申請老人失能鑒定申請書申請書一：

尊敬的社會事務(wù)服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)：

在生活的長河中，我們總會遇到各種各樣的挑戰(zhàn)與困難。如今，隨著歲月的流逝，我的家人——[老人姓名]，身體狀況逐漸下滑，已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的失能跡象。為了更好地保障其晚年生活，確保其得到應(yīng)有的照護(hù)與關(guān)愛，我們特此向貴中心提出失能鑒定申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)予以審閱并批準(zhǔn)。

###一、申請內(nèi)容

我現(xiàn)正式申請為我的家人[老人姓名]，性別[男/女]，出生于[出生年月]，身份證號碼[身份證號碼]，進(jìn)行失能程度鑒定。目前，[老人姓名]已年滿[年齡]歲，由于長期的健康問題，其日常生活能力已嚴(yán)重受限，無法獨立完成基本的生活活動。為了明確其失能程度，以便申請相應(yīng)的社會保障政策和服務(wù)，我們特此提交此申請，希望貴中心能夠盡快安排專業(yè)人員對其進(jìn)行評估。

###二、申請原因

####1.老人的健康狀況

[老人姓名]在近年來身體狀況持續(xù)惡化，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：

（1）**行動能力嚴(yán)重受限**：由于[具體疾病，如帕金森病、腦梗后遺癥等]，[老人姓名]的肢體活動能力大幅下降，無法獨立行走，甚至連翻身、起床都十分困難。平時需要家人的攙扶，否則極易摔倒。

（2）**認(rèn)知功能下降**：隨著病情的發(fā)展，[老人姓名]的認(rèn)知能力也逐漸衰退，經(jīng)常出現(xiàn)記憶模糊、方向感喪失的情況，有時甚至?xí)胰水a(chǎn)生誤解，導(dǎo)致溝通困難。

（3）**日常生活無法自理**：目前，[老人姓名]已經(jīng)無法獨立完成吃飯、穿衣、洗漱等基本生活活動，需要人時刻在旁照顧。尤其是進(jìn)食時，由于吞咽功能減弱，經(jīng)常會出現(xiàn)嗆咳的情況，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。

（4）**長期用藥且療效不佳**：[老人姓名]長期依賴藥物維持生命，但目前的用藥方案并未能有效控制病情，反而出現(xiàn)了諸多副作用，如[具體副作用，如頭暈、乏力等]，進(jìn)一步加劇了其身體的負(fù)擔(dān)。

####2.家庭照護(hù)的困境

作為[老人姓名]的家人，我們一直盡力為其提供照顧，但長期下來，家庭照護(hù)的壓力已經(jīng)讓我們不堪重負(fù)。

（1）**經(jīng)濟(jì)壓力**：由于[老人姓名]的醫(yī)療費(fèi)用較高，且無法從事任何勞動，家庭的經(jīng)濟(jì)狀況日益緊張。雖然我們盡力節(jié)省開支，但面對持續(xù)的醫(yī)藥費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，還是感到力不從心。

（2）**精力消耗**：照顧[老人姓名]需要投入大量的時間和精力，尤其是夜間需要頻繁起身照料，導(dǎo)致我們白天的工作和休息都無法得到保障。長期下來，不僅身體疲憊，心理上也承受著巨大的壓力。

（3）**缺乏專業(yè)支持**：目前，我們主要依靠家庭成員輪流照顧[老人姓名]，但由于缺乏專業(yè)的護(hù)理知識，有時無法有效應(yīng)對突發(fā)狀況。如果能夠得到貴中心的失能鑒定，并據(jù)此申請到相應(yīng)的社會救助和服務(wù)，將大大減輕我們的負(fù)擔(dān)，也讓[老人姓名]能夠得到更專業(yè)的照護(hù)。

####3.申請鑒定的意義

失能鑒定不僅能夠幫助我們明確[老人姓名]的失能程度，還能為我們爭取到更多的社會保障資源。具體而言，失能鑒定具有以下意義：

（1）**申請醫(yī)療救助**：根據(jù)鑒定結(jié)果，[老人姓名]可以申請到相應(yīng)的醫(yī)療救助政策，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）**獲得長期護(hù)理服務(wù)**：通過鑒定，我們可以申請到專業(yè)的長期護(hù)理服務(wù)，讓[老人姓名]得到更全面的照護(hù)，提高其生活質(zhì)量。

