2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試題及答案（支付方式改革篇）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪一項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置D.簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷流程2.DRG（按病種分值付費(fèi)）的核心思想是？A.按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種成本付費(fèi)C.按醫(yī)療服務(wù)單元付費(fèi)D.按病種打包確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3.DIP（按病種分值付費(fèi)）模式相對(duì)于DRG模式，通常更適用于哪些疾病？A.疾病診斷明確、治療方案相對(duì)固定的住院病種B.治療過(guò)程復(fù)雜、并發(fā)癥多的疑難雜癥C.門診慢性病管理D.日間手術(shù)4.以下哪項(xiàng)不是影響醫(yī)保支付方式改革效果的關(guān)鍵因素？A.政策設(shè)計(jì)的科學(xué)性與合理性B.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ServiceEfficiencyD.參保人員的就醫(yī)行為習(xí)慣5.“支付方式影響行為”這一原則在醫(yī)保改革中意味著什么？A.不同的支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為產(chǎn)生引導(dǎo)作用B.支付方式?jīng)Q定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格C.支付方式直接決定醫(yī)?；鹗罩.支付方式僅影響患者就醫(yī)選擇6.以下哪種支付方式與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)效率的關(guān)聯(lián)度相對(duì)較低？A.按人頭付費(fèi)B.按服務(wù)單元付費(fèi)C.按病種付費(fèi)（DRG/DIP）D.住院日付費(fèi)（Fee-for-Service的一種）7.醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)“病例組合指數(shù)”（CMI）的應(yīng)用主要目的是什么？A.衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平B.衡量醫(yī)院管理效率C.衡量病例的復(fù)雜程度，用于DRG/DIP分組和費(fèi)率制定D.衡量醫(yī)?；鹬Ц秹毫?.推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)效果是？A.強(qiáng)烈激勵(lì)開展技術(shù)含量高、費(fèi)用多的檢查治療B.適度激勵(lì)控制不必要的醫(yī)療服務(wù)消耗C.主要激勵(lì)降低藥品費(fèi)用D.促使醫(yī)院將更多資源用于門診服務(wù)9.以下哪項(xiàng)措施不屬于促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革實(shí)施的技術(shù)準(zhǔn)備？A.建立健全疾病診斷和操作編碼系統(tǒng)B.完善醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系C.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)共享D.制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)10.國(guó)際上，醫(yī)保支付方式改革中較為普遍采用的兩種打包付費(fèi)模式是？A.按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)B.按服務(wù)單元付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)C.按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)和按成本付費(fèi)二、判斷題1.實(shí)施按病種分值付費(fèi)（DIP）的目的是完全替代按病種付費(fèi)（DRG）。（）2.支付方式改革的核心是改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）3.共病調(diào)整（ComorbidityAdjustment）是DRG分組中用于區(qū)分病例嚴(yán)重程度的重要機(jī)制。（）4.按人頭付費(fèi)模式主要應(yīng)用于門診慢性病管理和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（）5.支付方式改革會(huì)直接導(dǎo)致所有疾病的醫(yī)療費(fèi)用都下降。（）6.引入醫(yī)保支付方式改革，意味著政府不再對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管制。（）7.ServiceEfficiency是評(píng)價(jià)DRG/DIP實(shí)施效果的重要指標(biāo)之一。（）8.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是按人頭付費(fèi)模式中用來(lái)平衡不同人群健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（）9.支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響是單向積極的。（）10.推行DRG/DIP付費(fèi)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算和精細(xì)化管理。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保支付方式改革“控制費(fèi)用”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)機(jī)制。2.比較按病種分值付費(fèi)（DIP）和按病種付費(fèi)（以DRG為例）在付費(fèi)方式和應(yīng)用場(chǎng)景上的主要區(qū)別。3.支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些主要的引導(dǎo)作用？4.在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，通常需要克服哪些主要挑戰(zhàn)？5.