腦外傷觀察規(guī)定一、腦外傷觀察概述

腦外傷是指頭部受到外力撞擊或損傷，導(dǎo)致大腦組織受損的情況。及時、規(guī)范的觀察和護(hù)理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。本規(guī)定旨在明確腦外傷患者的觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及處理流程，確保患者得到科學(xué)、有效的治療。

二、觀察要點(diǎn)

（一）生命體征監(jiān)測

1.血壓：每4小時測量一次，記錄收縮壓和舒張壓，正常范圍應(yīng)維持在90-140/60-90mmHg。

2.心率：每4小時測量一次，正常范圍60-100次/分鐘。

3.呼吸：每4小時監(jiān)測一次，呼吸頻率12-20次/分鐘，注意呼吸節(jié)律和深度。

4.體溫：每日測量4次，正常范圍36.5-37.3℃。

（二）意識狀態(tài)評估

1.格拉斯哥昏迷評分（GCS）：每2小時評估一次，記錄睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)，總分3-15分，分?jǐn)?shù)下降提示病情加重。

2.瞳孔觀察：每2小時檢查一次瞳孔大小、對光反射，正常瞳孔直徑3-4mm，等大等圓，對光反射靈敏。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測

1.肢體活動：每日評估四肢肌力，記錄肌力等級（0-5級），注意有無偏癱或四肢無力。

2.感覺功能：每日檢查皮膚感覺，包括觸覺、痛覺和溫度覺，異常需及時記錄。

3.嘔吐情況：觀察嘔吐次數(shù)、顏色及量，頻繁嘔吐可能提示顱內(nèi)壓增高。

（四）其他觀察指標(biāo)

1.引流液：若行腦室引流，需記錄引流液顏色、量及性狀，正常腦脊液清亮無色。

2.疼痛管理：評估疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并記錄疼痛緩解情況。

三、注意事項(xiàng)

（一）觀察頻率

1.重癥患者：每2小時進(jìn)行全面評估，包括生命體征、意識狀態(tài)和瞳孔變化。

2.輕癥患者：每4小時進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，主要觀察意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（二）異常情況處理

1.意識突然變化：若患者出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或昏迷，立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備搶救措施。

2.瞳孔散大：一側(cè)瞳孔散大且對光反射消失，提示可能存在腦疝，需緊急處理。

3.劇烈頭痛或嘔吐：可能提示顱內(nèi)壓增高，需遵醫(yī)囑使用降顱壓藥物并嚴(yán)密觀察。

（三）護(hù)理措施

1.體位管理：抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減少腦水腫。

2.安全防護(hù)：患者意識不清時需使用床欄，防止墜床；同時保持呼吸道通暢，防止誤吸。

3.心理支持：安慰患者，緩解其焦慮情緒，必要時進(jìn)行家屬溝通。

四、記錄與報(bào)告

（一）記錄要求

1.所有觀察數(shù)據(jù)需詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，包括時間、生命體征、意識評分、瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.異常情況需立即記錄并報(bào)告醫(yī)生。

（二）報(bào)告流程

1.觀察到病情變化時，第一時間通知主管醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療。

2.每日向護(hù)士長匯報(bào)患者情況，確保觀察工作連續(xù)性。

一、腦外傷觀察概述

腦外傷是指頭部受到外力撞擊或損傷，導(dǎo)致大腦組織受損的情況。及時、規(guī)范的觀察和護(hù)理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。本規(guī)定旨在明確腦外傷患者的觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及處理流程，確?；颊叩玫娇茖W(xué)、有效的治療。

腦外傷的嚴(yán)重程度差異很大，從輕微的頭皮擦傷、短暫意識喪失到嚴(yán)重的腦組織損傷、長期昏迷甚至死亡都有可能。因此，觀察的全面性、細(xì)致性和及時性直接影響患者的預(yù)后。規(guī)范的觀察不僅能及早發(fā)現(xiàn)病情變化，還能為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診療依據(jù)。

二、觀察要點(diǎn)

（一）生命體征監(jiān)測

1.血壓：

監(jiān)測方法：使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，袖帶松緊適度，置于肱動脈位置。

頻率：重癥患者（如格拉斯哥評分≤8分）每2小時測量一次；輕癥及恢復(fù)期患者每4-6小時測量一次。

正常范圍：收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg。

異常判斷：血壓過高（>160/100mmHg）可能提示顱內(nèi)壓增高或容量不足；血壓過低（<90/60mmHg）可能提示休克或循環(huán)功能障礙。需結(jié)合患者情況進(jìn)行判斷并報(bào)告醫(yī)生。