（3）**享受社會優(yōu)待**：失能老人可以享受一些社會優(yōu)待政策，如體檢、優(yōu)先就醫(yī)等，這些都能在一定程度上緩解我們的照護(hù)壓力。

###三、決心和要求

面對[老人姓名]的失能問題，我們并未退縮，而是決心盡一切努力為其提供更好的生活保障。我們相信，在貴中心的幫助下，[老人姓名]能夠得到應(yīng)有的關(guān)愛和照顧。

####1.決心與態(tài)度

我們將積極配合貴中心的鑒定工作，如實提供[老人姓名]的健康狀況信息，并全力配合后續(xù)的照護(hù)安排。同時，我們也愿意參與相關(guān)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)更專業(yè)的護(hù)理知識，以便更好地照顧[老人姓名]。

####2.具體要求

（1）**盡快安排鑒定**：我們懇請貴中心能夠盡快安排專業(yè)人員對[老人姓名]進(jìn)行失能鑒定，以便我們能夠早日確定其失能程度，并申請相應(yīng)的政策支持。

（2）**提供詳細(xì)評估報告**：希望鑒定結(jié)果能夠盡可能詳細(xì)，以便我們了解[老人姓名]的具體需求，并據(jù)此制定合理的照護(hù)計劃。

（3）**協(xié)助申請救助**：在獲得鑒定結(jié)果后，我們希望貴中心能夠協(xié)助我們申請到相應(yīng)的醫(yī)療救助和長期護(hù)理服務(wù)，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)壓力。

###四、結(jié)尾

我們深知，[老人姓名]的失能問題不僅是家庭的困境，也是社會的責(zé)任。我們懇請貴中心能夠體諒我們的難處，盡快批準(zhǔn)我們的申請，為[老人姓名]提供必要的幫助。

此致

敬禮

###五、落款

申請人：[申請人姓名]

單位蓋章：[單位名稱]（如適用）

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：[申請人姓名]

性別：[男/女]

出生年月：[出生年月]

身份證號碼：[身份證號碼]

家庭住址：[詳細(xì)家庭住址]

聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]

工作單位：[工作單位]（若已退休，可填寫退休前單位或?qū)憽耙淹诵荨保?/p>

與申請人關(guān)系：[與老人關(guān)系，如：兒子/女兒/配偶等]

被申請人姓名：[老人姓名]

性別：[男/女]

出生年月：[出生年月]

身份證號碼：[老人身份證號碼]

家庭住址：[老人當(dāng)前住址，若與申請人同住可注明]

健康狀況：[簡述老人當(dāng)前健康狀況，如：長期臥床、生活不能自理等]

二、申請事項

本人現(xiàn)鄭重向貴中心提出申請，請求對本人之[與申請人關(guān)系]即[老人姓名]的失能程度進(jìn)行正式鑒定。[老人姓名]現(xiàn)年[年齡]歲，由于[簡述主要疾病，如：慢性病纏身、意外事故導(dǎo)致等]，身體狀況急劇惡化，已無法獨立完成日常生活所需的基本活動，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量，同時也給家庭照護(hù)帶來了巨大壓力。為明確[老人姓名]的失能等級，以便申請并享受國家及地方相關(guān)的社會保障政策、醫(yī)療救助、長期護(hù)理服務(wù)等待遇，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升[老人姓名]的晚年生活質(zhì)量，特此申請進(jìn)行失能程度鑒定。懇請貴中心對[老人姓名]的失能狀況予以評估，并作出權(quán)威鑒定。

三、事實與理由

自[老人姓名]患上[主要疾病]以來，其身體狀況每況愈下，經(jīng)過長期的治療和康復(fù)，效果并不理想，反而呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重的趨勢。目前，[老人姓名]已完全喪失了獨立生活的能力，各項生活技能均嚴(yán)重受損，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，在**身體活動能力方面**，[老人姓名]已完全無法進(jìn)行自主移動。由于[具體病情描述，如：雙腿癱瘓、肌肉萎縮嚴(yán)重、行動極其笨拙等]，其已臥床不起長達(dá)[具體時間，如：數(shù)月/一年]之久。即使在家人的勉強(qiáng)扶持下，也僅能進(jìn)行極有限的翻身動作，任何形式的下床活動都力不能及，且存在極高的跌倒風(fēng)險。曾經(jīng)尚能依靠輔助器具如輪椅進(jìn)行戶外活動，但如今連轉(zhuǎn)移至輪椅也無法獨立完成，需要兩人甚至更多人協(xié)助。這種完全的活動受限，不僅剝奪了[老人姓名]參與家庭和社會活動的機(jī)會，也對其心理造成了極大的壓抑感。

