第六節(jié)心臟瓣膜病熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，能對(duì)四種瓣膜病的主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別。了解心臟瓣膜病的并發(fā)癥。掌握心臟瓣膜病的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)重點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)和要求（上房下室）右心房右心室左心房左心室三尖瓣二尖瓣腱索和心室乳頭肌相連右心室肺動(dòng)脈左心室主動(dòng)脈肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣概念心瓣膜病是指由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液樣變性、先天畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全。以二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心瓣膜病最常見。簡(jiǎn)稱風(fēng)心病。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國(guó)常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)內(nèi)容二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累

病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭臨床表現(xiàn)

癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咳嗽（三）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)二尖瓣狹窄望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)開瓣音(openingsnap,OS）

心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征體征二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)心力衰竭急性肺水腫栓塞肺部感染亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動(dòng)圖:可靠M型：城墻樣改變、前后葉同向運(yùn)動(dòng)二維：瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度；測(cè)量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2M型見“城垛樣”改變二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣雜音左心房增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖：確診診斷要點(diǎn)治療一、一般治療①抗風(fēng)濕，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期（3～5年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次②呼吸困難，減少體力活動(dòng)

③無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次

④有臨床癥狀者對(duì)癥處理二、并發(fā)癥的處理（一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓（二）急性肺水腫

①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物

②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率（三）心房顫動(dòng)

治療目的控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞

控制心室率

β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃

慢性房顫應(yīng)首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：①電復(fù)律；②不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）（四）右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄介入和手術(shù)治療（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）

為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳PBMV的適應(yīng)癥（1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)（2）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（3）外科分離術(shù)后的再狹窄PBMV的主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞（二）閉式分離術(shù)（三）直式分離術(shù)（四）人工瓣膜置換術(shù)

適應(yīng)癥為：嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；預(yù)后

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率二尖瓣關(guān)閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長(zhǎng)期過度負(fù)荷病理解剖與病理生理二尖瓣關(guān)閉不全早期無癥狀失代償：疲乏（fatigue）

心悸（palpitation）

呼吸困難（dyspnea）癥狀二尖瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查彩色多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束二尖瓣關(guān)閉不全心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE（感染性心內(nèi)膜炎）；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)

2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪

3.心房顫動(dòng)復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理主動(dòng)脈瓣狹窄

呼吸困難

暈厥心絞痛癥狀三聯(lián)癥暈厥的機(jī)制：①

運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加②運(yùn)動(dòng)致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓主動(dòng)脈瓣狹窄望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音遲脈（pulsetardus）體征主動(dòng)脈瓣狹窄X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測(cè)瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測(cè)跨瓣壓差

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療:

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高危患者適應(yīng)證：

①嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者

②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過渡治療措施③嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女

④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者預(yù)后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aorticregurgitation主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)觸診：抬舉性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

Austin-Flint雜音外周血管征。體征

AustinFlint雜音：指在心尖區(qū)聽到的舒張中晚期隆隆樣雜音，系因嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流使左心室舒張壓快速升高，使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，對(duì)于前向快速血流構(gòu)成狹窄所致。

周圍血管征：包括點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài)主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動(dòng)脈造影：半定量反流程度。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流并發(fā)癥

1、感染性心內(nèi)膜炎

2、室性心律失常

3、心力衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈第二聽診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全內(nèi)科治療：參照“主動(dòng)脈瓣狹窄”外科治療：人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)預(yù)后

急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如不及時(shí)手術(shù)治療，常死于左心室衰竭慢性者無癥狀期長(zhǎng)，癥狀出現(xiàn)后，病情常迅速惡化四種瓣膜病特征對(duì)比二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

symptom左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、左心衰癥狀murmur心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強(qiáng)OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns

二尖瓣面容

遲脈周圍血管征

二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

受累部位

左房-右室左房-左室左室左室X-ray

梨形

向左擴(kuò)大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房顫

左心房增大、左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

Echocardi-ography城墻樣改變左心房?jī)?nèi)收縮期高速反流束主動(dòng)脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對(duì)比體溫過高（hyperthermia）與風(fēng)濕活動(dòng)或