燒伂科護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定一、概述

燒伂科護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定是保障患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)建立科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以確保護(hù)理工作的一致性、有效性和安全性。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為燒伂科護(hù)理提供指導(dǎo)，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、傷口處理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)等方面。

二、標(biāo)準(zhǔn)制定原則

（一）科學(xué)性

1.基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確保標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)性和實(shí)用性。

2.結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成具有可操作性的規(guī)范。

（二）安全性

1.嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染。

2.關(guān)注患者舒適度，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

（三）規(guī)范性

1.統(tǒng)一護(hù)理流程，確保護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定性。

2.明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，避免操作失誤。

三、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)

1.評(píng)估與記錄

(1)每日評(píng)估患者生命體征（如體溫、心率、血壓等）。

(2)記錄傷口情況（如大小、深度、滲出液性質(zhì)等）。

(3)記錄疼痛程度，必要時(shí)使用疼痛評(píng)分量表。

2.皮膚清潔與保濕

(1)使用溫和的清潔劑（如生理鹽水或低敏消毒液）清潔傷口周?chē)つw。

(2)保持傷口干燥，必要時(shí)使用無(wú)菌敷料覆蓋。

(3)定期涂抹保濕劑（如醫(yī)用凡士林），預(yù)防皮膚干燥。

（二）傷口處理技術(shù)

1.傷口分類(lèi)

(1)根據(jù)傷口類(lèi)型（如淺表性、深部、感染性等）進(jìn)行分類(lèi)。

(2)區(qū)分一期愈合與二期愈合傷口，采取不同護(hù)理措施。

2.清創(chuàng)與換藥

(1)清創(chuàng)時(shí)使用無(wú)菌器械，避免二次損傷。

(2)換藥頻率根據(jù)傷口情況調(diào)整（如每日或隔日換藥）。

(3)更換敷料時(shí)注意無(wú)菌操作，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染防控

(1)嚴(yán)格消毒雙手，使用無(wú)菌手套操作。

(2)定期監(jiān)測(cè)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥。

(3)保持病房通風(fēng)，降低環(huán)境感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.壓瘡預(yù)防

(1)每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次。

(2)使用減壓床墊，減少局部受壓。

(3)檢查受壓部位皮膚，早期發(fā)現(xiàn)紅腫等異常。

（四）康復(fù)指導(dǎo)

1.功能鍛煉

(1)指導(dǎo)患者進(jìn)行輕柔的關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

(2)根據(jù)恢復(fù)情況逐步增加活動(dòng)強(qiáng)度。

(3)避免過(guò)度活動(dòng)，防止傷口裂開(kāi)。

2.出院指導(dǎo)

(1)講解傷口護(hù)理注意事項(xiàng)，如換藥方法、藥物使用等。

(2)提供隨訪聯(lián)系方式，確保護(hù)理的連續(xù)性。

(3)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的重要性，促進(jìn)傷口愈合。

四、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督

（一）培訓(xùn)與考核

1.定期組織護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，確保護(hù)理技能達(dá)標(biāo)。

2.通過(guò)模擬操作考核，評(píng)估護(hù)理人員的掌握程度。

（二）質(zhì)量控制

1.建立護(hù)理質(zhì)量檢查表，每日抽查傷口護(hù)理情況。

2.收集患者反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.定期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果，收集臨床數(shù)據(jù)（如感染率、愈合時(shí)間等）。

2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化護(hù)理流程。

（一）并發(fā)癥預(yù)防（續(xù)）

1.感染防控（續(xù)）

(1)嚴(yán)格消毒雙手，使用無(wú)菌器械操作：每次接觸傷口前后、處理不同傷口之間、接觸患者前后，均需使用含氯己定或酒精的洗手液徹底清洗雙手，并遵循七步洗手法。如需接觸無(wú)菌區(qū)域，必須佩戴無(wú)菌手套。器械（如探針、剪刀）使用前后需經(jīng)過(guò)高壓蒸汽滅菌或化學(xué)消毒，并確保消毒時(shí)間足夠。

(2)定期監(jiān)測(cè)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥：對(duì)有感染跡象（如傷口紅腫擴(kuò)大、膿性分泌物、異味、患者發(fā)熱等）的傷口，應(yīng)及時(shí)無(wú)菌采集傷口分泌物樣本，送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏報(bào)告，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整抗生素種類(lèi)和劑量，避免濫用。

(3)保持病房通風(fēng)，降低環(huán)境感染風(fēng)險(xiǎn)：每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，建議每日至少通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘。保持病室清潔，定期進(jìn)行環(huán)境表面消毒（如地面、床欄、門(mén)把手等），可使用500mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭。

