2025年病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定知識培訓(xùn)考試試題（附答案）一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，對因搶救急危患者未能及時書寫的病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間與搶救時間。A.2B.4C.6D.82.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.123.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員修改已歸檔病歷需經(jīng)（）審批，并保留修改痕跡，包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容及修改原因。A.科室主任B.醫(yī)務(wù)部門C.醫(yī)院分管院長D.患者或其代理人4.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后（）小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)術(shù)者審閱簽名。A.2B.6C.12D.245.關(guān)于知情同意書的簽署，以下表述錯誤的是（）。A.患者為無民事行為能力人時，需由其法定代理人簽署B(yǎng).患者意識清醒但無法書寫時，可由他人代簽并注明原因，患者按手印確認(rèn)C.緊急情況下無授權(quán)代理人時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門或分管院長批準(zhǔn)后實(shí)施醫(yī)療措施，相關(guān)情況應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄D.臨床試驗相關(guān)知情同意書可由研究者單獨(dú)簽署6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）周內(nèi)完成。A.6；1B.12；1C.24；1D.24；27.電子病歷的歸檔時間為患者出院后（）個工作日內(nèi)，歸檔后原則上不得修改。A.3B.5C.7D.108.病歷中需使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用（）。A.疾病國際分類（ICD-10）編碼B.中文全稱C.約定俗成的簡稱（如“心?！保〥.方言、俚語9.新生兒病歷中，Apgar評分應(yīng)在出生后（）分鐘內(nèi)記錄，包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色五項指標(biāo)。A.1、5、10B.2、6、12C.3、7、15D.4、8、2010.中醫(yī)病歷書寫需體現(xiàn)中醫(yī)特色，其中“四診”記錄應(yīng)包括（）。A.望、聞、問、切B.視、觸、叩、聽C.陰、陽、表、里D.寒、熱、虛、實(shí)11.關(guān)于病歷中的簽名要求，以下正確的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員可單獨(dú)簽署入院記錄B.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱簽名C.電子簽名可使用拼音縮寫D.上級醫(yī)師修改病歷時，僅需在修改處蓋章12.門診病歷中，對需再次就診的患者，應(yīng)記錄（）。A.初步診斷B.用藥劑量C.隨診要求D.檢查申請單編號13.搶救記錄中，除記錄病情變化、搶救措施外，還需詳細(xì)記錄（）。A.參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)職稱B.患者家屬的情緒反應(yīng)C.搶救設(shè)備的品牌型號D.藥品的生產(chǎn)批號14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門診病歷的最低期限為（）年，住院病歷為（）年。A.10；15B.15；30C.20；30D.30；永久15.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能不包括（）。A.身份認(rèn)證與權(quán)限管理B.數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)C.自動生成診斷結(jié)論D.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入16.病歷中“主訴”的書寫要求是（）。A.簡明扼要，一般不超過20字B.詳細(xì)描述癥狀演變過程C.包含初步診斷D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語替代患者主訴17.關(guān)于會診記錄，以下錯誤的是（）。A.常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成B.急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并記錄C.會診記錄需由會診醫(yī)師單獨(dú)書寫D.多學(xué)科會診需記錄討論結(jié)論及責(zé)任醫(yī)師18.患者住院期間使用的麻醉藥品、第一類精神藥品，其病歷中需附（）。A.患者身份證復(fù)印件B.麻醉藥品專用處方C.家屬同意書D.藥品說明書19.病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)不包括（）。A.起病時間、誘因及癥狀特點(diǎn)B.既往手術(shù)史C.診療經(jīng)過及效果D.與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀20.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系，其中科室質(zhì)控小組需（）對本科室病歷進(jìn)行檢查并記錄。A.每日B.每周C.每月D.每季度二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分，少選、多選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、美觀2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見3.需由患者或其授權(quán)代理人簽署的知情同意書包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查（如MRI）同意書D.輸血治療同意書4.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力的條件包括（）。A.符合《電子簽名法》要求B.具備防篡改功能C.已完成歸檔D.經(jīng)患者簽字確認(rèn)5.病歷中“既往史”應(yīng)包括（）。A.傳染病史及接觸史B.預(yù)防接種史C.藥物過敏史D.外傷手術(shù)史6.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.