ICS11

C01

DB14

山西省地方標準

DB14/T1659—2018

臨床營養(yǎng)診療信息系統(tǒng)功能規(guī)范

2018-02-10發(fā)布2018-04-10實施

山西省質量技術監(jiān)督局發(fā)布

DB14/T1659—2018

目次

前言................................................................................II

1范圍..............................................................................1

2術語、定義和縮略語................................................................1

3數(shù)據(jù)信息管理功能..................................................................2

4營養(yǎng)診療功能......................................................................3

5營養(yǎng)診療管理功能..................................................................4

6系統(tǒng)平臺管理功能..................................................................6

參考文獻.............................................................................8

I

DB14/T1659—2018

前言

本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標準由山西省衛(wèi)生計劃和生育委員會提出并歸口。

本標準主要起草單位：太原市盛世康科技有限公司、太原市邁康健康科技有限公司、北京邁康智源

醫(yī)學研究院。

本標準參與起草單位：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院、中北大學、山西農業(yè)大學、晉中市第三人民醫(yī)院。

本標準主要起草人：趙衛(wèi)偉、陳亮、楊凱、李富忠、秦品樂、張超、劉志剛、丁雅光、鄒棟良、王

小平、褚洪潮、吳楠、張崗。

II

DB14/T1659—2018

臨床營養(yǎng)診療信息系統(tǒng)功能規(guī)范

1范圍

本標準規(guī)定了臨床營養(yǎng)診療信息系統(tǒng)的基本功能，包括數(shù)據(jù)信息管理功能、營養(yǎng)診療功能、營養(yǎng)診

療管理功能、系統(tǒng)平臺管理功能。

本標準適用于山西省行政區(qū)域內各級各類醫(yī)療機構對臨床營養(yǎng)診療信息系統(tǒng)開發(fā)、使用、數(shù)據(jù)管理

和共享。

2術語和定義、縮略語

下列術語和定義適用于本文件。

2.1

臨床營養(yǎng)診療

臨床治療活動中，在臨床醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師的主導下開展的營養(yǎng)診斷與治療活動。

2.2

居家營養(yǎng)診療（H2H）

即醫(yī)院到家庭的連續(xù)性營養(yǎng)管理模式(HospitaltoHome，H2H)，營養(yǎng)管理目的由單純的治療疾病擴

展為預防、減少疾病及功能康復與營養(yǎng)行為養(yǎng)成。

2.3

臨床營養(yǎng)診療操作與管理系統(tǒng)

由計算機硬件、網絡和通訊設備、計算機軟件、信息資源、信息用戶和規(guī)章制度等組成的以完成臨

床營養(yǎng)診療操作與管理為目的的人機一體化系統(tǒng)?？捎糜谒性谂R床治療過程中需要營養(yǎng)診療的患者的

營養(yǎng)診療操作與管理。

2.4

信息安全

信息網絡的硬件、軟件及其系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)受到保護，不受偶然的或者惡意的原因而遭到破壞、更改、

泄露，系統(tǒng)連續(xù)可靠正常運行，信息服務不中斷運行。

2.5

數(shù)據(jù)字典

指對數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)項、數(shù)據(jù)結構、數(shù)據(jù)流、數(shù)據(jù)存儲、處理邏輯、外部實體等進行定義和描述，其目