2.心率：

監(jiān)測方法：觸摸頸動脈或手腕動脈，計(jì)數(shù)每分鐘搏動次數(shù)。

頻率：重癥患者每2小時測量一次；普通患者每4小時測量一次。

正常范圍：成人60-100次/分鐘。

異常判斷：心率過快（>100次/分鐘）可能提示發(fā)熱、疼痛、缺氧、顱內(nèi)壓增高或應(yīng)激狀態(tài)；心率過慢（<60次/分鐘）可能提示藥物影響、迷走神經(jīng)興奮或心臟功能不全。

3.呼吸：

監(jiān)測方法：觀察胸廓起伏次數(shù)，必要時使用聽診器聽呼吸音。

頻率：重癥患者每2小時監(jiān)測一次；普通患者每4小時監(jiān)測一次。

正常范圍：12-20次/分鐘，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律均勻。

異常判斷：呼吸過快（>24次/分鐘）可能提示發(fā)熱、疼痛、缺氧、代謝性酸中毒或顱內(nèi)壓增高；呼吸過慢（<10次/分鐘）或呼吸暫?？赡芴崾撅B內(nèi)壓增高、藥物過量或呼吸衰竭。

4.體溫：

監(jiān)測方法：推薦使用電子體溫計(jì)測量直腸溫度，最準(zhǔn)確?？跍鼗蛞笢匾部墒褂茫枳⒁庹`差。

頻率：每日測量4次，包括清晨、下午及發(fā)熱時。

正常范圍：36.5-37.3℃。

異常判斷：體溫升高（>38℃）提示可能存在感染、顱內(nèi)壓增高或組織損傷吸收熱。體溫過低（<35℃）提示可能存在寒戰(zhàn)、循環(huán)不良或藥物影響。需密切監(jiān)測并查找原因。

（二）意識狀態(tài)評估

1.格拉斯哥昏迷評分（GCS）：

評估內(nèi)容：包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)三個部分，總分3-15分。

睜眼反應(yīng)：

格拉斯哥睜眼反應(yīng)3分：自動睜眼。

格拉斯哥睜眼反應(yīng)4分：呼喚睜眼。

格拉斯哥睜眼反應(yīng)5分：疼痛睜眼。

格拉斯哥睜眼反應(yīng)6分：無睜眼反應(yīng)。

言語反應(yīng)：

格拉斯哥言語反應(yīng)5分：定向正常。

格拉斯哥言語反應(yīng)4分：回答錯誤。

格拉斯哥言語反應(yīng)3分：只說單個字。

格拉斯哥言語反應(yīng)2分：胡言亂語。

格拉斯哥言語反應(yīng)1分：無言語。

運(yùn)動反應(yīng)：

格拉斯哥運(yùn)動反應(yīng)6分：遵指令動作。

格拉斯哥運(yùn)動反應(yīng)5分：疼痛時正確動作。

格拉斯哥運(yùn)動反應(yīng)4分：疼痛時錯誤動作。

格拉斯哥運(yùn)動反應(yīng)3分：疼痛時肢體回縮。

格拉斯哥運(yùn)動反應(yīng)2分：肢體異常動作。

格拉斯哥運(yùn)動反應(yīng)1分：無動作。

評估頻率：重癥患者每2小時評估一次；輕癥及恢復(fù)期患者每4-6小時評估一次。

意義：GCS評分是評估意識障礙程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。分?jǐn)?shù)下降提示病情惡化，分?jǐn)?shù)上升提示病情好轉(zhuǎn)。

2.瞳孔觀察：

觀察內(nèi)容：記錄雙側(cè)瞳孔的大?。ㄒ院撩诪閱挝唬⑿螤?、對光反射以及是否等大等圓。

正常表現(xiàn)：瞳孔直徑3-4mm，等大等圓，對光反射靈敏，兩側(cè)對稱。

異常表現(xiàn)：

瞳孔散大（>5mm）：可能提示顱內(nèi)壓增高、腦疝、藥物影響（如阿托品）或?yàn)l死狀態(tài)。

瞳孔縮?。?lt;2mm）：可能提示腦干損傷、藥物影響（如毛果蕓香堿）或動眼神經(jīng)麻痹。

瞳孔不等大：提示可能存在腦疝或顱內(nèi)占位性病變。

對光反射遲鈍或消失：提示腦功能受損嚴(yán)重，可能存在腦疝。

評估頻率：重癥患者每2小時檢查一次；普通患者每4小時檢查一次。必要時（如懷疑顱內(nèi)壓增高時）需加密觀察。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測