診療經(jīng)過總結(jié)B.死亡原因分析C.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定與改進(jìn)措施7.病歷質(zhì)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括（）。A.入院24小時內(nèi)完成住院病歷B.手術(shù)安全核查記錄C.危急值處理記錄D.出院記錄的完整性8.中醫(yī)病歷中“辨證分析”需包含（）。A.四診摘要B.辨證依據(jù)C.中醫(yī)診斷（病名、證型）D.西醫(yī)診斷9.門診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.就診時間、科別B.主訴、現(xiàn)病史C.陽性體征及必要的陰性體征D.診斷及處理意見10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理職責(zé)包括（）。A.建立病歷管理制度B.培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范C.提供必要的病歷書寫與存儲設(shè)備D.對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核11.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全要求包括（）。A.用戶身份唯一標(biāo)識與認(rèn)證B.數(shù)據(jù)加密存儲C.訪問日志記錄D.防病毒與網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)12.搶救記錄需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者生命體征變化時間節(jié)點(diǎn)B.搶救措施實(shí)施的具體時間（精確到分鐘）C.參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱D.患者家屬的知情同意情況13.病歷中“體格檢查”應(yīng)包括（）。A.生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）B.一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志等）C.各系統(tǒng)陽性體征及必要的陰性體征D.實(shí)驗室檢查結(jié)果14.關(guān)于病歷修改，以下正確的是（）。A.已歸檔病歷原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)B.修改時需保留原記錄內(nèi)容可見，注明修改時間、修改人及原因C.實(shí)習(xí)醫(yī)師可修改帶教醫(yī)師書寫的病歷D.電子病歷修改需留痕，確?？勺匪?5.患者有權(quán)復(fù)制的病歷資料包括（）。A.門診病歷、住院志B.體溫單、醫(yī)囑單C.檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料D.手術(shù)及麻醉記錄、病理資料三、判斷題（共15題，每題1分，共15分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.病歷書寫可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需計算機(jī)打印的病歷可使用黑色色帶。（）2.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師可先完成檢查申請，再補(bǔ)寫首次病程記錄。（）3.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師的電子簽名需經(jīng)帶教醫(yī)師授權(quán)后使用。（）4.門急診留觀病歷的書寫要求參照住院病歷執(zhí)行。（）5.死亡患者的病歷中，死亡證明與死亡記錄內(nèi)容不一致時，以死亡證明為準(zhǔn)。（）6.中醫(yī)病歷中，西醫(yī)診斷應(yīng)在中醫(yī)診斷之后記錄。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將患者病歷用于醫(yī)學(xué)研究，但需隱去患者個人信息。（）8.病歷中“輔助檢查”僅需記錄本次住院期間的檢查結(jié)果。（）9.緊急情況下，經(jīng)治醫(yī)師可先實(shí)施搶救，再補(bǔ)記知情同意過程，相關(guān)情況需在病歷中詳細(xì)說明。（）10.電子病歷歸檔后，系統(tǒng)應(yīng)關(guān)閉編輯權(quán)限，僅保留查閱功能。（）11.上級醫(yī)師查房記錄中，需明確記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及具體指導(dǎo)意見。（）12.患者要求復(fù)制病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收取工本費(fèi)，包括病歷復(fù)印費(fèi)及郵寄費(fèi)。（）13.新生兒病歷中，需記錄母親妊娠期及分娩情況。（）14.病歷中“診斷”應(yīng)包括中醫(yī)診斷（病名、證型）和西醫(yī)診斷，其中西醫(yī)診斷需按主病、并發(fā)病、伴發(fā)病順序排列。（）15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的病歷資料因不可抗力損毀時，無需承擔(dān)法律責(zé)任。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別。2.入院記錄的核心內(nèi)容包括哪些？3.病歷質(zhì)量控制的三級體系具體指什么？4.患者申請復(fù)制病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循哪些流程？5.死亡病歷的完整歸檔要求包括哪些內(nèi)容？五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：某患者因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行PCI手術(shù)。值班醫(yī)師因忙于搶救，未及時書寫門急診病歷及術(shù)前知情同意書，術(shù)后6小時補(bǔ)記病歷時，僅記錄“胸痛2小時，行PCI術(shù)，手術(shù)成功”，未注明補(bǔ)記時間與搶救時間。問題：分析該病歷書寫存在的主要問題及改進(jìn)措施。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)顯示，某住院患者的“長期醫(yī)囑”中，護(hù)士執(zhí)行時間早于醫(yī)師開具時間30分鐘，且修改記錄顯示護(hù)士擅自修改了醫(yī)囑內(nèi)容，未注明修改原因。問題：指出該電子病歷使用中的違規(guī)行為，并說明正確操作規(guī)范。案例3：患者王某因“慢性腎炎”住院治療，出院時要求復(fù)制全部病歷資料，包括住院期間的護(hù)理記錄、上級醫(yī)師查房記錄及未歸檔的檢驗報告（已完成但未審核）。