山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2025版)模擬考試試題（含答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025版規(guī)范，門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.接診后30分鐘內(nèi)B.接診后2小時內(nèi)C.接診時即時D.當(dāng)日下班前答案：C2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。A.1B.2C.4D.6答案：D4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)操作可追溯。A.統(tǒng)一登錄賬號B.唯一身份標(biāo)識C.紙質(zhì)簽名備份D.操作日志共享答案：B5.首次病程記錄中“擬診討論”部分不包括（）。A.診斷依據(jù)B.鑒別診斷C.診療計劃D.病例特點答案：C（注：診療計劃為獨立部分）6.病歷書寫中，需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆的情形是（）。A.電子病歷打印件B.上級醫(yī)師修改手寫病歷時C.門急診手寫病歷D.搶救記錄補(bǔ)記答案：C7.患者出院后，住院病歷的歸檔時間應(yīng)為（）。A.出院后3個工作日內(nèi)B.出院后1周內(nèi)C.出院后24小時內(nèi)D.出院后10個工作日內(nèi)答案：A8.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)（）審閱、修改并簽名確認(rèn)。A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科室護(hù)士長C.實習(xí)帶教老師（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師）D.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人答案：A9.下列哪項不屬于電子病歷的“元數(shù)據(jù)”范疇？（）A.記錄時間B.操作人員IDC.患者主訴內(nèi)容D.數(shù)據(jù)存儲路徑答案：C（注：元數(shù)據(jù)指描述數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)，如時間、操作人、存儲位置等）10.門診患者因同一疾病3日內(nèi)再次就診時，病歷需重點記錄（）。A.既往治療效果B.家族史C.過敏史D.出生地答案：A11.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C12.病歷中需使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，禁止使用（）。A.國際疾病分類（ICD-10）編碼B.科室內(nèi)部簡稱（如“心?！保〤.中醫(yī)病名D.拉丁文藥名答案：B（注：需使用通用術(shù)語，科室內(nèi)部簡稱可能造成歧義）13.電子病歷歸檔后，如需修改，需經(jīng)（）批準(zhǔn)并保留修改痕跡。A.患者本人B.科室主任C.醫(yī)務(wù)部門D.主管醫(yī)師答案：C14.急診留觀病歷的記錄頻率，病情穩(wěn)定者至少（）記錄一次。A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：D15.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手；24小時B.主刀醫(yī)師；24小時C.麻醉醫(yī)師；12小時D.病房管床醫(yī)師；48小時答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE2.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有（）。A.體溫單B.手術(shù)同意書C.門診病歷復(fù)印件D.會診記錄E.出院記錄答案：ABDE（注：門診病歷復(fù)印件非住院病歷必需內(nèi)容）3.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全要求包括（）。A.訪問控制B.數(shù)據(jù)加密存儲C.防篡改D.離線備份E.患者自行修改權(quán)限答案：ABCD4.搶救記錄需包含的內(nèi)容有（）。A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救人員姓名及專業(yè)C.搶救措施及效果D.患者病情變化E.向患者家屬告知的內(nèi)容答案：ABCDE5.病歷中需由患者或其授權(quán)委托人簽名確認(rèn)的文件包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.病危（重）通知書D.輸血治療同意書E.上級醫(yī)師查房記錄答案：ABCD6.2025版規(guī)范對電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入的要求包括（）。A.關(guān)鍵信息（如診斷、用藥）需以結(jié)構(gòu)化字段存儲B.支持自然語言處理（NLP）提取信息C.允許自由文本與結(jié)構(gòu)化字段混合錄入D.禁止使用模板化錄入E.需包含元數(shù)據(jù)（如錄入時間、操作人）答案：ABCE7.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的有（）。A.手寫病歷修改時需用雙線劃去錯誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨B.電子病歷修改需保留修改前內(nèi)容、修改人及修改時間C.實習(xí)醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師已簽名的病歷D.已歸檔病歷不得修改，特殊情況需醫(yī)務(wù)部門審批E.搶救記錄補(bǔ)記時需注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時間答案：ABDE8.門急診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.陽性體征E.輔助檢查結(jié)果答案：ABCDE9.死亡記錄需包含的內(nèi)容有（）。A.入院日期、死亡日期及時間（具體到分鐘）B.入院情況、診療經(jīng)過C.死亡原因D.死亡診斷E.尸體處理意見答案：ABCD（注：尸體處理意見非必需內(nèi)容）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理部門的職責(zé)包括（）。A.病歷的收集、整理、歸檔B.病歷的保存與借閱管理C.監(jiān)督病歷書寫質(zhì)量D.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)E.直接修改患者病歷內(nèi)容答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：√2.