1.肢體活動：

評估方法：采用改良的格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）中的肢體運(yùn)動評分標(biāo)準(zhǔn)，或使用Fugl-Meyer評估量表（FMA）進(jìn)行詳細(xì)評估。

評估內(nèi)容：

肌力：評估上肢和下肢的近端和遠(yuǎn)端肌力，記錄為0-5級。

肌力5級：正常運(yùn)動。

肌力4級：有阻力，但運(yùn)動減弱。

肌力3級：可移動關(guān)節(jié)，但不能對抗阻力。

肌力2級：肢體能在床上移動，但不能抬離床面。

肌力1級：肌肉有收縮，但不能產(chǎn)生動作。

肌力0級：無運(yùn)動。

肌張力：評估上肢和下肢的屈肌和伸肌張力，判斷是否存在痙攣或弛緩。

協(xié)調(diào)功能：評估手部精細(xì)動作、指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等。

評估頻率：每日評估一次，重點(diǎn)關(guān)注肌力變化。

意義：肌力下降或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙提示病情進(jìn)展或出現(xiàn)新的神經(jīng)損傷。

2.感覺功能：

評估方法：使用針尖和棉簽分別測試皮膚痛覺和觸覺，評估身體各個部位（頭面、軀干、四肢）的感覺是否正常。

評估內(nèi)容：

痛覺：詢問患者是否感覺疼痛，或輕叩皮膚觀察是否有回避反應(yīng)。

觸覺：用棉簽輕觸皮膚，詢問患者是否感覺到。

評估頻率：每日評估一次。

意義：感覺障礙可能提示神經(jīng)通路受損，如顱神經(jīng)損傷或脊髓損傷。

3.嘔吐情況：

觀察內(nèi)容：記錄嘔吐的次數(shù)、時間、顏色、量及性質(zhì)（胃內(nèi)容物、膽汁等）。

評估頻率：每班次重點(diǎn)觀察記錄。

意義：頻繁嘔吐或嘔吐物帶血可能提示顱內(nèi)壓增高、胃腸道損傷或電解質(zhì)紊亂。需及時報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。

（四）其他觀察指標(biāo)

1.引流液（如行腦室引流）：

觀察內(nèi)容：

顏色：正常腦脊液清亮透明，黃色提示黃疸，紅色提示出血，渾濁提示感染。

量：記錄每小時或24小時的引流量，正常引流量約200-300ml/24小時。引流量過多或過少均需警惕。

性狀：觀察是否有血凝塊、絮狀物等。

評估頻率：每班次檢查一次引流袋，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

意義：引流液的變化可以反映顱內(nèi)壓情況及是否存在感染或出血。

2.疼痛管理：

評估方法：使用疼痛評分量表（如NRS數(shù)字評分法）評估患者疼痛程度，并了解疼痛性質(zhì)（如搏動性、持續(xù)性等）和部位。

評估頻率：每4-6小時評估一次，必要時（如患者表達(dá)困難或疼痛劇烈時）需加密評估。

處理措施：

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、心理疏導(dǎo)等。

記錄：詳細(xì)記錄疼痛評分、用藥情況及疼痛緩解效果。

意義：有效疼痛管理可以提高患者舒適度，促進(jìn)康復(fù)。

三、注意事項(xiàng)

（一）觀察頻率

1.重癥患者（GCS評分≤8分，或有顱內(nèi)壓增高、進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化等表現(xiàn)）：

生命體征：每2小時測量一次。

意識狀態(tài)：每2小時評估一次GCS評分。

瞳孔：每2小時檢查一次。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：每4小時進(jìn)行一次全面評估（包括肌力、感覺等）。

引流液：每班次檢查并記錄。

疼痛：每4小時評估一次。

2.輕癥及恢復(fù)期患者（GCS評分9-15分，病情穩(wěn)定）：

生命體征：每4-6小時測量一次。

意識狀態(tài)：每4-6小時評估一次GCS評分。

瞳孔：每4小時檢查一次。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：每日評估一次，重點(diǎn)關(guān)注肌力變化。

