2025年醫(yī)保知識(shí)測(cè)試試卷：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能訓(xùn)練考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于（）。A.個(gè)人繳納的全部費(fèi)用B.企業(yè)繳納的全部費(fèi)用C.個(gè)人和企業(yè)按比例共同繳納D.財(cái)政補(bǔ)貼2.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由（）承擔(dān)主要籌資責(zé)任。A.個(gè)人B.企業(yè)C.地方政府D.國(guó)家3.醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)是指（）。A.年度最高支付限額B.報(bào)銷前個(gè)人需自付的最低金額C.醫(yī)?；鹬Ц侗壤钠瘘c(diǎn)D.異地就醫(yī)的備案費(fèi)用4.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品？（）A.國(guó)家基本藥物目錄中的藥品B.符合醫(yī)保目錄納入條件的創(chuàng)新藥C.某些價(jià)格高昂的進(jìn)口藥品（未經(jīng)審批）D.中成藥和中藥飲片5.醫(yī)保目錄中的“乙類”藥品，意味著（）。A.不能報(bào)銷B.只能部分報(bào)銷C.全額報(bào)銷D.需額外支付一定比例費(fèi)用后報(bào)銷6.住院費(fèi)用中，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜牟糠址Q為（）。A.起付線B.報(bào)銷比例C.封頂線D.共付額7.慢性病、特殊病患者的門診費(fèi)用，通常（）納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。A.不予B.部分可以C.完全可以D.視具體病種而定8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指（）。A.所有醫(yī)院和診所B.經(jīng)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)，可以為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.僅限于大型綜合醫(yī)院D.僅限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9.參保人因工作需要到外地短期居住，如需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，通常需要（）。A.立即辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)B.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)C.只需告知定點(diǎn)醫(yī)院D.不需要任何手續(xù)10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)，原則上（）。A.與本地相同B.低于本地標(biāo)準(zhǔn)C.高于本地標(biāo)準(zhǔn)D.由就醫(yī)地自行決定11.醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用時(shí)，個(gè)人首先需要支付的是（）。A.報(bào)銷后的剩余部分B.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用C.醫(yī)?；鹬Ц侗壤龑?duì)應(yīng)的部分D.封頂線以上的費(fèi)用12.“按病種分值付費(fèi)”（DRG）是一種（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)方式B.按人頭付費(fèi)方式C.按服務(wù)單元付費(fèi)方式D.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式13.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“參保登記”模塊主要負(fù)責(zé)（）。A.結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用B.維護(hù)參保人員的基礎(chǔ)信息C.管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.處理異地就醫(yī)申請(qǐng)14.在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，審核人員的主要職責(zé)是（）。A.為參保人辦理參保手續(xù)B.核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性和報(bào)銷資格C.錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息D.生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表15.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的重要措施之一是（）。A.設(shè)置復(fù)雜的登錄密碼B.定期備份數(shù)據(jù)C.限制操作人員權(quán)限D(zhuǎn).以上都是16.如果醫(yī)保信息系統(tǒng)提示某張發(fā)票無(wú)法報(bào)銷，可能的原因是（）。A.發(fā)票金額過高B.該發(fā)票不是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的C.參保人未攜帶醫(yī)保卡D.該藥品/診療項(xiàng)目不屬于醫(yī)保目錄17.在醫(yī)保系統(tǒng)查詢參保人員就醫(yī)記錄時(shí)，通常需要核對(duì)（）。A.參保人的姓名和身份證號(hào)B.參保人的醫(yī)保卡號(hào)C.就診醫(yī)院的名稱D.A和B18.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“目錄維護(hù)”模塊主要更新管理（）。A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息B.醫(yī)保參保人員信息C.醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息19.處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，若系統(tǒng)提示“費(fèi)用超限”，通常意味著（）。A.實(shí)際花費(fèi)超過了醫(yī)保年度支付限額B.報(bào)銷后的個(gè)人自付部分超過了起付標(biāo)準(zhǔn)C.系統(tǒng)計(jì)算錯(cuò)誤D.該筆費(fèi)用不符合報(bào)銷條件20.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若未按規(guī)定上傳費(fèi)用數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致的后果是（）。A.參保人無(wú)法在該機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.該機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.參保人無(wú)法報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用D.B或C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）21.醫(yī)?；鸬膩?lái)源主要包括（）。A.個(gè)人繳納的保費(fèi)B.企業(yè)或單位繳納的保費(fèi)C.