2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）實(shí)戰(zhàn)演練模擬試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的普通門診費(fèi)用，首先需要使用的是哪個(gè)賬戶進(jìn)行支付？A.統(tǒng)籌基金賬戶B.個(gè)人賬戶余額C.醫(yī)?；鸾Y(jié)余D.醫(yī)院收入2.參保人員因病需要到市外就醫(yī)，若要按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，通常需要履行哪個(gè)程序？A.提前電話告知醫(yī)保局B.辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)C.向本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案D.只需提供有效就醫(yī)證明3.以下哪種醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用C.經(jīng)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的健身理療費(fèi)用4.某參保人員參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療總費(fèi)用為5萬元。已知該市起付線為800元，報(bào)銷比例為80%，封頂線為20萬元。該人員需要個(gè)人支付多少元？A.39,360元B.40,000元C.40,800元D.41,040元5.醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是辦理住院報(bào)銷的必要步驟？A.提交健康承諾書B.醫(yī)保費(fèi)用審核確認(rèn)C.繳納部分住院押金D.獲取病歷復(fù)印蓋章6.對(duì)于符合規(guī)定的門診特殊病種患者，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的主要資金來源是？A.個(gè)人賬戶資金B(yǎng).統(tǒng)籌基金資金C.醫(yī)院自籌資金D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金7.參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶余額購買非處方藥，以下說法正確的是？A.僅限本人使用B.只能購買醫(yī)保目錄外藥品C.購買金額不受限制D.需要出示單位介紹信8.醫(yī)保政策中通常所說的“三個(gè)目錄”是指？A.定點(diǎn)醫(yī)院目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄B.起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、封頂線標(biāo)準(zhǔn)C.個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)D.住院、門診、異地就醫(yī)9.發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，參保人員若要申請(qǐng)報(bào)銷，通常需要在哪個(gè)時(shí)限內(nèi)提交相關(guān)材料？A.次年1月1日起B(yǎng).醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起1年內(nèi)D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，具體可延長10.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，負(fù)責(zé)審核醫(yī)療費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍、是否符合支付標(biāo)準(zhǔn)的部門是？A.就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.支付費(fèi)用的銀行機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)D.衛(wèi)生行政部門二、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都可以通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。（）2.參保人員使用個(gè)人賬戶余額支付住院費(fèi)用，該費(fèi)用同時(shí)也計(jì)入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷額度。（）3.異地就醫(yī)備案后，參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其報(bào)銷比例通常與在本地住院相同。（）4.門診慢性病種的界定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策與住院相同。（）5.醫(yī)保報(bào)銷需要提供完整的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、診斷證明和費(fèi)用清單等材料。（）6.參保人員因工作需要到外省短期居住，如發(fā)生緊急醫(yī)療費(fèi)用，無需辦理任何手續(xù)即可直接按本地政策報(bào)銷。（）7.起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，無論是否在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，都由個(gè)人完全承擔(dān)。（）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，只要在定點(diǎn)醫(yī)院使用，都可以100%報(bào)銷。（）9.個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和比例可能會(huì)根據(jù)國家政策或地方情況進(jìn)行調(diào)整。（）10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在退休前累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿一定年限，退休后無需繳納費(fèi)用即可享受退休人員醫(yī)保待遇。（）三、填空題1.醫(yī)保報(bào)銷流程通常包括就醫(yī)、______、費(fèi)用結(jié)算和______四個(gè)主要環(huán)節(jié)。2.參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)首先出示______，以便進(jìn)行身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的病種，通常需要先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并經(jīng)______批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往更高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付______和部分______費(fèi)用。5.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員一般需要提前通過______或______等官方渠道進(jìn)行備案。6.統(tǒng)籌基金的報(bào)銷額度設(shè)有______，超過該額度部分原則上由個(gè)人承擔(dān)。7.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常需要區(qū)分______費(fèi)用和______費(fèi)用，不同的費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則可能不同。8.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用______，這類藥品通常療效確切、價(jià)格合理。9.參保人員因特殊情況無法按時(shí)就醫(yī)報(bào)銷，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)______。10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門______，并簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、簡答題1.請(qǐng)簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟。