耳鼻喉門(mén)診病歷范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[具體號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]主訴患者自述近[X]個(gè)月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)鼻塞、流涕，伴間斷性咽痛、耳悶脹感，近期癥狀加重，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠，遂來(lái)我院耳鼻喉門(mén)診就診。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)長(zhǎng)]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈交替性，以夜間平臥時(shí)為甚，伴有流涕，初為清涕，后漸轉(zhuǎn)為黏膿性涕，量較多。同時(shí)，自覺(jué)咽部有異物感，吞咽時(shí)輕微疼痛，偶有刺激性咳嗽，但無(wú)咳痰。近[X]周來(lái)，患者自覺(jué)雙耳悶脹不適，聽(tīng)力略有下降，似有棉花堵塞感，在乘坐電梯或飛機(jī)等氣壓變化時(shí)癥狀更為明顯。患者曾自行服用“感冒藥”（具體藥物名稱(chēng)及劑量不詳），癥狀未見(jiàn)明顯緩解。近[X]日來(lái)，上述癥狀進(jìn)一步加重，鼻塞嚴(yán)重，需張口呼吸，導(dǎo)致晨起口干、口苦，睡眠質(zhì)量差，白天精神萎靡，遂來(lái)我院尋求進(jìn)一步診治。既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史患者出生并居住于本地，生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)長(zhǎng)期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)等情況。近期無(wú)明顯情緒波動(dòng)及重大生活事件。家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似耳鼻喉疾病史。體格檢查1.一般情況體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。2.耳部檢查（1）外耳：雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)紅腫、狹窄，未見(jiàn)異常分泌物。（2）鼓膜：雙側(cè)鼓膜完整，標(biāo)志欠清，呈琥珀色，可見(jiàn)液平面，光錐反射減弱。（3）聽(tīng)力檢查：采用音叉試驗(yàn)，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，但均縮短，初步考慮為雙側(cè)中耳積液導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降。3.鼻部檢查（1）鼻外觀：鼻外形正常，無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、皸裂。（2）鼻腔：使用前鼻鏡檢查，雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，以下鼻甲為甚，表面光滑，呈暗紅色。中鼻道及嗅裂可見(jiàn)少量黏膿性分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。（3）鼻內(nèi)鏡檢查：可見(jiàn)鼻腔深部黏膜充血明顯，雙側(cè)下鼻甲后端肥大，堵塞后鼻孔約2/3，中鼻道及鼻竇開(kāi)口處可見(jiàn)膿性分泌物引流。4.咽喉部檢查（1）口咽：黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，咽后壁可見(jiàn)散在淋巴濾泡增生，呈顆粒狀。（2）喉咽及喉部：間接喉鏡檢查可見(jiàn)會(huì)厭無(wú)充血、水腫，雙側(cè)杓會(huì)厭襞、杓間區(qū)黏膜正常，雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，未見(jiàn)腫物及積液。雙側(cè)聲帶色澤正常，運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，閉合良好。輔助檢查1.鼻竇CT掃描鼻竇CT平掃顯示雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見(jiàn)密度增高影，考慮為鼻竇炎。鼻腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，以下鼻甲為主，提示鼻甲肥大。2.純音聽(tīng)力測(cè)試純音聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果顯示雙側(cè)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾約為30dBHL，骨導(dǎo)正常，符合傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失表現(xiàn)，與音叉試驗(yàn)結(jié)果相符。3.聲導(dǎo)抗檢查雙側(cè)鼓室圖均呈B型曲線，提示中耳積液，鐙骨肌反射未引出。診斷1.慢性鼻竇炎（雙側(cè)）依據(jù)患者反復(fù)鼻塞、流涕，涕為黏膿性，鼻竇CT顯示雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚及積液等表現(xiàn)，符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.分泌性中耳炎（雙側(cè)）患者有耳悶脹感、聽(tīng)力下降癥狀，耳部檢查見(jiàn)鼓膜呈琥珀色、有液平面，聲導(dǎo)抗鼓室圖為B型曲線，可診斷為雙側(cè)分泌性中耳炎，考慮與鼻竇炎導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙有關(guān)。