2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作應用試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在使用醫(yī)保信息化平臺進行門診費用結算時，以下哪項操作通常是在生成結算清單之后進行的？A.核對患者醫(yī)?？ㄐ畔.打印費用結算清單C.確認個人賬戶或統籌基金的支付金額D.錄入患者就診基本信息2.醫(yī)保信息化平臺中，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)通常由以下哪個部門或模塊負責？A.管理員維護模塊B.參保登記管理模塊C.醫(yī)療費用結算模塊D.異地就醫(yī)管理模塊3.當定點醫(yī)藥機構需要查詢某位參保人員的年度醫(yī)保費用累計支付情況時，應使用醫(yī)保信息化平臺的哪個功能？A.參保人員信息查詢B.醫(yī)療費用明細查詢C.年度/季度費用匯總統計D.醫(yī)保政策查詢4.在錄入門診藥品費用時，系統通常會要求選擇對應的醫(yī)保編碼，這個編碼主要用于確定：A.藥品的價格B.藥品的規(guī)格C.藥品是否在醫(yī)保支付范圍內及支付標準D.藥品的庫存數量5.醫(yī)保信息化平臺中，對于需要單獨申請支付的門診慢性病、特殊病費用，以下說法正確的是？A.所有慢性病費用均可直接按普通門診標準結算B.需要先在系統中提交申請，經審核通過后方可按對應標準結算C.其費用自動按照住院標準計算支付D.不需要任何特殊操作，與普通門診費用一樣處理6.定點醫(yī)療機構在每日結賬時，通過醫(yī)保信息化平臺進行結算的主要目的是：A.計算當天應付給患者的現金總額B.與醫(yī)保經辦機構核對當天的醫(yī)療費用數據C.更新醫(yī)院自身的財務總賬D.打印所有患者的發(fā)票7.如果系統提示某筆住院費用因為藥品超限使用而無法正常結算，操作人員首先應采取的措施是？A.直接將該藥品費用計入自費項目B.核對患者的用藥醫(yī)囑是否與病情相符C.聯系患者要求其更換非醫(yī)保藥品D.忽略系統提示，繼續(xù)進行結算操作8.在醫(yī)保信息化平臺管理用戶權限時，以下哪項操作通常需要最高級別的管理員權限？A.修改普通用戶的密碼B.查看某個患者的就醫(yī)記錄C.修改醫(yī)保政策參數設置D.打印某個科室的結算報表9.參保人員通過醫(yī)保信息化平臺查詢個人賬戶余額時，通常需要登錄哪個模塊？A.醫(yī)療費用結算模塊B.個人賬戶管理模塊C.參保人員信息查詢模塊D.異地就醫(yī)備案模塊10.醫(yī)保信息化平臺操作中，為了確保數據準確性和操作可追溯，以下哪個習慣是不推薦的？A.定期進行數據備份B.對關鍵操作進行日志記錄C.允許多個操作員同時修改同一患者信息D.使用個人密碼登錄系統二、判斷題1.所有進入醫(yī)保信息化平臺的操作都必須有操作日志記錄。（）2.醫(yī)保信息化平臺可以自動完成所有與定點醫(yī)藥機構的對賬工作，無需人工干預。（）3.參保人員在異地就醫(yī)備案有效期內，其住院費用在定點醫(yī)療機構均可享受與本地同等的報銷比例。（）4.信息化平臺操作中，如果發(fā)現錄入錯誤，必須通過系統設定的特定流程進行撤銷或更正，不能隨意修改。（）5.查詢和分析醫(yī)保費用數據是醫(yī)保信息化平臺的重要功能之一，主要用于管理決策。（）6.任何用戶都可以在醫(yī)保信息化平臺中修改其他用戶的個人信息。（）7.門診慢特病患者的費用結算，系統會自動識別并應用相應的支付政策，無需人工選擇。（）8.醫(yī)保信息化平臺只服務于醫(yī)院，不服務于醫(yī)保經辦機構。（）9.系統生成的費用結算清單是最終發(fā)票的依據，不能再進行修改。（）10.對于系統無法自動處理的特殊情況（如手工收費、減免等），通常需要通過特定代碼或手工錄入方式在系統中進行處理。（）三、簡答題1.簡述使用醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案的基本流程。2.在進行住院費用結算時，操作人員需要核對哪些主要內容？3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“系統日志”的作用。四、案例分析題某參保人員在本地定點醫(yī)院就診，門診開具了處方，需要支付部分費用。在結算時，系統提示該藥品屬于乙類藥品，需要先自付一定比例，剩余部分再由統籌基金支付。請簡述該參保人員在此次門診結算時，操作人員可能需要在系統中執(zhí)行哪些相關操作步驟（至少列舉三步）。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：生成結算清單是費用計算和確認的結果步驟。錄入患者信息、核對信息、打印清單通常發(fā)生在結算之前或伴隨結算進行，而確認支付金額（個人賬戶和統籌基金支付）是結算完成后的關鍵環(huán)節(jié)，需要根據清單和患者信息最終確定。2.D*解析思路：異地就醫(yī)備案是特定于跨區(qū)域就醫(yī)的管理流程，因此醫(yī)保信息化平臺必然設有專門的“異地就醫(yī)管理模塊”來處理這項業(yè)務，包括申請、審核、狀態(tài)跟蹤等。