2025醫(yī)保知識(醫(yī)保患者權益保障)醫(yī)保政策與藥品管理考試題庫與答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.符合診療規(guī)范的住院手術費B.經(jīng)備案的異地急診搶救費用C.參保人因體育健身產生的檢查費D.國家醫(yī)保藥品目錄內的常規(guī)感冒藥答案：C（解析：醫(yī)?；鸩恢Ц扼w育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療必需費用）2.參保人對醫(yī)保費用結算有異議時，可在收到結算單后多少個工作日內向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出復核申請？A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.20個工作日答案：B（解析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，異議復核申請時限為10個工作日）3.2025年起，國家醫(yī)保藥品目錄調整中，“談判藥品”的續(xù)約規(guī)則更注重：A.藥品價格降幅B.臨床使用數(shù)據(jù)C.企業(yè)市場份額D.藥品研發(fā)成本答案：B（解析：2025年調整強調以真實世界數(shù)據(jù)為依據(jù)，評估藥品實際療效和基金使用效率）4.參保人在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品時，下列哪項權益受保障？A.要求藥店捆綁銷售非藥品B.拒絕藥店拆分處方增加次數(shù)C.強制要求藥店提供高于目錄限價的藥品D.要求藥店將保健品納入醫(yī)保支付答案：B（解析：參保人有權拒絕定點機構不合理的拆分處方、捆綁銷售等行為）5.關于醫(yī)保電子憑證的使用，下列表述正確的是：A.僅可在參保地定點機構使用B.需與實體醫(yī)?？ń壎ê蟛拍苁褂肅.支持跨區(qū)域、跨機構的醫(yī)保結算D.僅限參保人本人在二級以上醫(yī)院使用答案：C（解析：醫(yī)保電子憑證具有全國通用性，支持跨區(qū)域醫(yī)保業(yè)務辦理和結算）6.2025年醫(yī)保政策中，對“雙通道”藥品管理的核心要求是：A.限制藥店銷售數(shù)量B.確保醫(yī)院和藥店價格、報銷政策一致C.提高藥店準入門檻至三級資質D.要求患者必須在醫(yī)院購買答案：B（解析：“雙通道”管理強調醫(yī)院和定點零售藥店在藥品供應、價格、報銷上的統(tǒng)一）7.參保人因外傷住院時，醫(yī)保經(jīng)辦機構需重點核查的內容是：A.患者年齡B.外傷是否屬于第三方責任C.住院科室級別D.主治醫(yī)生職稱答案：B（解析：外傷需核實是否存在第三方責任，避免基金重復支付）8.下列哪類藥品會被優(yōu)先納入2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整范圍？A.臨床用量大但療效普通的仿制藥B.治療罕見病的高價值創(chuàng)新藥C.市場價格昂貴的進口保健品D.已被淘汰的傳統(tǒng)中藥制劑答案：B（解析：調整優(yōu)先考慮臨床必需、療效確切、對基金影響可控的創(chuàng)新藥，尤其是罕見病用藥）9.參保人申請門診慢特病待遇時，需提供的核心材料是：A.家庭收入證明B.近3個月的購物消費記錄C.符合認定標準的醫(yī)學檢查報告D.參保地居住房產證明答案：C（解析：門診慢特病認定以醫(yī)學檢查報告等客觀病歷資料為依據(jù)）10.定點醫(yī)療機構通過虛記診療項目騙取醫(yī)保基金的，除追回基金外，最高可處騙取金額多少倍的罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C（解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，騙保行為最高處5倍罰款）11.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是：A.甲類全部由基金支付，乙類需個人先自付一定比例B.甲類僅限三級醫(yī)院使用，乙類可在基層醫(yī)療機構使用C.甲類為進口藥，乙類為國產藥D.甲類價格更高，乙類價格更低答案：A（解析：甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類需個人先自付部分費用后再按比例報銷）12.參保人辦理異地就醫(yī)直接結算時，“備案有效期”的設定原則是：A.僅限當次就醫(yī)有效B.按自然年設定（1月1日-12月31日）C.可根據(jù)就醫(yī)類型設定為6個月、1年等D.必須與參保人年齡掛鉤答案：C（解析：2025年政策優(yōu)化備案有效期，支持按就醫(yī)類型（如住院、門診）設定合理期限）13.