的是對數(shù)據(jù)流程圖中的各個元素做出詳細的說明，使用數(shù)據(jù)字典為簡單的建模項目。

1

DB14/T1659—2018

2.6縮略語

NRS營養(yǎng)風險篩查（NutritionRiskScreening）

MUST營養(yǎng)不良通用篩選工具（MalnutritionUniversallScreeningTool）

SGA主觀全面營養(yǎng)評價法(SubjectiveGlobalAssessment）

ONS口服營養(yǎng)補充（OralNutritionalSupplements）

3數(shù)據(jù)信息管理功能

3.1數(shù)據(jù)采集

3.1.1應具有對患者信息、實驗室信息、影像信息、診療信息數(shù)據(jù)的輸入、顯示、增加、刪除、打印、

導出的功能；

3.1.2應具有手動、設備傳輸、系統(tǒng)分析與加工多種輸入方式的功能。

3.2患者信息

應具有患者基本信息管理入口、營養(yǎng)宣教快速入口、營養(yǎng)篩查快速入口、營養(yǎng)病歷快速入口的功能。

3.3實驗室信息

應具有將實驗儀器傳出的數(shù)據(jù)分析、生成數(shù)據(jù)報告，并通過網絡存儲在數(shù)據(jù)庫中，使醫(yī)生能夠通過

工作站方便、及時看到患者檢驗結果的功能。

3.4影像信息

應具有采集接口模塊或設備，實現(xiàn)將數(shù)字化圖像信息（CT、MRI、DSA、CR、DR）以及一些超聲成像

等已是數(shù)字成像的信息，從主機中取出，并構成數(shù)據(jù)文件到存儲設備中去，供顯示、傳輸及查閱的功能。

3.5診療信息

應具有顯示主訴、疾病診斷、相關檢查、患病治療過程信息的功能。

3.6數(shù)據(jù)交互

3.6.1應具有將干預處方實時發(fā)送到藥房，并顯示處方發(fā)放結果的功能。

3.6.2應具有將評定、監(jiān)測醫(yī)囑實時發(fā)送到檢驗檢查科室，并接收檢驗檢查結果的功能。

3.6.3應具有將患者相關信息發(fā)送至醫(yī)療設備，并從醫(yī)療設備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結果或報告的

功能。

3.6.4應具有查詢患者預交費用，提供在開具醫(yī)囑時計費以及查詢相關費用的功能。

3.7數(shù)據(jù)共享

應具有提供與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集的監(jiān)測數(shù)據(jù)交換的接口，并支持跨區(qū)域病

