不暢。以上說明，手術前一天必須對所有患者進行術前評估

麻醉前評估與決策的常見問題擇期手術患者可接受的最低紅細胞比容（Hct）是多少？

Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀Hb或Hct僅僅是影響氧氣運輸的一個因素ASA

I-II級的患者，術中失血量較少，容量補充充分，心血管系統穩(wěn)定，則允許Hct降至18%患者有系統性疾病但代償良好（ASA

III級），Hct最低為24%患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應保持在30%以上創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應大于35%

麻醉前評估與決策的常見問題哪些患者應進行肺功能（PFT）檢查？

PFT的敏感性相對較低，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查對肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結合，有助于確定術前準備及預測術后轉歸。如果預計術后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除

嚴重阻塞性肺病進行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機時間，但與肺功能受損程度無平行關系

麻醉前評估與決策的常見問題什么時候需要其他科室專家進行術前會診？

術前會診分兩類診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理診斷明確，但需要進一步治療以適應手術第一種情況，如50歲以上患者近來出現加重性胸痛，則請心臟專家會診第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統性疾病，則應請內科醫(yī)師進一步治療

麻醉前評估與決策的常見問題一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風險更大？

從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術風險越大麻醉與手術的風險是由多種因素決定的一個資深且經驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經歷的麻醉風險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經歷的麻醉與手術風險亦有不同麻醉手術風險的判定是相對的，應該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結合環(huán)境因素綜合判斷才是科學和客觀的麻醉前評估與決策的常見問題如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標的最低要求是什么？

既往史最重要

應常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現，均應進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便這些信息可提示血小板功能受損和/或數量減少麻醉前評估與決策的常見問題血尿還可見于凝血系統病變牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥瘀斑常提示血小板功能或數量異常、血管壁完整性受損消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統異常嚴重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙麻醉前評估與決策的常見問題基本實驗室檢查包括：血小板計數、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間保證外科手術順利進行的最低血小板計數為50×109/L血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導致大出血

麻醉前評估與決策的常見問題如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內麻醉的選擇有何影響？

對以抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風險值遠大于其他麻醉方式時

瓣膜置換術后患者，一旦終止抗凝治療，將導致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命

凝血時間監(jiān)測極為重要，應保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血麻醉前評估與決策的常見問題術前3-5天停服口服抗凝藥，同時開始靜脈肝素。椎管內麻醉前4-6小時停用肝素，術后1小時再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術中有出血傾向，則于術后12小時復用除非術前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥）患者均可應用椎管內麻醉麻醉前評估與決策的常見問題長期飲酒對麻醉有什么影響？術前評估包括哪些？

酒精依賴癥是一種多系統疾病，患者中樞神經系統對吸入性麻醉藥和靜脈誘導藥有較高的耐受性圍術期因酒精戒斷常常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐有些患者給與鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現興奮狀態(tài)實施區(qū)域麻醉時還可能導致外周神經病變心血管系統表現為高血壓和酒精性心肌病消化系統：肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現肝功能受損，則出現藥效增加、凝血障礙。肝臟疾病除凝血障礙外，還有血小板減少及DIC傾向。

代謝與營養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣嗜酒者還可能患白細胞減少癥和貧血麻醉前評估與決策的常見問題詢問“CAGE”常常比簡單的提問“每天喝多少酒呢”C：你是否會偶爾減少飲酒量？A：當別人指責你的飲酒習慣時，你是否很不耐煩？G：你飲酒時是否有罪惡感？E：早晨是否不愿睜開眼睛？

麻醉前評估與決策的常見問題了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量詢問有無戒斷癥狀及既往戒酒情況注意早期戒酒癥狀（震顫、激動、定向力降低、心率增快）；肝臟受損狀況（肝掌、蜘蛛痣、黃疸、性欲低下、月經不調、腮腺及淚腺增大、凝血障礙）；有無高血壓、心肌病如發(fā)現患者帶有酒精氣味或懷疑飲酒可能，應檢測血漿酒精含量如為急診手術，則按“飽胃”處理；如為擇期手術，則應延期