(4)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范：所有涉及傷口無(wú)菌操作的人員（包括醫(yī)生和護(hù)士）均需接受無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)，并定期考核。操作過(guò)程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，包括設(shè)置無(wú)菌區(qū)域、保持無(wú)菌物品不被污染、正確識(shí)別無(wú)菌與有菌物品、避免跨越無(wú)菌區(qū)等。使用無(wú)菌敷料時(shí)，注意邊緣是否完整，避免接觸非無(wú)菌區(qū)域。

(5)患者個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者勤洗手，尤其是在如廁、進(jìn)食前后、接觸傷口前后。保持會(huì)陰部清潔干燥，對(duì)于大面積燒傷或會(huì)陰部燒傷的患者尤為重要。指導(dǎo)患者正確清潔和更換尿布（如適用），預(yù)防尿路感染。

2.壓瘡預(yù)防（續(xù)）

(1)每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次（針對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間臥床患者）：對(duì)于全身或大面積燒傷、意識(shí)不清、活動(dòng)能力受限的患者，應(yīng)建立翻身制度。使用定時(shí)器或鐘表提醒，確保護(hù)理人員按計(jì)劃執(zhí)行。翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖拽，保護(hù)傷口和周?chē)つw。可在骨突處（如骶尾部、足跟、肩部）墊無(wú)菌軟枕或減壓床墊，減輕局部壓力。

(2)使用減壓床墊，減少局部受壓：根據(jù)患者病情和體重選擇合適的減壓床墊，如水墊、氣墊、記憶棉床墊等。定期檢查床墊的完好性，確保其功能正常。變換體位時(shí)，確保減壓床墊與患者皮膚保持良好接觸，避免摩擦。

(3)檢查受壓部位皮膚，早期發(fā)現(xiàn)紅腫等異常：每次翻身時(shí)，仔細(xì)檢查患者身體受壓部位及骨突處皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性。早期壓瘡可能表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、壓之不褪色。一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即采取措施（如增加翻身次數(shù)、改變體位、使用減壓裝置），并記錄在護(hù)理記錄單上。

(4)保持皮膚清潔干燥，促進(jìn)血液循環(huán)：使用溫水清潔皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。清潔后輕輕拍干，尤其注意皮膚褶皺處。保持床單平整、干燥、無(wú)渣屑。對(duì)于出汗較多的患者，及時(shí)擦干汗液，必要時(shí)使用吸水性好的敷料墊在皮膚褶皺處。

(5)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)：在病情允許的情況下，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，如肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的屈伸，踝關(guān)節(jié)的勾腳尖運(yùn)動(dòng)等?；顒?dòng)有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

3.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防（新增）

(1)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)每位燒傷患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（可使用專(zhuān)用評(píng)估工具），特別是大面積燒傷、老年患者、肥胖、長(zhǎng)期臥床、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┑幕颊唢L(fēng)險(xiǎn)較高。

(2)促進(jìn)下肢血液循環(huán)：

主動(dòng)/被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)（勾腳尖），每2小時(shí)進(jìn)行一次，每次持續(xù)數(shù)分鐘。此動(dòng)作無(wú)需完全清醒即可執(zhí)行，可通過(guò)輕柔按摩協(xié)助完成。

股四頭肌等長(zhǎng)收縮：指導(dǎo)患者進(jìn)行大腿前方肌肉的收縮與放松運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)股靜脈血液回流。

抬高患肢：在病情允許且無(wú)頭面部水腫的情況下，可指導(dǎo)患者將下肢抬高，使其高于心臟水平，促進(jìn)血液回流。但需注意避免過(guò)度加壓。

(3)使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置（IPC）：

彈力襪：對(duì)于肢體腫脹不嚴(yán)重、能夠配合的患者，可在下肢腫脹消退后或醫(yī)生指導(dǎo)下，穿戴合適壓力的梯度彈力襪，從腳踝向上逐漸加壓。

IPC裝置：對(duì)于臥床不起、無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可使用間歇性充氣加壓裝置，定時(shí)對(duì)下肢進(jìn)行充氣加壓，促進(jìn)靜脈回流。需確保裝置與患者皮膚接觸良好，無(wú)破損，并按說(shuō)明書(shū)設(shè)定合適的壓力和頻率。

(4)避免長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)：對(duì)于需要固定或體位不變的患者，定時(shí)檢查受壓部位的皮膚顏色和循環(huán)狀況，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一臥位。

(5)監(jiān)測(cè)DVT癥狀：密切觀察患者雙下肢是否有腫脹、疼痛、壓痛、皮溫升高、膚色改變（如發(fā)紺、蒼白）等癥狀。如懷疑DVT，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲等檢查。