財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)?；鹜顿Y收益22.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用需要個(gè)人先行墊付？（）A.費(fèi)用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)B.費(fèi)用超過封頂線C.使用了非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或服務(wù)D.報(bào)銷比例較低，個(gè)人自付部分較多23.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件通常包括（）。A.擁有合法的執(zhí)業(yè)許可B.具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和條件C.遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和管理規(guī)定D.與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議24.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程一般涉及（）。A.參保人辦理備案手續(xù)B.就診地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份核驗(yàn)和信息錄入C.就診地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算D.參保人返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)25.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，屬于“費(fèi)用結(jié)算”模塊功能的有（）。A.生成門診或住院費(fèi)用清單B.計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額C.實(shí)現(xiàn)與金融機(jī)構(gòu)的支付接口對(duì)接D.打印報(bào)銷結(jié)算單據(jù)26.醫(yī)保系統(tǒng)“參保登記”模塊可能包含的功能有（）。A.新增參保人員信息B.修改參保人員基本信息C.暫?；蚧謴?fù)參保關(guān)系D.查詢參保人員狀態(tài)27.對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理的主要目的是（）。A.提高操作效率B.保障數(shù)據(jù)安全C.明確操作責(zé)任D.方便用戶使用28.醫(yī)保信息系統(tǒng)可能產(chǎn)生的報(bào)表包括（）。A.參保人員月度繳費(fèi)報(bào)表B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算明細(xì)報(bào)表C.異地就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表D.醫(yī)?；疬\(yùn)行分析報(bào)表29.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，若遇到系統(tǒng)異?；驍?shù)據(jù)錯(cuò)誤，正確的處理方式可能包括（）。A.立即向上級(jí)主管或技術(shù)支持部門報(bào)告B.嘗試按照預(yù)案進(jìn)行自救處理C.拒絕繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)操作D.記錄詳細(xì)情況并等待通知30.醫(yī)保政策宣傳和系統(tǒng)操作培訓(xùn)的重要性體現(xiàn)在（）。A.提高參保人的政策知曉度和依從性B.提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和管理規(guī)范C.降低醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)D.提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量三、判斷題（每題1分，共10分）31.所有khámb?nhch?ab?nhvi?n??u可以作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）32.參保人在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買非處方藥，通常無(wú)需出示醫(yī)?？?。（）33.醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和封頂線在全國(guó)范圍內(nèi)是統(tǒng)一的。（）34.“丙類”藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品。（）35.辦理異地就醫(yī)備案后，參保人在異地住院的費(fèi)用都能100%報(bào)銷。（）36.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，不得擅自修改數(shù)據(jù)。（）37.對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份是為了防止數(shù)據(jù)丟失。（）38.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以隨意解釋醫(yī)保政策，引導(dǎo)患者使用高價(jià)藥品。（）39.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算主要是通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)完成的。（）40.定期進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)和系統(tǒng)操作考核是提升醫(yī)保隊(duì)伍素質(zhì)的有效途徑。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10分）41.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為的主要類型。42.簡(jiǎn)述使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算的基本流程。五、案例分析題（每題10分，共20分）43.某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院，產(chǎn)生總費(fèi)用10萬(wàn)元。已知該患者參保地起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷比例為80%，年度最高支付限額為20萬(wàn)元。請(qǐng)計(jì)算該患者本次住院需要個(gè)人自付多少費(fèi)用？44.假設(shè)你在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作，遇到一位參保人員咨詢異地就醫(yī)報(bào)銷問題。他因工作需要在A市住院，已經(jīng)完成了線上備案。他詢問報(bào)銷比例和需要自備多少費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)你掌握的（假設(shè)的）政策，向他解釋相關(guān)情況。（無(wú)需提供具體數(shù)字，只需說明解釋要點(diǎn)）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于用人單位和職工個(gè)人按法定比例共同繳納。2.C解析：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要由地方政府承擔(dān)主要籌資責(zé)任，個(gè)人按規(guī)定繳納。