醫(yī)院以“部分病歷未歸檔”“護(hù)理記錄屬內(nèi)部資料”為由拒絕提供。問題：醫(yī)院的拒絕是否合理？請說明理由及正確處理方式。參考答案一、單項選擇題1.C2.C3.B4.D5.D6.C7.B8.D9.A10.A11.B12.C13.A14.B15.C16.A17.C18.B19.B20.C二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABC14.ABD15.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√11.√12.√13.√14.√15.×四、簡答題1.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別：（1）載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，依賴計算機(jī)系統(tǒng)；紙質(zhì)病歷以紙張為載體。（2）修改方式：電子病歷修改需留痕（時間、修改人、原因），紙質(zhì)病歷需劃線修改并簽名；（3）存儲與調(diào)閱：電子病歷可遠(yuǎn)程調(diào)閱、共享，占用空間??；紙質(zhì)病歷需物理存儲，調(diào)閱效率低；（4）法律效力：電子病歷需符合《電子簽名法》，具備可靠電子簽名；紙質(zhì)病歷以手寫簽名為有效標(biāo)識；（5）功能擴(kuò)展：電子病歷可集成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、智能提醒、統(tǒng)計分析等功能，紙質(zhì)病歷依賴人工記錄。2.入院記錄的核心內(nèi)容包括：（1）一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況等；（2）主訴：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間；（3）現(xiàn)病史：起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展變化、診療經(jīng)過及效果、與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀；（4）既往史：包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、藥物過敏史等；（5）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史；（6）體格檢查：生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查陽性及必要陰性體征；（7）輔助檢查：本次入院前及入院后已完成的檢查結(jié)果；（8）初步診斷：按主病、并發(fā)病、伴發(fā)病順序排列；（9）醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名。3.病歷質(zhì)量控制的三級體系：（1）一級質(zhì)控（科室級）：由科室主任、質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室病歷實(shí)時檢查，每日抽查運(yùn)行病歷，出院前全面檢查歸檔病歷；（2）二級質(zhì)控（職能部門級）：由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控科負(fù)責(zé)，每月對全院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)情況（如入院記錄完成時間、搶救記錄補(bǔ)記等）；（3）三級質(zhì)控（院級）：由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)，每季度召開病歷質(zhì)量分析會，通報問題并制定改進(jìn)措施，納入科室及個人績效考核。4.患者申請復(fù)制病歷的流程：（1）申請人提交有效身份證明：患者本人需提供身份證；代理人需提供患者身份證、代理人身份證及授權(quán)委托書；（2）填寫《病歷復(fù)制申請表》，明確復(fù)制的病歷類型（如住院志、檢驗報告等）及用途；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請材料，確認(rèn)無誤后，在15個工作日內(nèi)提供復(fù)制件（電子病歷可提供電子版本）；（4）復(fù)制病歷需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章；（5）收取工本費(fèi)（僅包括紙張、打印、復(fù)印等成本費(fèi)用），不得收取其他費(fèi)用；（6）對需進(jìn)一步審核的病歷（如未歸檔的運(yùn)行病歷），應(yīng)告知患者待歸檔后辦理。5.死亡病歷的完整歸檔要求：（1）內(nèi)容完整：包含住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄、知情同意書、死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書等；（2）時間規(guī)范：死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡病例討論記錄在死亡后1周內(nèi)完成；（3）簽名齊全：所有記錄需經(jīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名（電子病歷需可靠電子簽名），上級醫(yī)師審核簽名；（4）歸檔時限：患者死亡后5個工作日內(nèi)完成電子病歷歸檔，紙質(zhì)病歷同步整理歸檔；（5）特殊標(biāo)識：在病歷封面標(biāo)注“死亡”字樣，單獨(dú)分類存放，保存期限不少于30年；（6）數(shù)據(jù)備份：電子死亡病歷需進(jìn)行雙備份（本地+異地），確保數(shù)據(jù)安全可追溯。五、案例分析題案例1分析：主要問題：（1）門急診病歷未及時完成：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)未據(jù)實(shí)補(bǔ)記（實(shí)際術(shù)后6小時補(bǔ)記，但未注明補(bǔ)記時間與搶救時間）；（2）內(nèi)容不完整：未記錄胸痛的具體特點(diǎn)（如性質(zhì)、程度、放射部位）、體格檢查（如血壓、心電圖結(jié)果）、搶救措施（如溶栓藥物使用、PCI具體過程）；（3）知情同意書缺失：術(shù)前未簽署知情同意書，補(bǔ)記時未說明未及時簽署的原因。改進(jìn)措施：（1）立即完善門急診病歷：補(bǔ)記搶救時間（精確到分鐘）、補(bǔ)記時間，并詳細(xì)記錄胸痛特點(diǎn)、生命體征、心電圖結(jié)果、PCI手術(shù)過程（如植入支架數(shù)量、位置）；（2）補(bǔ)充知情同意記錄：說明因搶救緊急未及時簽署的情況，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門確認(rèn)后，由患者或其代理人補(bǔ)簽，并在病歷中注明；（3）加強(qiáng)培訓(xùn)：組織急診醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書