醫(yī)?；颊咴诮邮茉\療時，有權要求醫(yī)療機構提供的書面材料不包括：A.費用明細清單B.藥品和診療項目的醫(yī)保類別標識C.主治醫(yī)師的個人收入證明D.出院小結或診斷證明答案：C（解析：患者有權獲取費用、診療相關材料，但無權要求醫(yī)護人員個人收入信息）14.2025年起，國家對醫(yī)保目錄外藥品的管理重點是：A.強制要求醫(yī)院全部使用目錄內藥品B.規(guī)范醫(yī)療機構“目錄外藥品”使用比例C.禁止藥店銷售目錄外藥品D.提高目錄外藥品的醫(yī)保報銷比例答案：B（解析：通過控制目錄外藥品使用比例，引導合理用藥，防范過度使用自費藥）15.參保人發(fā)現(xiàn)定點藥店存在“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結算）行為時，最有效的舉報途徑是：A.向藥店經(jīng)理口頭反映B.通過國家醫(yī)保服務平臺APP在線舉報C.在社交媒體發(fā)布曝光視頻D.向當?shù)厥袌霰O(jiān)管部門寫信答案：B（解析：國家醫(yī)保服務平臺APP是官方指定的便捷舉報渠道，處理效率更高）二、多項選擇題（每題3分，共20題）1.2025年醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ系暮诵膬热莅ǎ篈.知情同意權（了解診療方案及費用）B.自主選擇權（選擇定點機構、診療方式）C.費用結算權（直接結算、異議復核）D.監(jiān)督舉報權（對違規(guī)行為提出舉報）答案：ABCD（解析：以上均為《醫(yī)療保障法（草案）》明確的患者權益）2.國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整的主要原則有：A.堅持臨床需求導向，優(yōu)先納入救命救急藥品B.兼顧基金承受能力，確保可持續(xù)性C.強化藥品安全性、有效性評價D.支持醫(yī)藥創(chuàng)新，鼓勵優(yōu)質藥品進入目錄答案：ABCD（解析：2025年調整方案明確以上四大原則）3.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校篈.應當由第三人負擔的醫(yī)療費用（如交通事故）B.參保人因自殺、自殘產生的醫(yī)療費用（無第三方責任）C.在境外（含港澳臺）就醫(yī)的費用D.符合診療規(guī)范的腫瘤靶向治療費用答案：ABC（解析：D項屬于合理醫(yī)療需求，基金應按規(guī)定支付）4.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，可選擇的備案方式包括：A.線上通過國家醫(yī)保服務平臺APP辦理B.線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口辦理C.委托親屬在醫(yī)院醫(yī)保窗口代為辦理D.通過定點醫(yī)療機構醫(yī)?？茀f(xié)助備案答案：ABCD（解析：2025年推行“全渠道備案”，支持線上、線下、委托辦理等多種方式）5.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務中需履行的義務包括：A.向患者主動說明藥品、診療項目的醫(yī)保類別B.不得誘導患者重復檢查、過度治療C.按規(guī)定保存醫(yī)保相關病歷、費用記錄至少5年D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外藥品以提高收入答案：ABC（解析：D項屬于違規(guī)行為，醫(yī)療機構應優(yōu)先使用目錄內藥品）6.2025年醫(yī)保電子憑證的拓展功能包括：A.醫(yī)保參保信息查詢B.異地就醫(yī)備案申請C.醫(yī)保繳費記錄打印D.藥店購藥掃碼結算答案：ABCD（解析：電子憑證已實現(xiàn)“一碼通辦”，覆蓋查詢、備案、繳費、結算等場景）7.關于門診共濟保障機制，下列表述正確的有：A.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費用B.門診統(tǒng)籌報銷比例向基層醫(yī)療機構傾斜C.個人賬戶資金可提取現(xiàn)金用于非醫(yī)療支出D.門診慢特病待遇與門診統(tǒng)籌待遇可疊加享受答案：ABD（解析：C項錯誤，個人賬戶資金僅限用于醫(yī)療相關支出，不可提取現(xiàn)金）8.藥品集中帶量采購對患者的影響包括：A.藥品價格顯著降低（平均降幅超50%）B.部分高價藥納入醫(yī)保支付范圍C.可能出現(xiàn)藥品斷供風險（需醫(yī)療機構做好儲備）D.醫(yī)生處方行為更規(guī)范（減少“回扣藥”使用）答案：ABD（解析：C項錯誤，集中采購配套供應保障措施，斷供風險已大幅降低）9.