麻醉前評估與決策的常見問題如何評估急性酒精中毒的麻醉？

50%以上的車禍、67%的自殺和35%的傷害事件與酒精有關，是15-45歲年齡段的第一死亡原因急診手術許多患者處于酒精中毒狀態(tài)。—“飽胃”部分脫水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致因血管擴張，患者有低血壓傾向，有些還伴有低體溫因患者一部分處于麻醉狀態(tài)，故MAC值降低，且加重鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物對心血管及呼吸系統的抑制單純飲酒出現的意識改變，應警惕有無腦損傷和/或代謝紊亂大多數急性酒精中毒患者患有慢性酒精依賴癥麻醉前評估與決策的常見問題小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術？

URI改變氣道分泌物的量和質，增加氣道對機械、化學或其他刺激物的反應性，出現術中或術后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥研究證明URI后肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，且插管時也容易發(fā)生危險1991年出版的《麻醉學》建議URI后至少7周應盡量避免麻醉

麻醉前評估與決策的常見問題實際情況：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。如果無癥狀期僅為4-7周，則擇期手術將無限期推遲因此麻醉醫(yī)生應區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并（未合并）LRI慢性卡他癥狀通常不因感染引起，而起于過敏或血管性鼻炎。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃嚴重URI或LRI患兒均應推遲手術。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術麻醉前評估與決策的常見問題自主神經功能失常在病史和體檢時如何判定？

癥狀和體征包括：直立性血壓變化，血管收縮，膀胱、直腸及性功能失常應詢問患者有無直立性低血壓，視力模糊，出汗減少或多汗，口、眼干燥或流淚，四肢發(fā)冷或蒼白，尿失禁或排空不能，腹瀉或便秘或陽萎

應了解用藥史，包括違禁藥和飲酒等。在體檢時，體位性低血壓和心律改變是最重要的證據

麻醉前評估與決策的常見問題偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？

長期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時伴有交感張力下降偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應該是：患者的應激能力儲備不足，自主神經調節(jié)功能低下，可造成圍術期循環(huán)系統功能不穩(wěn)定麻醉前評估與決策的常見問題高血壓可作為延期手術的唯一指征嗎？

不能！過去認為舒張壓105-110mmHg需延期手術隨著血管活性藥物的大量應用，各種不同作用調節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經能很好地控制圍術期的高血壓狀況，對未經控制的高血壓手術指征已有所放寬麻醉醫(yī)師手術前更應該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴重

麻醉前評估與決策的常見問題單純的心電圖ST-T改變如何進行下一步決策？

雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但此改變只是非特異性心肌復極異常的共同表現在作出心肌缺血或“冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結合臨床資料進行鑒別診斷，也是進一步決策的最重要一步其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎；自主神經功能紊亂、藥物、損傷、過度焦慮也可引起非特異性ST-T改變；另外，心室肥大、預激綜合征、束支傳導阻滯等可引起繼發(fā)性ST-T改變

麻醉前評估與決策的常見問題麻醉醫(yī)生決策延期或不能手術有界定原則嗎？

應該有從循證醫(yī)學的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應“事可為為之，事不可為不為之”所有實驗室指標的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術界定的絕對標準，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結果而不是既得結果，這一點永遠是這一問題的界定原則

麻醉前評估與決策的常見問題低血鉀患者的麻醉與手術指征能放寬嗎？

過去:血鉀低于3.5mmol/L將考慮延期手術

低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現出來。低血鉀雖理論上對機體各個系統的功能影響很大，但大量麻醉臨床實踐證明，臨床表現出的有害性遠沒有理論預計的多和嚴重麻醉前評估與決策的常見問題對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5）病人無需延期手術，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復復查血鉀不低于3.0

mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術期心律失常的發(fā)生率并不增加值得重視的是，急性血鉀降低（小于3.0

），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素

（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應延期手術，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應進行補鉀

麻醉前評估與決策的常見問題麻醉前應將血糖控制在什么水平才能進行手術？

目前尚沒有一致的意見手術前血糖的高低在一定范圍內與麻醉手術的風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關性。重要的是高血糖在持續(xù)時間、術前是否采取了控制措施以及控制效果如