其次，在**日常生活自理能力方面**，[老人姓名]的各項能力均已降至極低的水平。在進(jìn)食方面，由于[具體原因，如：吞咽功能嚴(yán)重障礙、咀嚼困難、食欲不振等]，[老人姓名]無法自行進(jìn)食普通食物，需要他人將食物切小、喂食，且時常發(fā)生嗆咳、噎食的危險，進(jìn)食過程異常艱難，且效率低下。在個人衛(wèi)生方面，[老人姓名]已無法自行完成洗漱、沐浴等行為，需要家人每日進(jìn)行幫助。即使是簡單的如廁，也因[具體原因，如：行動不便、認(rèn)知障礙導(dǎo)致無法理解指引等]而變得十分困難，常常需要家人的耐心攙扶和引導(dǎo)，且存在尿失禁、便秘等問題，導(dǎo)致其個人衛(wèi)生狀況堪憂，極易引發(fā)皮膚感染等并發(fā)癥。在穿衣方面，[老人姓名]同樣需要他人全程協(xié)助，因其肢體活動受限，無法自行穿脫衣物，且對衣物尺寸、款式等缺乏判斷力，常需家人代為選擇和整理。

再次，在**認(rèn)知與精神狀態(tài)方面**，[老人姓名]除了身體上的失能外，認(rèn)知功能也受到了顯著影響。[具體描述認(rèn)知問題，如：記憶力嚴(yán)重衰退、經(jīng)常忘記時間、地點，甚至親人姓名；注意力難以集中，反應(yīng)遲鈍；情緒波動大，時而焦慮不安，時而情緒低落；部分情況下可能出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀]。這種認(rèn)知功能的下降，不僅使得[老人姓名]無法理解周圍環(huán)境，無法與家人進(jìn)行有效溝通，更增加了家庭照護(hù)的難度和壓力。由于無法表達(dá)自己的需求和感受，[老人姓名]常常處于一種無助和迷茫的狀態(tài)，這對其心理健康造成了極大的傷害。

此外，在**溝通與交流能力方面**，雖然[老人姓名]尚能發(fā)音，但由于[具體原因，如：認(rèn)知障礙導(dǎo)致語言混亂、身體虛弱導(dǎo)致說話氣短、聽力下降等]，其表達(dá)意愿的能力已大不如前，常常無法清晰、完整地表達(dá)自己的需求，導(dǎo)致與家人的溝通出現(xiàn)障礙。這使得家人在了解[老人姓名]的真實想法和感受方面存在困難，也影響了照護(hù)的精準(zhǔn)性和有效性。

長期以來的失能狀態(tài)，不僅給[老人姓名]帶來了巨大的痛苦，也給我們的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。作為[老人姓名]的[與申請人關(guān)系]，本人是家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱，目前工作狀況為[簡述工作情況，如：每月收入XXXX元，負(fù)擔(dān)家庭主要開支等]。而[老人姓名]的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等開銷巨大，每月僅基本醫(yī)療開銷就近[具體金額]元，且隨著病情的加重，醫(yī)療費(fèi)用仍在持續(xù)增加。此外，由于[老人姓名]無法自理，本人及家庭成員需要投入大量的時間和精力進(jìn)行照護(hù)，往往需要請假甚至辭職，導(dǎo)致工作收入大幅減少，家庭經(jīng)濟(jì)狀況日益緊張。尤其是在夜間，[老人姓名]常因身體不適而需要起身照顧，本人及家人長期睡眠不足，身心俱疲。

我們家庭目前的經(jīng)濟(jì)狀況難以支撐[老人姓名]長期的高強(qiáng)度照護(hù)需求。我們嘗試過雇傭保姆進(jìn)行協(xié)助，但由于[具體原因，如：費(fèi)用過高難以承擔(dān)、保姆專業(yè)技能不足無法應(yīng)對突發(fā)狀況、老人對保姆不信任等]，效果并不理想。面對[老人姓名]日益嚴(yán)重的失能狀況和家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，我們感到力不從心，迫切需要得到社會層面的幫助和支持。