對(duì)于參保人員而言，理解醫(yī)保支付方式改革對(duì)其就醫(yī)選擇和費(fèi)用承擔(dān)可能產(chǎn)生哪些影響？四、論述題結(jié)合當(dāng)前中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，論述如何更好地平衡控制醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系。試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高基金使用效率、保障醫(yī)保待遇，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程并非其核心目標(biāo)。2.D解析：DRG的核心是將具有相同診斷、治療路徑和風(fēng)險(xiǎn)水平的病例組合成一個(gè)病種，并按預(yù)定的分值進(jìn)行付費(fèi)，分值包含了治療該病種預(yù)計(jì)發(fā)生的費(fèi)用。3.B解析：DIP模式在分組時(shí)考慮了病情嚴(yán)重程度和資源消耗，更適用于治療過(guò)程相對(duì)復(fù)雜、并發(fā)癥或合并癥較多的疾病。4.B解析：支付方式改革通過(guò)改變支付規(guī)則影響行為和效率，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平是成本因素，不是直接影響改革效果的機(jī)制。5.A解析：支付方式通過(guò)設(shè)定不同的費(fèi)用支付規(guī)則，會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員調(diào)整診療行為以適應(yīng)新的支付環(huán)境。6.A解析：按人頭付費(fèi)與醫(yī)院的服務(wù)效率關(guān)聯(lián)度相對(duì)較低，醫(yī)院收入主要與參保人數(shù)有關(guān)，而與服務(wù)量或效率關(guān)系不大。7.C解析：CMI是基于DRG分組的重要參數(shù)，用于衡量病例的平均復(fù)雜程度，是制定DRG費(fèi)率的基礎(chǔ)。8.B解析：DRG付費(fèi)通過(guò)病例分值控制總費(fèi)用，適度激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，避免不必要的檢查和治療，但對(duì)技術(shù)性服務(wù)仍有激勵(lì)。9.B解析：技術(shù)準(zhǔn)備側(cè)重于數(shù)據(jù)、系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，完善價(jià)格體系屬于政策和管理層面，雖相關(guān)但非純粹技術(shù)準(zhǔn)備。10.C解析：按病種付費(fèi)（包括DRG和DIP）和按人頭付費(fèi)是國(guó)際上兩種主要的打包付費(fèi)模式，應(yīng)用廣泛。二、判斷題1.×解析：DIP是在DRG基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種付費(fèi)模式，兩者并非替代關(guān)系，可并存或根據(jù)情況選擇。2.×解析：支付方式改革的核心是改變費(fèi)用支付方式，而非醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本身，價(jià)格是支付的基礎(chǔ)。3.√解析：共病調(diào)整是DRG分組中用于區(qū)分病例嚴(yán)重程度，避免低風(fēng)險(xiǎn)病例被錯(cuò)誤分入高風(fēng)險(xiǎn)組的重要機(jī)制。4.√解析：按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按管理服務(wù)包費(fèi)用，適用于健康管理和需要長(zhǎng)期穩(wěn)定服務(wù)的門診慢性病及基層服務(wù)。5.×解析：支付方式改革旨在控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，但不一定會(huì)導(dǎo)致所有疾病費(fèi)用下降，部分復(fù)雜病例費(fèi)用可能不變或上升。6.×解析：支付方式改革是政府管制的手段之一，通過(guò)改變支付方式加強(qiáng)事前和事中監(jiān)管，并非放棄管制。7.√解析：ServiceEfficiency（服務(wù)效率）是評(píng)價(jià)DRG/DIP實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否通過(guò)管理改進(jìn)效率的重要指標(biāo)。8.√解析：按人頭付費(fèi)模式下，不同人群健康風(fēng)險(xiǎn)差異大，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制用于平衡不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)成本。9.×解析：支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響是復(fù)雜的，可能促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)，也可能因控費(fèi)壓力影響某些服務(wù)。10.√解析：DRG/DIP要求醫(yī)院精確核算病例成本，了解每個(gè)病種的資源消耗，從而進(jìn)行精細(xì)化管理。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保支付方式改革“控制費(fèi)用”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)機(jī)制。解析：支付方式改革通過(guò)將醫(yī)療費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)行為、服務(wù)效率和質(zhì)量掛鉤，實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的控制。例如，按病種付費(fèi)（DRG/DIP）將特定病種的費(fèi)用打包，設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在該病種內(nèi)的總費(fèi)用；按人頭付費(fèi)則通過(guò)規(guī)模效應(yīng)和服務(wù)管理來(lái)控制成本；按服務(wù)單元付費(fèi)則限制服務(wù)數(shù)量。同時(shí)，支付方式改革通常伴隨著醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，將不合理費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將資源用于價(jià)值醫(yī)療，而非單純?cè)黾臃?wù)量。2.