——住院電子病歷管理暫行規(guī)定電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療記錄資料，是病歷的一種記錄形式。住院電子病歷臨床應(yīng)用是我院信息化的重點(diǎn)項(xiàng)目，電子病歷的應(yīng)用不僅能提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，使醫(yī)護(hù)人員從繁重的書寫工作中解脫出來，而且能夠?qū)崿F(xiàn)一定程度的可追溯性和智能化，可為科研、教學(xué)提供方便，同時(shí)，規(guī)范的電子病歷將大大提高病歷質(zhì)量。按照上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，為保證住院電子病歷的規(guī)范和安全，現(xiàn)規(guī)定如下：一、住院電子病歷的建立（一）電子病歷的建立應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)文件的要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。（二）電子病歷的主管部門為醫(yī)務(wù)科和信息科。信息科設(shè)立電子病歷專管員，醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。（三）住院電子病歷的格式按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》的要求，采用結(jié)構(gòu)化電子病歷，統(tǒng)一頁面格式，統(tǒng)一字體行字間距、統(tǒng)一排版格式，所有格式由醫(yī)務(wù)科審核、信息科修改，任何其他科室和個(gè)人無更改的權(quán)限。（四）電子病歷進(jìn)入病區(qū)安裝實(shí)施以后，所有新病人病歷必須在電子病歷中書寫（允許一定時(shí)間的過渡期，在過渡期內(nèi)允許醫(yī)生采取手工和計(jì)算機(jī)并行，過渡期后所有新病人病歷必須在電子病歷中書寫）。（五）每個(gè)住院病人每次住院只能建一份病歷，同一患者個(gè)人信息在病歷記錄中的自動生成，所有的醫(yī)療文件統(tǒng)一保存在這個(gè)住院病歷內(nèi)。（六）嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》的要求書寫病歷。（七）病歷書寫質(zhì)量按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。（八）為了提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，系統(tǒng)提供模板功能，暫時(shí)沒有對病歷的復(fù)制、粘貼功能加以鎖定，醫(yī)護(hù)人員對復(fù)制內(nèi)容要進(jìn)行認(rèn)真檢查，避免錯(cuò)誤，嚴(yán)禁出現(xiàn)因粘貼行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（九）凡出現(xiàn)因復(fù)制行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤的病歷，按照病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，直接判定為乙級病歷，給予相應(yīng)處罰。（十）病歷中出現(xiàn)的生僻字、特殊符號等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科匯總審核后統(tǒng)一交付信息科實(shí)現(xiàn)。二、修改及簽字（一）上級醫(yī)師的審查受當(dāng)前電子病歷系統(tǒng)版本技術(shù)限制暫時(shí)不能完美實(shí)現(xiàn)，暫時(shí)由住院醫(yī)師在病歷中直接填寫上級醫(yī)師意見，并要上級醫(yī)師簽字認(rèn)可。（二）打印的電子病歷簽字采用雙簽名，即電子簽名和手工簽名，手工簽名在電子簽名同一行的左側(cè)，簽名放在相應(yīng)病歷內(nèi)容的下一行。（三）病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已經(jīng)完成錄入打印并手工簽名的病歷不得修改。三、權(quán)限設(shè)置（一）住院電子病歷實(shí)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，對個(gè)人限定不同的訪問科室和瀏覽、錄入修改、審核、修改痕跡權(quán)限。（二）同一個(gè)科室其他醫(yī)師和護(hù)士可以互相查看病歷，但不可相互書寫