3.B解析：起付標(biāo)準(zhǔn)是參保人員就醫(yī)時(shí)需個(gè)人先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用額度。4.C解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品包括甲類、乙類，目錄外的藥品（非特殊情況）不能報(bào)銷。5.B解析：“乙類”藥品指需要先自付一定比例后，剩余部分再按比例報(bào)銷的藥品。6.B解析：報(bào)銷比例是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用占符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的百分比。7.D解析：慢特病門診費(fèi)用通常納入報(bào)銷范圍，但具體病種和標(biāo)準(zhǔn)需按規(guī)定執(zhí)行。8.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)過醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)，并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。9.B解析：異地就醫(yī)需要參保地醫(yī)保部門備案，以便在就醫(yī)地直接結(jié)算。10.A解析：異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上與參保地保持一致，但可能存在局部調(diào)整。11.B解析：起付線以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。12.D解析：DRG是按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費(fèi)的一種方式。13.B解析：參保登記模塊主要用于管理參保人員的姓名、身份證號(hào)、參保類型等基礎(chǔ)信息。14.B解析：審核人員負(fù)責(zé)審核提交的醫(yī)療費(fèi)用是否合規(guī)，是否符合報(bào)銷規(guī)定。15.D解析：以上都是保障數(shù)據(jù)安全的重要措施。16.B解析：若發(fā)票非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開具，則無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。17.D解析：查詢時(shí)需同時(shí)核對(duì)姓名/身份證號(hào)和醫(yī)?？ㄌ?hào)以確保準(zhǔn)確性。18.C解析：目錄維護(hù)模塊負(fù)責(zé)更新藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄。19.A解析：費(fèi)用超限通常指總費(fèi)用超過了醫(yī)保年度最高支付限額。20.D解析：未按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致結(jié)算問題，嚴(yán)重時(shí)可能暫停結(jié)算資格。二、多項(xiàng)選擇題21.ABC解析：醫(yī)?；鹬饕獊?lái)源于個(gè)人和單位的繳費(fèi)，以及財(cái)政補(bǔ)貼。22.ABCD解析：以上情況均可能導(dǎo)致個(gè)人需要先行墊付費(fèi)用。23.ABCD解析：這些都是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件。24.ABC解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及備案、信息錄入和本地審核結(jié)算環(huán)節(jié)。25.ABCD解析：費(fèi)用結(jié)算模塊包含費(fèi)用生成、計(jì)算、支付對(duì)接和單據(jù)打印等功能。26.ABC解析：參保登記模塊負(fù)責(zé)新增、修改、暫停/恢復(fù)參保關(guān)系。27.BCD解析：權(quán)限管理主要目的是保障數(shù)據(jù)安全、明確責(zé)任。28.ABCD解析：醫(yī)保系統(tǒng)可生成各類管理、結(jié)算、分析報(bào)表。29.ABD解析：遇到系統(tǒng)異常應(yīng)報(bào)告并嘗試按預(yù)案處理，記錄情況也很重要，但拒絕操作不一定是正確方式。30.ABCD解析：有效的宣傳和培訓(xùn)能帶來(lái)多方面積極效果。三、判斷題31.×解析：并非所有醫(yī)院都能成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，需符合醫(yī)保部門規(guī)定。32.×解析：購(gòu)買醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品（即使是處方藥）通常也需要出示醫(yī)?？?。33.×解析：各地醫(yī)保政策（包括起付線、報(bào)銷比例等）存在差異。34.×解析：“丙類”藥品是指自費(fèi)藥品，但并非絕對(duì)不報(bào)銷，可能由個(gè)人全部承擔(dān)。35.×解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常低于本地，且有最高支付限額。36.√解析：醫(yī)保系統(tǒng)操作需嚴(yán)格遵守規(guī)程，防止數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或舞弊。37.√解析：備份是防止數(shù)據(jù)意外丟失的重要手段。38.×解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)合理用藥，不能隨意解釋政策引導(dǎo)患者使用高價(jià)藥。39.√解析：雖然有人工審核，但大部分結(jié)算流程由系統(tǒng)自動(dòng)完成。40.√解析：定期培訓(xùn)和考核是提升人員業(yè)務(wù)能力的重要方式。四、簡(jiǎn)答題41.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為的主要類型包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、虛假住院、掛床住院、分解住院、過度診療（如過度檢查、用藥）、串換藥品或項(xiàng)目、串通虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、違規(guī)收費(fèi)（如自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)）、將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療支出等。42.使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算的基本流程：參保人員到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診->醫(yī)生開具處方->收費(fèi)處采集費(fèi)用信息（掃描醫(yī)?？ɑ蜉斎胄畔ⅲ?>系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人需支付金額和醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額->參保人員支付個(gè)人承擔(dān)部分（現(xiàn)金、刷卡、移動(dòng)支付等）->收費(fèi)處確認(rèn)收款->系統(tǒng)生成結(jié)算單據(jù)->（如需）打印報(bào)銷結(jié)算單。五、案例分析題43.首先判斷費(fèi)用是否超過封頂線：10萬(wàn)元>20萬(wàn)元，故以20萬(wàn)元為限。然后計(jì)算報(bào)銷金額：20萬(wàn)元-800元=199,920元；報(bào)銷金額=199,920元*8