歷追蹤與數(shù)據(jù)共享。

4營養(yǎng)診療功能

4.1概述

2

DB14/T1659—2018

營養(yǎng)診療功能滿足對疾病治療活動中各事項有序開展所需要的計劃、執(zhí)行、檢查、改進管理功能，

同時包含了保證治療活動順利進行以及有效銜接的規(guī)則與要求，不同角色的分工安排，醫(yī)療資源與技術

支持體系，參與安排等需求，實現(xiàn)診療活動有計劃、有秩序、可控制、可評估。

4.2患者營養(yǎng)信息創(chuàng)建

4.2.1信息登記：應具有通過采集患者基本信息、臨床營養(yǎng)相關信息，建立營養(yǎng)患者信息檔案的功能。

4.2.2查詢功能：應具有通過住院號、患者姓名及主管營養(yǎng)師信息查詢患者基本信息的功能。

4.2.3查看與修改：應具有查看、修改與保存患者基本信息的功能。

4.2.4邏輯審核：應具有對新輸入的患者信息自動審核邏輯性和合理性的功能。

4.2.5統(tǒng)計功能：應具有按時間范圍統(tǒng)計患者就診信息，并支持表格形式的顯示的功能。

4.2.6配置功能：應具有對患者營養(yǎng)信息進行增補的功能。

4.3目標確定

4.3.1查看功能：應具有查看患者目標項、對應參數(shù)、參數(shù)值的功能。

4.3.2目標設定：應具有選擇營養(yǎng)診療目標項的功能，診療目標包含營養(yǎng)平衡、營養(yǎng)功能及營養(yǎng)相關

行為三個維度目標。

4.3.3修改功能：應具有對已設置的目標調整，并保存修改的功能。

4.3.4調用模板功能：應具有直接調用目標模板的功能。

4.3.5模板設置功能：應具有將已有目標保存為模板的功能。

4.3.6進展評估：應具有根據(jù)每日監(jiān)測數(shù)據(jù)自動評估目標達成情況，并提示優(yōu)化方向的功能。

4.3.7配置功能：應具有對目標項中對應參數(shù)的表單進行增補的功能。

4.4營養(yǎng)篩查功能

4.4.1指令下達：應具有選擇營養(yǎng)篩查工具表，下達篩查指令的功能，篩查工具包含營養(yǎng)風險篩查2002

（NRS2002）、營養(yǎng)不良通用篩查表（MUST）、主觀全面評定篩查表（SGA）。

4.4.2信息采集：應具有在風險篩查時自動讀取患者登記信息、人體測量信息、篩查日期、調查員等

信息，可獨立輸入患者相關信息，并對錄入信息進行邏輯審核和合理性判斷的功能。

4.4.3結果分析：應具有系統(tǒng)根據(jù)選項結果統(tǒng)計總評分，并自動分析營養(yǎng)狀況的功能。

4.4.4查看與修改：應具有查看、修改篩查結果的功能。

4.4.5統(tǒng)計功能：應具有自動統(tǒng)計同一患者的篩查結果并顯示統(tǒng)計列表的功能，篩查記錄列表中包含

序號、篩查日期、篩查內容、檢查結果信息。

4.4.6保存與打?。簯哂斜４骘L險篩查結果，并打印營養(yǎng)風險篩查表的功能。

4.5營養(yǎng)評定

4.5.1指令下達：應具有選擇評定項，評定項包含常規(guī)醫(yī)囑和條件評定醫(yī)囑，常規(guī)醫(yī)囑具有一鍵下達

功能，具有醫(yī)囑下達的提醒、確認的功能。

4.5.2結果錄入：應具有將評定醫(yī)囑執(zhí)行結果錄入系統(tǒng)的功能。

4.5.3預診斷功能：應具有在評定醫(yī)囑執(zhí)行后，自動分析出預診斷信息的功能。

4.5.4查詢與查看：應具有評定醫(yī)囑下達后，根據(jù)醫(yī)囑名稱、下達人、下達時間、執(zhí)行狀態(tài)等信息查

詢歷史評定醫(yī)囑、查看其內容及執(zhí)行狀態(tài)的功能。

4.5.5統(tǒng)計功能：應具有根據(jù)序號、住院號、科室、患者姓名、評定類型、下達醫(yī)師、下達時間、執(zhí)

行狀態(tài)、執(zhí)行時間、執(zhí)行人等信息自動統(tǒng)計評定醫(yī)囑，并顯示統(tǒng)計列表的功能。

4.5.6配置功能：應具有對醫(yī)囑處置表單中評定項進行增補、調整的功能。

3

DB14/T1659—2018

4.6營養(yǎng)診斷

4.6.1指令下達：應具有包含營養(yǎng)問題（P）及對應病因（E）、癥狀表現(xiàn)（S）的數(shù)據(jù)庫，通過選擇對

應的P、E、S，下達營養(yǎng)診斷醫(yī)囑，診斷包含常規(guī)診斷及條件性診斷，其中常規(guī)診斷可以一鍵下達的功

能。

4.6.2查看與編輯：應具有查看、編輯營養(yǎng)問題診斷內容的功能。

4.6.3邏輯審核：應具有提醒診斷醫(yī)囑下達、確認醫(yī)囑及醫(yī)囑邏輯審核的功能。

4.6.4問題解除：應具有解除歷史診斷問題的功能。

4.6.5統(tǒng)計功能：應具有自動統(tǒng)計診斷醫(yī)囑，并根據(jù)醫(yī)囑下達時間為序顯示統(tǒng)計列表，列表包含診斷

日期、診斷性質、診斷內容信息的功能。

4.6.6配置功能：應具有對醫(yī)囑診斷表單中問題（P）、病因（E）、癥狀表現(xiàn)（S）參數(shù)等進行增補、

調整的功能。

4.7營養(yǎng)干預

4.7.1方案選擇：應具有選擇預設處方模板，并保留獨立開具處方的功能。

4.7.2指令下達：應具有下達干預醫(yī)囑，設定參數(shù)值，并自動統(tǒng)計費用的功能。

4.7.3提醒功能：應具有提醒干預醫(yī)囑是否下達的功能。

4.7.4保存與打?。簯哂斜４娓深A處方為模板，并打印繳費憑單的功能。

4.7.5統(tǒng)計功能：應具有根據(jù)醫(yī)囑的序號、患者住院號、患者姓名、醫(yī)囑類型、制定人、制定時間、

患者狀態(tài)信息自動統(tǒng)計干預醫(yī)囑，并顯示統(tǒng)計列表的功能。

4.7.6查詢與查看：應具有根據(jù)住院號、患者姓名、制定時間及患者狀態(tài)信息查詢干預醫(yī)囑，并查看

醫(yī)囑內容的功能。

4.7.7配置功能：應具有對干預醫(yī)囑表單中處方參數(shù)進行增補、調整的功能。

4.8營養(yǎng)監(jiān)測與評估

4.8.1指令下達：應具有選擇監(jiān)測項，下達監(jiān)測醫(yī)囑的功能。

4.8.2醫(yī)囑刪除：應具有刪除已發(fā)出的監(jiān)測醫(yī)囑的功能。

4.8.3提醒功能：應具有提醒監(jiān)測醫(yī)囑下達、刪除確認功能。

4.8.4結果錄入：應具有將監(jiān)測結果、時間錄入，并預設檢測項正常值參考范圍的功能。

4.8.5統(tǒng)計功能：應具有根據(jù)監(jiān)測醫(yī)囑的序號、制定時間、監(jiān)測項目、監(jiān)測頻率、制定人、監(jiān)測時間

信息自動統(tǒng)計監(jiān)測結果，并以動態(tài)趨勢曲線顯示，曲線中包含參考上下限的功能。

4.8.6查詢與查看：應具有根據(jù)住院號、患者姓名、下達時間及患者狀態(tài)信息查詢干預醫(yī)囑，并查看

監(jiān)測醫(yī)囑內容的功能。

4.8.7配置功能：應具有對監(jiān)測醫(yī)囑表單中監(jiān)測項進行增補、調整的功能。

5營養(yǎng)診療管理功能

5.1營養(yǎng)門診

5.1.1患者管理：應具有對就診患者的姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往病史信息進行管理的功能。