參保人在定點醫(yī)療機構就診時，有權拒絕的行為有：A.醫(yī)生要求到指定藥店購買自費藥品B.醫(yī)院強制收取未公示的“診療咨詢費”C.護士未核對身份信息直接進行醫(yī)保結算D.藥師主動解釋藥品用法用量及醫(yī)保報銷比例答案：ABC（解析：D項是醫(yī)療機構的義務，患者無權拒絕）10.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點領域包括：A.虛假住院（掛床住院）B.串換藥品（將低價藥換成高價藥結算）C.虛開檢查單（未做檢查但收費）D.合理使用高值醫(yī)用耗材答案：ABC（解析：D項屬于正常醫(yī)療行為，不是監(jiān)管重點）三、判斷題（每題1分，共20題）1.參保人因感冒在定點藥店購買醫(yī)保目錄內的中成藥，可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：√（解析：個人賬戶可用于支付藥店購藥費用）2.定點醫(yī)療機構為提高收入，可將“推拿按摩”等中醫(yī)非治療性項目納入醫(yī)保支付。（）答案：×（解析：非治療性中醫(yī)項目（如保健推拿）不屬于醫(yī)保支付范圍）3.參保人異地就醫(yī)備案后，可在備案地所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構直接結算。（）答案：×（解析：需選擇備案地的定點醫(yī)療機構，非全部機構）4.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格由企業(yè)與醫(yī)保部門協(xié)商確定，患者按報銷比例支付個人部分。（）答案：√（解析：談判藥品通過價格談判降低費用，醫(yī)保按比例報銷）5.參保人去世后，其醫(yī)保個人賬戶剩余資金可由家屬繼承。（）答案：√（解析：個人賬戶屬于參保人個人財產，可依法繼承）6.定點零售藥店可以將保健品包裝成“中藥制劑”，通過醫(yī)保結算。（）答案：×（解析：串換藥品屬于騙保行為，需承擔法律責任）7.2025年起，所有參?；颊叩淖≡浩鸶毒€、報銷比例實現(xiàn)全國統(tǒng)一。（）答案：×（解析：目前仍由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金情況制定，逐步推進統(tǒng)一）8.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構的復核結果仍有異議的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。（）答案：√（解析：患者享有法律救濟權利）9.醫(yī)療機構為完成醫(yī)保控費指標，可限制患者出院帶藥量（如高血壓藥僅開7天）。（）答案：×（解析：應按規(guī)定允許慢性病患者帶1-2個月藥量）10.國家醫(yī)保藥品目錄中的“中藥飲片”全部納入甲類報銷。（）答案：×（解析：部分中藥飲片需個人先自付一定比例后再報銷）四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述2025年醫(yī)保患者權益保障的“四項基本權利”。答案：①知情權：有權了解診療方案、藥品/診療項目的醫(yī)保類別及費用；②選擇權：自主選擇定點醫(yī)藥機構，拒絕不合理診療；③結算權：享受直接結算服務，對費用有異議可申請復核；④監(jiān)督權：舉報醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為。2.國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整的“三不納入”原則是什么？答案：①非臨床必需、療效不確切、風險大于收益的藥品不納入；②已被國家藥監(jiān)局撤銷、注銷藥品批準證明文件的藥品不納入；③有重大質量安全問題、嚴重不良反應的藥品不納入。3.參保人異地就醫(yī)直接結算需滿足哪些條件？答案：①已在參保地完成異地就醫(yī)備案；②就醫(yī)的醫(yī)療機構為備案地的醫(yī)保定點機構；③就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄內的藥品、診療項目和服務設施；④使用醫(yī)保電子憑證或實體卡結算。4.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務中禁止的“三假”行為是指什么？答案：①“假病人”：虛構患者信息住院；②“假病情”：偽造、篡改病歷資料；③“假票據(jù)”：開具虛假費用票據(jù)。5.簡述職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍（2025年新規(guī)）。