（四）康復(fù)指導(dǎo)（續(xù)）

1.功能鍛煉（續(xù)）

(1)制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患者的燒傷面積、部位、恢復(fù)階段、年齡及整體健康狀況，與康復(fù)治療師（物理治療師/作業(yè)治療師）合作，制定詳細(xì)的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)明確鍛煉內(nèi)容、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及注意事項(xiàng)。

(2)早期活動(dòng)（水腫期）：在病情允許（通常在燒傷后24-48小時(shí)內(nèi)，無(wú)特殊禁忌癥），即可開(kāi)始早期活動(dòng)?；顒?dòng)重點(diǎn)在于維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。可進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)理人員進(jìn)行）、主動(dòng)輔助活動(dòng)（護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行部分動(dòng)作）。

(3)中期活動(dòng)（水腫消退期）：隨著水腫減輕，活動(dòng)范圍和強(qiáng)度可逐漸增加。鼓勵(lì)患者進(jìn)行坐起、站立練習(xí)。進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，包括大關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）的屈伸、旋轉(zhuǎn)等。開(kāi)始進(jìn)行輕柔的肌力訓(xùn)練。

(4)后期活動(dòng)（恢復(fù)期）：患者基本康復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)行日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等。根據(jù)職業(yè)需求或個(gè)人興趣，進(jìn)行功能性力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者參與力所能及的社交和職業(yè)活動(dòng)。

(5)注意事項(xiàng)：功能鍛煉過(guò)程中需密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、傷口滲出增多、腫脹明顯加重等情況，應(yīng)立即停止鍛煉并評(píng)估原因，調(diào)整計(jì)劃。鍛煉前后的傷口需保持清潔干燥，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性包扎。鍛煉時(shí)避免過(guò)度疲勞和牽拉傷口。鼓勵(lì)患者記錄鍛煉情況，便于下次評(píng)估。

2.出院指導(dǎo)（續(xù)）

(1)傷口持續(xù)護(hù)理細(xì)節(jié)：

換藥指導(dǎo)：明確告知患者或家屬換藥的頻率（如隔日或一周一次，視醫(yī)生建議）、使用的藥物（如外用生長(zhǎng)因子、抗生素軟膏等）、敷料類(lèi)型及更換方法。演示正確的換藥步驟，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作的重要性。

觀察內(nèi)容：指導(dǎo)患者每日觀察傷口是否有紅腫、熱痛、異味、滲液增多等感染跡象，以及瘢痕顏色和質(zhì)地變化。

清潔方法：指導(dǎo)傷口周?chē)つw的清潔方法，通常使用溫和的清水或醫(yī)生指定的清潔劑，輕輕擦洗，避免用力揉搓。

活動(dòng)限制：告知在傷口未完全愈合期間，哪些活動(dòng)需要避免（如劇烈運(yùn)動(dòng)、接觸熱水、游泳、日光暴曬等），以及傷口完全愈合后可逐漸恢復(fù)哪些活動(dòng)。

(2)藥物使用指導(dǎo)：列出患者需要繼續(xù)使用的藥物（如外用藥、口服藥），包括名稱、劑量、用法、時(shí)間和注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥，如有不適或疑問(wèn)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。特別是止痛藥的使用，告知正確的服用時(shí)間和可能的不良反應(yīng)。

(3)營(yíng)養(yǎng)支持：強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)對(duì)傷口愈合和身體恢復(fù)的重要性。建議攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)蝦、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜水果等。鼓勵(lì)少量多餐。避免辛辣、刺激性食物和飲酒。如患者存在進(jìn)食困難，告知何時(shí)需要尋求醫(yī)療幫助（如鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等）。

(4)瘢痕管理：

早期干預(yù)：告知患者瘢痕可能在燒傷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)，早期干預(yù)（如燒傷后立即開(kāi)始）對(duì)預(yù)防和減輕瘢痕增生效果更好。

壓力療法：如醫(yī)生建議，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)習(xí)使用壓力繃帶或壓力衣進(jìn)行持續(xù)加壓，并告知正確的穿戴時(shí)間（通常24小時(shí)/天，睡眠時(shí)也可持續(xù)，但需透氣）和護(hù)理要求（如保持清潔干燥、定期更換）。

硅膠貼/凝膠：指導(dǎo)正確使用硅膠貼或疤痕凝膠，了解其作用原理和注意事項(xiàng)。

按摩：指導(dǎo)在瘢痕成熟后（通常燒傷后3-6個(gè)月，遵醫(yī)囑）開(kāi)始進(jìn)行輕柔的瘢痕按摩，以軟化