5.1.2營養(yǎng)診斷：應具有依據(jù)患者的主訴、疾病診斷、相關檢查、其他信息數(shù)據(jù)進行營養(yǎng)問題診斷的

功能。

5.1.3營養(yǎng)干預：應具有依據(jù)診斷結果給予患者營養(yǎng)、營養(yǎng)相關行為建議，其中營養(yǎng)包含膳食、ONS、

腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)相關行為包含活動和參與行為、生活方式行為的功能。

4

DB14/T1659—2018

5.1.4門診病歷檔案：應具有記錄、存儲患者問診記錄的功能。

5.2營養(yǎng)會診

5.2.1患者查詢：應具有利用患者姓名、住院號查詢并選擇目標患者的功能。

5.2.2會診申請：應具有自動生成患者基本信息、申請醫(yī)師、科室、時間信息，錄入患者病情、初步

診斷、緊急程度，并發(fā)送會診申請的功能。

5.2.3會診通知：應具有在接受會診申請的科室工作站系統(tǒng)中突出會診通知，在發(fā)出會診申請的醫(yī)生

工作站中突出會診意見通知，并實時提醒會診結果通知的功能。

5.2.4申請?zhí)幚恚簯哂性诮邮軙\申請的科室查看申請信息，申請信息包含患者姓名、性別、年齡、

床號、住院號、疾病簡介、會診目的、申請科室、申請醫(yī)師、申請時間，并將會診意見錄入并提交的功

能。

5.2.5結果查詢與查看：應具有按照住院號、姓名、緊急程度及住院狀態(tài)查詢會診信息，并具有實時

接收、查看會診意見的功能。

5.2.6統(tǒng)計功能：應具有根據(jù)序號、申請時間、申請科室、患者姓名、住院號、床號、會診科室、會

診時間信息分別自動統(tǒng)計會診申請、會診通知，并分別顯示統(tǒng)計列表的功能。

5.3營養(yǎng)轉診

5.3.1轉診申請：應具有自動生成患者相關信息，包括病歷號、姓名、性別、住院號、科室、床號、

入院日期、主管醫(yī)師、住院診斷、主管營養(yǎng)師信息，并通過選擇對應的轉診科室，實現(xiàn)轉診的功能。

5.3.2顯示：應具有顯示轉診后患者基本情況的功能。

5.4居家營養(yǎng)診療

5.4.1信息交互：應具有與其他信息系統(tǒng)信息交互的功能。

5.4.2營養(yǎng)監(jiān)測：應具有下達監(jiān)測任務，統(tǒng)計監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析監(jiān)測結果的功能。

5.4.3病歷查詢：應具有查詢患者病歷的功能。

5.4.4數(shù)據(jù)整合：應具有將監(jiān)測數(shù)據(jù)整合到患者營養(yǎng)病歷的功能。

5.4.5實時交流：應具有與營養(yǎng)師、醫(yī)生實時交流互動的功能。

5.5營養(yǎng)病例

5.5.1查詢功能：應具有根據(jù)患者所在科室、住院號、患者姓名、主管營養(yǎng)師及患者狀態(tài)查詢患者病

歷的功能。

5.5.2查看功能：應具有查看患者完整營養(yǎng)病歷、營養(yǎng)干預記錄，患者營養(yǎng)病歷由患者基本信息與活

動信息、現(xiàn)病史與首次病程、醫(yī)囑單、診療活動記錄、診療信息匯總五部分組成的功能。

5.5.3下載與打?。簯哂性跈嘞迌认螺d、打印患者營養(yǎng)病歷、營養(yǎng)干預記錄的功能。

5.5.4統(tǒng)計功能：應具有根據(jù)營養(yǎng)病歷模板的住院號、患者姓名、科室、床號、營養(yǎng)醫(yī)師信息自動統(tǒng)

計病歷并顯示統(tǒng)計列表，統(tǒng)計列表中包含患者序號、住院號、患者姓名、科室、床號、營養(yǎng)醫(yī)師、住院

日期、患者狀態(tài)、營養(yǎng)干預日期信息的功能。

5.5.5配置功能：應具有對營養(yǎng)病歷表單的格式、字段、自定義項目進行調整的功能。

5.6收計費管理

5.6.1繳費管理：應具有對患者賬戶余額信息、充值繳費信息、退費信息、賬戶預警信息記錄的功能。

5.6.2報表管理：應具有對收費日結信息、收費日結匯總、收費明細、收費項目匯總、退費信息統(tǒng)計

的功能。