患者拒絕簽名的知情同意書，需在病歷中注明“患者拒絕簽名”并由2名醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。（）答案：√3.急診患者因搶救未攜帶病歷，接診醫(yī)師可先救治，后補(bǔ)記病歷，無需記錄患者身份信息。（）答案：×（需記錄患者身份信息，如姓名、聯(lián)系方式或緊急聯(lián)系人）4.手術(shù)安全核查記錄需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對并簽名。（）答案：√5.病歷中藥物名稱可使用商品名，但需標(biāo)注通用名。（）答案：√6.住院患者的體溫單、醫(yī)囑單屬于客觀病歷，患者有權(quán)復(fù)??；病程記錄屬于主觀病歷，不可復(fù)印。（）答案：×（注：2025版規(guī)范明確所有病歷資料（包括主觀病歷）均可依法復(fù)印）7.電子病歷歸檔后，存儲介質(zhì)需至少保存至患者最后一次就診后15年；門診病歷（含電子）保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。（）答案：√8.實習(xí)醫(yī)師可以單獨書寫入院記錄，但需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。（）答案：√9.患者因昏迷無法簽署知情同意書，可由其配偶、父母、子女等近親屬依次簽署；無近親屬的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施醫(yī)療措施。（）答案：√10.病歷中“主訴”應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，用患者自己的語言描述。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述住院病歷中“首次病程記錄”的主要內(nèi)容。答案：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括：①病例特點：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果的關(guān)鍵信息；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，針對可能的鑒別診斷分析其支持點與不支持點；③診療計劃：包括初步的檢查、治療措施及下一步觀察要點。2.2025版規(guī)范對電子病歷的“可追溯性”提出了哪些具體要求？答案：①操作人員需使用唯一身份標(biāo)識登錄，禁止共用賬號；②所有操作（錄入、修改、查閱）需自動記錄時間、操作人ID及操作內(nèi)容；③修改電子病歷時，需保留修改前內(nèi)容，并顯示修改人、修改時間及修改原因；④歸檔后的電子病歷需通過數(shù)字簽名、哈希值等技術(shù)確保內(nèi)容不可篡改，元數(shù)據(jù)（如存儲路徑、版本號）完整記錄。3.簡述門急診病歷與住院病歷在書寫時間要求上的主要區(qū)別。答案：①門急診病歷：接診醫(yī)師需即時完成記錄；急診搶救患者應(yīng)在搶救同時記錄，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時間；②住院病歷：入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄：病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。4.病歷中“知情同意書”的書寫需包含哪些核心要素？答案：①患者基本信息（姓名、性別、年齡、病歷號）；②醫(yī)療措施的具體內(nèi)容（如手術(shù)名稱、麻醉方式、藥物治療方案）；③可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥（包括常見、嚴(yán)重或罕見風(fēng)險）；④替代醫(yī)療方案及優(yōu)缺點；⑤患者或授權(quán)委托人的簽名及簽署時間；⑥醫(yī)師簽名及簽署時間；⑦如患者拒絕簽署，需記錄拒絕理由并由2名醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中需重點落實的監(jiān)督措施有哪些？答案：①建立病歷質(zhì)量評價體系，定期抽查病歷書寫質(zhì)量（如及時性、完整性、規(guī)范性）；②對存在問題的病歷進(jìn)行反饋，納入醫(yī)務(wù)人員績效考核；③電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置預(yù)警功能（如超時未完成記錄、關(guān)鍵信息缺失）；④定期開展病歷書寫培訓(xùn)，覆蓋新入職醫(yī)務(wù)人員及實習(xí)/規(guī)培人員；⑤嚴(yán)格病歷借閱管理，非經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，復(fù)制病歷需登記備案；⑥對違反病歷管理規(guī)范的行為（如偽造、篡改、丟失病歷）依法依規(guī)處理。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年7月10日10:00急診就診。急診醫(yī)師王某接診后，未立即書寫病歷，僅口頭記錄患者主訴為“胸口難受”。10:30患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效于11:15死亡。王某于12:00補(bǔ)寫搶救記錄，但未注明補(bǔ)記時間，且未請上級醫(yī)師審核簽名。家屬要求復(fù)印病歷時，發(fā)現(xiàn)病歷中未記錄心肌酶譜、心電圖等關(guān)鍵檢查結(jié)果。問題：分析該案例中違反2025版《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范》的具體情形，并提出整改措施。答案：違反規(guī)范的情形：1.門急診病歷未即時完成：接診醫(yī)師王某未在接診時（10:00）即時書寫病歷，違反“門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在接診時即時完成”的規(guī)定。2.主訴描述不規(guī)范：主訴使用模糊表述“胸口難受”，未按規(guī)范要求用患者原話簡明描述（如“突發(fā)胸痛2小時”）。3.搶救記錄補(bǔ)記不及時、不完整：搶救結(jié)束時間為11:15，補(bǔ)記時間應(yīng)為17:15前（6小時內(nèi)），但王某于12:00補(bǔ)記（雖時間符合），但未注明補(bǔ)記時間，且未由上級醫(yī)師審閱、修改并簽名，違反“搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間，上級醫(yī)師需審核簽名”的規(guī)定。4.關(guān)鍵檢查結(jié)果缺失：病歷中未記錄心肌酶譜、心電圖等輔助檢查結(jié)果，違反“病歷內(nèi)容需完整，包含輔助檢查結(jié)果”的要求。整改措施：1.加強(qiáng)急診病歷書寫培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)“即時記錄”原則，接診時需同步書寫病歷，避免事后補(bǔ)記遺漏關(guān)鍵信息。2.規(guī)范主訴書寫，