我們了解到，目前國家及地方政府針對失能老人提供了一系列的社會保障政策和救助措施，如[列舉了解到的相關(guān)政策，如：醫(yī)療救助、長期護(hù)理保險、低保、特困供養(yǎng)等]。這些政策能夠為失能老人提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼和專業(yè)照護(hù)服務(wù)，極大地緩解了家庭的照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，要享受這些政策，首先需要進(jìn)行失能程度鑒定。因此，本次申請失能鑒定的目的，正是為了能夠符合相關(guān)政策的申請條件，從而為[老人姓名]爭取到應(yīng)有的社會保障和照護(hù)資源。我們相信，通過貴中心的權(quán)威鑒定，能夠客觀、準(zhǔn)確地評估[老人姓名]的失能程度，為后續(xù)申請各項救助和服務(wù)提供依據(jù)。

此次申請，不僅是為了解決家庭當(dāng)前的困境，更是為了讓[老人姓名]能夠得到與其失能程度相匹配的照護(hù)。我們希望[老人姓名]能夠通過申請到相應(yīng)的政策支持，獲得專業(yè)的醫(yī)療救治和護(hù)理服務(wù)，改善其生活質(zhì)量，減輕其身體和心理的痛苦。同時，也能夠減輕我們家庭的照護(hù)壓力，讓本人能夠更好地平衡工作與家庭，為[老人姓名]提供更穩(wěn)定、更高質(zhì)量的照護(hù)。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：[申請人姓名]

（若為單位申請，需在此處加蓋單位公章）

日期：[年]年[月]月[日]

申請書三：

一、稱謂

尊敬的社會事務(wù)服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

二、申請事項與理由

我，[申請人姓名]，系[老人姓名]的[與老人關(guān)系，如：兒子/女兒/配偶等]。現(xiàn)鄭重向貴中心提出申請，請求對[老人姓名]的失能程度進(jìn)行正式鑒定。[老人姓名]現(xiàn)年[老人年齡]歲，身份證號碼為[老人身份證號碼]，長期居住于[老人家庭住址]。由于[老人主要疾病，如：患有一種或多種嚴(yán)重慢性病、因意外導(dǎo)致全身癱瘓等]，其身體狀況近年來急劇惡化，已完全喪失獨立生活的能力，日常生活活動（ADL）嚴(yán)重受限，亟需長期的專業(yè)照護(hù)。為明確[老人姓名]的失能等級，以便其能夠申請并享受國家及地方相關(guān)的社會保障政策、醫(yī)療救助、長期護(hù)理服務(wù)等待遇，減輕家庭照護(hù)的經(jīng)濟(jì)與精力負(fù)擔(dān)，提升[老人姓名]的晚年生活質(zhì)量，特此依據(jù)相關(guān)規(guī)定，鄭重申請進(jìn)行失能程度鑒定?，F(xiàn)將具體情況及申請理由陳述如下：

首先，[老人姓名]的身體活動能力已完全喪失。[老人姓名]自[疾病確診或意外發(fā)生時間]起，即患上[具體疾病名稱及主要癥狀]。隨著病情的進(jìn)展（或意外后遺癥的影響），其雙腿（或雙上肢/全身）已完全癱瘓（或活動極其困難），無法進(jìn)行任何形式的自主移動。即使在家人的小心翼翼攙扶下，也僅能進(jìn)行極有限的翻身動作，任何下床、轉(zhuǎn)移（如從床上到輪椅、從輪椅到沙發(fā)上）的行為都需要至少兩人甚至三人協(xié)助，且存在極高的跌倒風(fēng)險。目前，[老人姓名]已臥床[具體時長，如：數(shù)月/一年以上]之久，完全依賴于他人照料其移動需求。這種完全的活動受限，不僅剝奪了其參與家庭和社會活動的機(jī)會，也對其身心健康造成了極大的負(fù)面影響。