引流液：每班次檢查并記錄（如行引流）。

疼痛：每4-6小時評估一次。

（二）異常情況處理

1.意識突然變化：

表現(xiàn)：患者從清醒或嗜睡狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)為昏迷，或意識水平進(jìn)一步下降。

處理步驟：

立即通知主管醫(yī)生。

密切監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）。

快速評估GCS評分和瞳孔變化。

準(zhǔn)備搶救物品（如吸氧裝置、急救藥物等）。

保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。

記錄所有觀察數(shù)據(jù)和處理措施。

2.瞳孔散大（一側(cè)或雙側(cè)）：

表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔直徑>5mm，且對光反射遲鈍或消失；或雙側(cè)瞳孔大小不等。

處理步驟：

立即通知主管醫(yī)生。

密切監(jiān)測瞳孔變化（每30分鐘一次）。

監(jiān)測生命體征，特別是血壓。

準(zhǔn)備頭顱CT等影像學(xué)檢查。

遵醫(yī)囑給予降低顱內(nèi)壓藥物或其他治療。

加強(qiáng)安全防護(hù)，防止患者因意識障礙而墜床或受傷。

3.劇烈頭痛或嘔吐：

表現(xiàn)：患者主訴劇烈頭痛，或嘔吐頻繁（>2次/24小時）。

處理步驟：

評估頭痛性質(zhì)、嘔吐物性狀及生命體征。

立即通知主管醫(yī)生。

遵醫(yī)囑給予止痛藥物、止吐藥物或降低顱內(nèi)壓藥物。

協(xié)助患者采取舒適體位（如頭高腳低位），但需注意避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的情況。

密切觀察病情變化，必要時行頭顱CT檢查。

（三）護(hù)理措施

1.體位管理：

原則：抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

注意：

對于血壓過低的患者，應(yīng)避免過度抬高床頭，以免加重腦缺氧。

對于有頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)保持頭頸軀干一致體位，避免扭轉(zhuǎn)。

每2小時協(xié)助患者更換體位一次，防止壓瘡發(fā)生。

2.安全防護(hù)：

措施：

意識不清或躁動的患者應(yīng)使用床欄或其他約束工具，防止墜床。

移動患者時需2-3人配合，注意保護(hù)頭部和防止墜床。

確保病房環(huán)境安全，移除地面障礙物，防滑地面，光線充足。

患者應(yīng)穿防滑鞋，必要時使用助行器。

觀察：

定期檢查約束工具是否安全有效，并觀察皮膚情況，防止壓瘡。

觀察患者是否有墜床風(fēng)險(xiǎn)，及時調(diào)整防護(hù)措施。

3.呼吸道管理：

措施：

保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽。

定期霧化吸入，幫助痰液排出。

對于意識障礙或咳嗽反射減弱的患者，應(yīng)密切觀察呼吸情況，必要時行氣管插管或氣管切開。

注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防吸入性肺炎。

觀察：

觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，聽診呼吸音是否清晰。

觀察有無發(fā)紺、呼吸困難等缺氧跡象。

觀察痰液的顏色、量和性狀。

4.心理支持：

措施：

與患者進(jìn)行簡單的交流，安慰其情緒，緩解其焦慮和恐懼。

向患者解釋治療和護(hù)理措施，幫助其配合治療。

鼓勵家屬參與護(hù)理，給予患者情感支持。

營造安靜、舒適的病房環(huán)境。

觀察：

觀察患者的情緒狀態(tài)，如是否煩躁、焦慮或抑郁。

了解患者的心理需求，并提供相應(yīng)的幫助。

關(guān)注家屬的情緒反應(yīng)，必要時提供心理疏導(dǎo)。

5.營養(yǎng)支持：

措施：

對于意識清醒且能吞咽的患者，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食。

對于意識不清或吞咽困難的患者，應(yīng)給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

確?；颊邤z入充足的水分，防止脫水。

觀察：

觀察患者的進(jìn)食情況，記錄攝入量。

觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等消化不良癥狀。

監(jiān)測體重和生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。

四、記錄與報(bào)告

（一）記錄要求

1.護(hù)理記錄單：所有觀察數(shù)據(jù)、評估結(jié)果、處理措施及患者反應(yīng)均需詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時地記錄在護(hù)理記錄單上。記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，簽名完整。

記錄內(nèi)容：

患者基本信息（姓名、住院號等）