3.慢性咽炎患者咽部異物感、咽痛，咽后壁淋巴濾泡增生，結(jié)合病史，可診斷為慢性咽炎。鑒別診斷1.變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎多有鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清涕等癥狀，鼻黏膜多呈蒼白、水腫改變，而該患者以鼻塞、黏膿性涕為主，鼻黏膜充血、腫脹，鼻竇CT有炎癥表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.化膿性中耳炎化膿性中耳炎常有耳部疼痛、鼓膜穿孔、流膿等癥狀，而該患者鼓膜完整，無(wú)耳部疼痛及流膿表現(xiàn)，聲導(dǎo)抗鼓室圖表現(xiàn)也與化膿性中耳炎不同，可排除。3.鼻咽癌鼻咽癌可出現(xiàn)涕中帶血、耳鳴、聽(tīng)力下降、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀，該患者無(wú)涕中帶血，間接喉鏡檢查未見(jiàn)鼻咽部腫物，暫不考慮，但仍需密切觀察，必要時(shí)進(jìn)一步行鼻咽部MRI及病理檢查以排除。治療方案1.藥物治療（1）鼻用糖皮質(zhì)激素：布地奈德鼻噴霧劑，每側(cè)鼻腔各2噴，每日1次，晨起時(shí)使用。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，減輕鼻黏膜充血、腫脹，減少分泌物產(chǎn)生，從而改善鼻塞癥狀。（2）抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀片，每次0.625g，每日3次，口服，療程1014天。用于控制鼻竇及中耳的感染，殺滅引起炎癥的細(xì)菌。（3）黏液促排劑：桉檸蒎腸溶軟膠囊，每次0.3g，每日3次，餐前半小時(shí)涼開(kāi)水送服。促進(jìn)鼻竇及中耳的黏液排出，改善引流。（4）減充血?jiǎng)郝辄S堿滴鼻液，每側(cè)鼻腔23滴，每日3次，使用不超過(guò)7天?？裳杆贉p輕鼻黏膜充血，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期使用，以免引起藥物性鼻炎。（5）咽含片：西瓜霜含片，含服，每次1片，每日數(shù)次。緩解咽部疼痛及異物感。2.鼻腔沖洗使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次。通過(guò)沖洗清除鼻腔內(nèi)的分泌物、過(guò)敏原及炎癥介質(zhì)，減輕鼻黏膜炎癥，改善鼻腔通氣。3.咽鼓管吹張采用捏鼻鼓氣法，每日34次，每次35下。促進(jìn)咽鼓管開(kāi)放，平衡中耳內(nèi)外壓力，有利于中耳積液的排出。4.觀察與復(fù)診告知患者治療期間注意休息，避免勞累及著涼，清淡飲食，避免食用辛辣刺激性食物。囑患者1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。治療過(guò)程記錄1.第一次復(fù)診（治療1周后）患者自述鼻塞癥狀較前減輕，流涕量減少，仍為黏膿性，但顏色變淺。耳部悶脹感稍有緩解，聽(tīng)力較前略有提高。咽部異物感及咽痛癥狀減輕。體格檢查：鼻黏膜充血減輕，下鼻甲稍縮小，鼻腔分泌物減少。鼓膜色澤稍轉(zhuǎn)清亮，液平面稍下移。處理：繼續(xù)當(dāng)前治療方案，停用麻黃堿滴鼻液，告知患者不可自行停藥，堅(jiān)持使用鼻用糖皮質(zhì)激素及黏液促排劑等藥物。2.第二次復(fù)診（治療2周后）患者鼻塞明顯改善，僅在夜間偶有輕微堵塞。流涕基本消失，僅晨起時(shí)少量清涕。耳部悶脹感明顯減輕，聽(tīng)力基本恢復(fù)正常。咽部異物感及咽痛基本消失。體格檢查：鼻黏膜色澤基本正常，下鼻甲大小接近正常，鼻腔清潔。鼓膜恢復(fù)正常色澤，液平面消失，光錐反射可引出。聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖呈A型曲線。處理：停用抗生素，繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素及黏液促排劑1周，鞏固治療。鼻腔沖洗及咽鼓管吹張可適當(dāng)減少次數(shù)，改為每周23次。3.第三次復(fù)診（治療3周后）患者無(wú)鼻塞、流涕癥狀，耳部及咽部無(wú)不適。體格檢查：鼻、耳、咽部未見(jiàn)明顯異常。處理：停用所有藥物，囑患者加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，如有不適隨時(shí)復(fù)診。討論1.慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎及慢性咽炎三者之間相互關(guān)聯(lián)。鼻竇炎導(dǎo)致鼻腔分泌物增多，可經(jīng)后鼻孔流入咽部，刺激咽部黏膜，引起慢性咽炎。同時(shí)，鼻竇炎癥可波及咽鼓管，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，引起中耳積液，形成分泌性中耳炎。因此，在治療時(shí)應(yīng)全面考慮，針對(duì)病因進(jìn)行綜合治療。2.本病例中，藥物治療是主要的治療方法。鼻用糖皮質(zhì)激素在減輕鼻黏膜炎癥、改善鼻腔通氣及引流方面發(fā)揮了重要作用。抗生素的合理使用有效控制了感染。黏液促排劑促進(jìn)了鼻竇及中耳的分泌物排出。鼻腔沖洗及咽鼓管吹張等輔助治療措施有助于改善鼻腔及中耳的生理環(huán)境，促進(jìn)疾病的康復(fù)。3.在治療過(guò)程中，患者的依從性至關(guān)重要。應(yīng)向患者詳細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療方案，告知患者按時(shí)用藥、定期復(fù)診的重要性，以確保治療效果。同時(shí)，患者的生活方式調(diào)整，如注意休息、避免辛辣食物等，也對(duì)疾病的恢復(fù)起到積極作用。總結(jié)該患者因慢