其次，[老人姓名]的日常生活自理能力已完全喪失，無法獨立完成任何基本的生活活動。[老人姓名]在進(jìn)食方面，由于[具體原因，如：吞咽功能嚴(yán)重障礙、咀嚼能力喪失、牙齒脫落嚴(yán)重等]，完全無法自行進(jìn)食，需要他人將食物切小、制稀、吹涼后一口一口地喂食，且時常發(fā)生嗆咳、噎食的危險，進(jìn)食過程異常艱難、效率低下，且對本人及家人造成巨大壓力。在個人衛(wèi)生方面，[老人姓名]已無法自行完成洗漱（洗臉、刷牙等）、沐浴、如廁等行為。洗澡需要他人協(xié)助，但由于[老人姓名]行動不便且可能存在認(rèn)知問題，洗澡過程風(fēng)險高，易發(fā)生意外。如廁方面，[老人姓名]因[具體原因，如：失禁、行動不便、認(rèn)知障礙等]而難以控制，需要家人頻繁更換尿布/褲，且常伴有便秘問題，導(dǎo)致其個人衛(wèi)生狀況極差，極易引發(fā)皮膚破損、感染等并發(fā)癥，需要家人每日進(jìn)行meticulous的清潔護(hù)理。在穿衣方面，[老人姓名]同樣需要他人全程協(xié)助，因其肢體活動嚴(yán)重受限，無法自行穿脫衣物，甚至連系扣子、拉拉鏈等簡單的動作也無法完成，且對衣物尺寸、款式等缺乏判斷力，完全依賴家人的選擇和幫助。

再次，[老人姓名]的認(rèn)知與精神狀態(tài)也受到嚴(yán)重影響。[老人姓名]除了身體上的失能外，還伴有[具體描述認(rèn)知問題，如：記憶力嚴(yán)重衰退、經(jīng)常忘記時間、地點，甚至親人姓名；注意力難以集中，反應(yīng)遲鈍；情緒波動大，時而焦慮不安，時而情緒低落；部分情況下可能出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀]。這種認(rèn)知功能的下降，不僅使得[老人姓名]無法理解周圍環(huán)境，無法與家人進(jìn)行有效溝通，常常表達(dá)不清自己的需求，甚至對家人的照顧產(chǎn)生誤解或抗拒，增加了家庭照護(hù)的難度和溝通成本。由于無法表達(dá)自己的痛苦和感受，[老人姓名]常常表現(xiàn)出無助、煩躁的情緒，這對其心理健康造成了極大的傷害，也使得照護(hù)者身心俱疲。

此外，[老人姓名]在溝通與交流能力方面也存在障礙。雖然[老人姓名]尚能發(fā)音，但由于[具體原因，如：認(rèn)知障礙導(dǎo)致語言混亂、身體虛弱導(dǎo)致說話氣短、聽力下降等]，其表達(dá)意愿的能力已大不如前，常常無法清晰、完整地表達(dá)自己的需求，導(dǎo)致與家人的溝通出現(xiàn)障礙。這使得家人在了解[老人姓名]的真實想法和感受方面存在困難，也影響了照護(hù)的精準(zhǔn)性和有效性。

長期以來的失能狀態(tài)，給[老人姓名]帶來了巨大的痛苦，也給我們的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。作為[老人姓名]的[與老人關(guān)系]，本人承擔(dān)著主要的照護(hù)責(zé)任。目前，我的工作狀況為[簡述工作情況，如：在XX公司從事XX工作，月收入XXXX元，是家庭唯一經(jīng)濟(jì)來源等]。而[老人姓名]的醫(yī)療費(fèi)用、長期藥品費(fèi)用、護(hù)理用品費(fèi)用（如：尿墊、便盆、輪椅等）等開銷巨大，每月僅基本醫(yī)療和藥品開銷就近[具體金額]元，且隨著病情的加重，醫(yī)療費(fèi)用仍在持續(xù)增加。此外，由于[老人姓名]無法自理，我及家庭成員需要投入大量的時間和精力進(jìn)行照護(hù)，往往需要請假甚至已經(jīng)[簡述是否辭職或影響工作的情況，如：因無法兼顧工作已辭職在家照料等]，導(dǎo)致工作收入大幅減少，家庭經(jīng)濟(jì)狀況日益緊張，甚至面臨[具體經(jīng)濟(jì)困難，如：難以負(fù)擔(dān)下一次治療費(fèi)用、無力購買必要的護(hù)理用品等]的困境。我們嘗試過雇傭保姆進(jìn)行協(xié)助，但由于[具體原因，如：費(fèi)用過高難以承擔(dān)、保姆專業(yè)技能不足無法應(yīng)對突發(fā)狀況、