答案：①支付參保人本人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用；②支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用；③繳納參保人本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費（部分地區(qū)試點）；④購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險（需經(jīng)醫(yī)保部門備案）。6.藥品集中帶量采購中“帶量”的含義及對患者的意義。答案：“帶量”指醫(yī)療機構提前明確采購數(shù)量，與企業(yè)簽訂購銷合同。對患者的意義：通過量價掛鉤降低藥品價格，減少藥價中的流通成本，患者購買同品質藥品的個人負擔顯著下降。7.參保人申請門診慢特病待遇的基本流程。答案：①提交申請：向定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構提交病歷、檢查報告等材料；②專家評審：由醫(yī)保部門組織專家根據(jù)認定標準審核；③結果反饋：符合條件的納入慢特病管理，享受相應報銷待遇；④動態(tài)管理：定期復核，不符合條件的終止待遇。8.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的核心要求。答案：基金收入全部繳入財政專戶，支出由財政專戶撥付至醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶，嚴禁擠占、挪用基金；收入戶、支出戶、財政專戶分設，實現(xiàn)資金閉環(huán)管理，確?；鸢踩?.2025年醫(yī)保電子憑證推廣的主要目標。答案：實現(xiàn)“一碼通辦”，覆蓋參保查詢、異地備案、費用結算、待遇領取等全流程業(yè)務；提升醫(yī)保服務便捷性，減少實體卡使用；強化醫(yī)保信息安全，防范冒用、盜刷風險。10.定點零售藥店納入醫(yī)保定點的基本條件（至少列舉4項）。答案：①具備合法經(jīng)營資質（藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等）；②符合藥品儲存、運輸?shù)馁|量規(guī)范；③配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師（或藥師）負責藥品管理；④建立醫(yī)保藥品進銷存管理系統(tǒng)，與醫(yī)保信息平臺對接；⑤近3年無重大藥品質量安全事故或醫(yī)保違規(guī)記錄。五、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：患者張某（職工醫(yī)保參保人）因冠心病在A市三級醫(yī)院住院治療，總費用5萬元。其中：目錄內藥品費2萬元，目錄內檢查治療費1.5萬元，目錄外靶向藥1萬元，床位費（超標準部分）0.5萬元。已知A市職工醫(yī)保住院起付線為1200元，報銷比例為85%（起付線以上部分）。問題：計算張某需個人自付的費用，并說明各項費用的報銷規(guī)則。答案：①目錄內費用：2萬（藥品）+1.5萬（檢查治療）=3.5萬元；②起付線：1200元（需個人自付）；③目錄內可報銷部分：3.5萬-0.12萬=3.38萬元；④基金報銷：3.38萬×85%=2.873萬元；⑤個人自付目錄內部分：3.38萬-2.873萬=0.507萬元；⑥目錄外費用：靶向藥1萬+超標準床位費0.5萬=1.5萬元（全部自付）；⑦總自付：0.12萬+0.507萬+1.5萬=2.127萬元。案例2：2025年3月，某參保人在B市定點藥店購藥時，發(fā)現(xiàn)藥店將“維生素C片”（非醫(yī)保藥品）換開為“維生素B12片”（醫(yī)保藥品）進行結算。參保人向醫(yī)保部門舉報后，經(jīng)查證屬實。問題：該藥店的行為屬于何種違規(guī)類型？應承擔哪些法律責任？答案：①違規(guī)類型：串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結算），屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨?；②法律責任：由醫(yī)保部門責令退回騙取的基金，處騙取金額2-5倍罰款；責令定點藥店暫停醫(yī)保服務協(xié)議3-12個月，情節(jié)嚴重的解除協(xié)議；對直接責任人員依法給予處分，構成犯罪的追究刑事責任。案例3：參保人李某（65歲，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人）因腦梗死需到C市三甲醫(yī)院住院治療，但其未提前辦理異地就醫(yī)備案，直接住院后申請報銷。問題：未備案對李某的