3.C*解析思路：查詢個人累計支付情況屬于對歷史數據的匯總統計范疇?！澳甓?季度費用匯總統計”功能最符合此需求，能提供一段時間內的總體費用數據。其他選項或過于基礎，或過于明細，或偏向政策查詢。4.C*解析思路：醫(yī)保編碼（如藥品編碼）的核心作用是標準化管理，明確界定藥品的醫(yī)保屬性（是否報銷）、報銷類別以及對應的支付標準。價格、規(guī)格、庫存與醫(yī)保支付范圍無關。5.B*解析思路：門診慢特病需要特殊管理，其費用并非自動按普通標準結算，必須先完成申請和審核流程，系統根據審核結果應用特定政策進行結算。A、C、D的說法均不符合實際操作。6.B*解析思路：定點醫(yī)療機構每日結賬的核心是完成當天的費用結算，并將數據提交給醫(yī)保經辦機構進行核對，這是確保雙方賬目一致、保障醫(yī)?；鸢踩年P鍵步驟。A、C是醫(yī)院內部事務，D是結算后的輔助工作。7.B*解析思路：系統提示藥品超限，表明操作與規(guī)定不符。首先應核實醫(yī)囑合理性，確認是否確有必要使用該藥品及劑量，這是合規(guī)操作的第一步。A、C、D都是后續(xù)可能采取的措施，但不是首要步驟。8.C*解析思路：修改醫(yī)保政策參數（如報銷比例、起付線等）涉及全局性和嚴肅性，直接關系到基金支付和參保人利益，必須由最高級別管理員授權執(zhí)行。其他操作權限相對較低。9.C*解析思路：查詢個人信息，包括賬戶余額，通常在“參保人員信息查詢”模塊下進行，這是最直接的功能入口。A、B、D模塊功能更專項化。10.C*解析思路：同時修改同一患者信息極易導致數據沖突和錯誤，存在巨大風險。信息化系統設計通常遵循一人一崗或權限分離原則，防止此類操作。A、B、D都是保障系統安全和數據準確性的良好習慣。二、判斷題1.√*解析思路：操作日志是系統記錄用戶活動的重要機制，用于審計追蹤、問題排查、責任認定，確保操作可追溯、可審查，是信息安全和管理的基本要求。2.×*解析思路：雖然信息化平臺能自動化大量對賬任務，但通常仍需人工進行最終核對、處理差異、解決爭議等環(huán)節(jié)，完全自動化尚不現實。3.×*解析思路：異地就醫(yī)報銷比例通常低于本地就醫(yī)，且可能存在起付線提高、報銷范圍限制等問題，并非完全同等。4.√*解析思路：信息系統通常有嚴格的操作規(guī)范和權限控制，修改錯誤數據必須遵循預設的更正流程（如紅沖藍補、負數沖正等），不能隨意篡改，以保證數據的一致性和準確性。5.√*解析思路：醫(yī)保信息化平臺沉淀了海量的費用和人群數據，通過統計分析功能，可以為管理者提供決策支持，如政策評估、基金預測、管理優(yōu)化等。6.×*解析思路：系統權限管理嚴格，普通用戶通常只能訪問和操作自己的數據或被授權范圍內的數據，無權修改其他用戶信息，這是保障數據安全和隱私的必要措施。7.×*解析思路：雖然系統有自動識別功能，但對于一些特殊的、非標準的或需要特殊審批的慢特病費用，往往需要操作員手動選擇相應的政策或錄入額外信息才能正確結算。8.×*解析思路：醫(yī)保信息化平臺是服務整個醫(yī)保體系的關鍵基礎設施，既服務于定點醫(yī)藥機構的結算和患者就醫(yī)，也服務于醫(yī)保經辦機構的管理、結算和數據分析。9.×*解析思路：費用結算清單是結算過程中的一個重要中間文件，用于核對和確認。在結算完成前或根據規(guī)定，可能允許進行必要的修改或補充。一旦結算完成并生成最終發(fā)票，通常不能再更改原始結算數據。10.√*解析思路：對于系統標準流程無法覆蓋的個性化、特殊情況，系統通常會提供特定的代碼、手工錄入字段或輔助功能（如減免申請）讓操作員進行處理，以保證業(yè)務靈活性和完整性。三、簡答題1.簡述使用醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案的基本流程。*解析思路：回答應包含用戶準備（帶好證件）、選擇備案方式（線上/線下）、進入平臺指定模塊、錄入/提交申請信息（個人信息、就醫(yī)地、病種等）、等待系統或人工審核、查詢審核結果、備案成功后按流程就醫(yī)等關鍵步驟。2.在進行住院費用結算時，操作人員需要核對哪些主要內容？*解析思路：回答應涵蓋核對患者身份信息（姓名、身份證號）、醫(yī)?？?電子憑證有效性、就診信息（科室、病案號）、費用明細（藥品、檢查、治療項目、數量、單價、金額）、醫(yī)保目錄和支付標準應用是否正確、個人賬戶/統籌基金支付金額計算是否準確、費用總金額與收款金額是否一致、特殊費用（如自費、減免）處理是否得當等方面。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“系統日志”的作用。*解析思路：回答應說明系統日志記錄了用戶的操作行為（誰、何時、何地、做了什么）、系統運行狀態(tài)、重要事件（如錯誤、異常）、數據變更等信息。其作用在于：操作審計（追溯責任）、安全監(jiān)控（發(fā)現風險）、故障排查（定位問題）、合規(guī)性檢查（滿足監(jiān)管要求）。四、案例分析題某參保人員在本地定點醫(yī)院就診，門診開具了處方，需要支付部分費用。在結算時，系統提示該藥品屬于乙類藥品，需要先自付一定比例，剩余部分再由統籌基金支付。請簡述該參保人員在此次門診結算時，操作人員可能需要在系統