比較按病種分值付費(fèi)（DIP）和按病種付費(fèi)（以DRG為例）在付費(fèi)方式和應(yīng)用場(chǎng)景上的主要區(qū)別。解析：付費(fèi)方式上，DRG主要基于疾病診斷和相關(guān)操作，將病例歸入固定分組，按分值付費(fèi)，分值相對(duì)穩(wěn)定。DIP則更側(cè)重于病情嚴(yán)重程度、資源消耗和并發(fā)癥等因素，分組相對(duì)更細(xì)致、動(dòng)態(tài)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也考慮了病例的復(fù)雜度，可能更靈活。應(yīng)用場(chǎng)景上，DRG更適用于診斷明確、治療路徑相對(duì)固定的住院病種，尤其適合大型綜合醫(yī)院。DIP在分組時(shí)考慮了更多臨床因素，可能更適用于病情復(fù)雜性差異大、治療路徑多樣性較高的醫(yī)院或病種，對(duì)中小醫(yī)院和復(fù)雜病例的適用性可能更強(qiáng)。3.支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些主要的引導(dǎo)作用？解析：支付方式改革通過(guò)改變費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生引導(dǎo)作用：一是激勵(lì)控制成本和不必要的醫(yī)療服務(wù)消耗，如減少過(guò)度檢查、不合理用藥；二是引導(dǎo)規(guī)范化診療，促進(jìn)按臨床路徑治療；三是激勵(lì)提高服務(wù)效率，如縮短住院日、促進(jìn)日間手術(shù)；四是可能引導(dǎo)向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)變，關(guān)注臨床效果和患者結(jié)局；五是可能導(dǎo)致部分技術(shù)含量不高、成本過(guò)高的服務(wù)被限制；六是可能影響醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)，需要建立合理的激勵(lì)機(jī)制。4.在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，通常需要克服哪些主要挑戰(zhàn)？解析：推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革面臨的挑戰(zhàn)包括：一是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱，如疾病編碼、臨床路徑、成本核算等數(shù)據(jù)不夠完善準(zhǔn)確；二是系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)需同步升級(jí)支持；三是利益調(diào)整復(fù)雜，可能影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員收入，需要配套改革和合理補(bǔ)償機(jī)制；四是管理能力不足，需要提升醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和精細(xì)化能力；五是政策設(shè)計(jì)需科學(xué)合理，避免“一刀切”，考慮不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)；六是社會(huì)認(rèn)知和接受度，需要加強(qiáng)對(duì)患者和公眾的政策宣傳解釋。5.對(duì)于參保人員而言，理解醫(yī)保支付方式改革對(duì)其就醫(yī)選擇和費(fèi)用承擔(dān)可能產(chǎn)生哪些影響？解析：理解支付方式改革對(duì)參保人員的影響有助于理性就醫(yī)：一是就醫(yī)選擇可能更傾向于規(guī)范、高效、成本合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診療方式；二是可能會(huì)感受到某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如過(guò)度檢查、非必需治療）的報(bào)銷比例降低或自付增加；三是對(duì)于慢性病患者，可能會(huì)獲得更規(guī)范、連續(xù)的管理服務(wù)；四是可能會(huì)更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的臨床價(jià)值和質(zhì)量，而不僅是費(fèi)用高低；五是對(duì)于選擇特定醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或參與健康管理服務(wù)的患者，可能會(huì)有相應(yīng)的激勵(lì)措施。四、論述題結(jié)合當(dāng)前中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，論述如何更好地平衡控制醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系。解析：在中國(guó)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，平衡控制醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率是一個(gè)核心挑戰(zhàn)。這需要多措并舉，系統(tǒng)設(shè)計(jì)。首先，在控制費(fèi)用方面，應(yīng)優(yōu)化支付方式設(shè)計(jì)。推廣使用DRG/DIP等基于病種的打包付費(fèi)模式，將按項(xiàng)目付費(fèi)向價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變，通過(guò)設(shè)定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制總費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)成本核算和監(jiān)控，將費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率掛鉤，避免單純壓價(jià)。其次，在保障服務(wù)質(zhì)量方面，必須建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核體系。將醫(yī)療質(zhì)量、安全、患者滿意度等指標(biāo)納入支付方式和績(jī)效考核，實(shí)行“按效付費(fèi)”。對(duì)于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療項(xiàng)目，應(yīng)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新和提供高質(zhì)量服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。再次，在提升服務(wù)