2.在醫(yī)保報(bào)銷中，個(gè)人需要承擔(dān)哪些主要費(fèi)用（如起付線、自付比例、封頂線等）？請(qǐng)分別解釋其含義。3.請(qǐng)說明辦理異地就醫(yī)備案的必要性和基本流程。4.個(gè)人賬戶資金可以用于哪些方面？其管理和使用有哪些規(guī)定？5.如果參保人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)果有異議，應(yīng)該如何申訴？試卷答案一、選擇題1.B2.C3.D4.A5.B6.B7.A8.A9.C10.C二、判斷題1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√三、填空題1.醫(yī)保結(jié)算，待遇支付2.醫(yī)保卡或社?？?.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定部門4.門診小額，住院5.國家醫(yī)保信息平臺(tái)，官方APP6.封頂線7.定點(diǎn)醫(yī)院，非定點(diǎn)醫(yī)院（或目錄內(nèi)，目錄外）8.國家基本藥物目錄9.報(bào)銷延長期限10.批準(zhǔn)或認(rèn)可四、簡答題1.請(qǐng)簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟。答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟通常包括：(1)就醫(yī)：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(2)醫(yī)保結(jié)算：就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǎt(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算操作，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算應(yīng)支付金額（個(gè)人賬戶支付部分直接扣除，統(tǒng)籌基金支付部分待后續(xù)結(jié)算）。(3)提交材料：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，按照要求準(zhǔn)備并提交報(bào)銷所需的材料（如費(fèi)用清單、發(fā)票、診斷證明等）至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定平臺(tái)。(4)審核報(bào)銷：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核提交的材料，確認(rèn)符合報(bào)銷條件后，按規(guī)定計(jì)算報(bào)銷金額，并將應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或直接結(jié)算給參保人員（如適用），個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人支付或從個(gè)人賬戶扣除。2.在醫(yī)保報(bào)銷中，個(gè)人需要承擔(dān)哪些主要費(fèi)用（如起付線、自付比例、封頂線等）？請(qǐng)分別解釋其含義。答：個(gè)人在醫(yī)保報(bào)銷中通常需要承擔(dān)以下主要費(fèi)用：(1)起付線：指參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（通常指住院費(fèi)用，部分地區(qū)門診慢性病、特殊病也適用）后，需要個(gè)人先自付一定比例或金額的費(fèi)用，超過起付線后的費(fèi)用才納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。此部分費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。(2)自付比例：指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，由個(gè)人需要自行支付的費(fèi)用比例。不同病種、不同費(fèi)用類型（如住院、門診）、不同級(jí)別醫(yī)院，其自付比例可能不同。例如，報(bào)銷比例為80%，則個(gè)人需自付20%。(3)封頂線：指醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超過封頂線以上的部分，原則上由個(gè)人承擔(dān)或由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。3.請(qǐng)說明辦理異地就醫(yī)備案的必要性和基本流程。答：辦理異地就醫(yī)備案的必要性在于：確保參保人員在非參保地就醫(yī)時(shí)，能夠按照本地醫(yī)保政策規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇（如住院費(fèi)用報(bào)銷、門診特殊病種待遇等），避免因未備案而無法直接結(jié)算或無法獲得報(bào)銷，減少個(gè)人墊付資金壓力，方便參保人員跨區(qū)域就醫(yī)?；玖鞒掏ǔ０ǎ?1)確定就醫(yī)地：了解擬前往就醫(yī)地的醫(yī)保政策和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況。(2)在線備案：一般通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)官方網(wǎng)站、官方APP、微信公眾號(hào)或支付寶小程序等線上渠道，根據(jù)提示輸入個(gè)人信息和就醫(yī)地信息進(jìn)行備案。(3)線下備案（備選）：部分地區(qū)或特定情況（如無智能終端操作能力）可能仍需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定社區(qū)/街道辦理紙質(zhì)備案手續(xù)。(4)就醫(yī)就醫(yī)：備案成功后，持醫(yī)保卡或社保卡到備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。(5)報(bào)銷結(jié)算：就醫(yī)結(jié)束后，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。若為住院，部分可直接結(jié)算，部分可能需要后續(xù)回參保地申報(bào)。4.個(gè)人賬戶資金可以用于哪些方面？其管理和使用有哪些規(guī)定？答：個(gè)人賬戶資金主要用于支付以下方面：(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。(2)定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用。(3)支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的部分門診費(fèi)用（具體范圍和比例按地方政策執(zhí)行）。(4)部分地區(qū)允許用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的體檢、疫苗等費(fèi)用。管理和使用規(guī)定主要包括：(1)資金來源：通常由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入。(2)余額可累積：個(gè)人賬戶資金當(dāng)年未使用完的部分可以結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度使用。(3)不得提取現(xiàn)金：個(gè)人賬戶資金原則上不能提取現(xiàn)金，也不能繼承。(4)支付范圍限制：僅能在規(guī)定范圍內(nèi)使用，不得用于購買非醫(yī)療物品、支付非醫(yī)療費(fèi)用等。(5)管理使用：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等渠道實(shí)現(xiàn)支付。5.如果參保人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)果有異議，應(yīng)該如何申訴？答：如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的費(fèi)用審核、待遇支付等決定有異議，可以通過以下途徑申訴：(1)提出書面申訴：向做出該決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申訴材料，說明異議理由，并提供相關(guān)證據(jù)材料（如補(bǔ)充票據(jù)、病歷等）。(2)復(fù)查申請(qǐng)：按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定，申請(qǐng)對(duì)其原始審核決定進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)重新審核申