醫(yī)師定期考核試題及答案2025一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病理生理機(jī)制，正確的是：A.肺泡表面活性物質(zhì)增多導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張B.肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起通透性增加C.主要病理改變?yōu)榉尾粡埡头螌?shí)變僅發(fā)生于肺尖部D.低氧血癥主要因通氣/血流比例增高導(dǎo)致答案：B解析：ARDS的核心病理改變是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致通透性增加，形成肺泡-間質(zhì)水腫（非心源性肺水腫）。肺泡表面活性物質(zhì)減少會(huì)導(dǎo)致肺泡萎陷；肺實(shí)變多發(fā)生于重力依賴區(qū)（如肺底部）；低氧血癥主要因肺內(nèi)分流增加（通氣/血流比例降低）。2.β受體阻滯劑在心血管疾病中的禁忌證不包括：A.二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯B.支氣管哮喘急性發(fā)作期C.收縮壓90mmHg的心力衰竭穩(wěn)定期D.竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次/分）答案：C解析：β受體阻滯劑是慢性心力衰竭的基石治療藥物（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)穩(wěn)定期），收縮壓≥85mmHg并非禁忌。二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分）、支氣管哮喘急性發(fā)作期（可能誘發(fā)支氣管痙攣）均為絕對(duì)禁忌。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，以下哪種情況需覆蓋非典型病原體（如肺炎支原體、衣原體）？A.65歲男性，既往健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病B.70歲女性，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重C.30歲青年，發(fā)熱伴劇烈干咳，外周血白細(xì)胞正常D.50歲男性，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎答案：C解析：非典型病原體感染多見(jiàn)于年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者，臨床表現(xiàn)以干咳為主，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常正?；蜉p度升高。COPD患者需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；免疫抑制患者需警惕革蘭陰性桿菌及特殊病原體（如軍團(tuán)菌）；健康老年人仍以典型病原體（肺炎鏈球菌）為主。4.關(guān)于新生兒黃疸的處理原則，錯(cuò)誤的是：A.足月兒血清總膽紅素＞221μmol/L（12.9mg/dl）需光療B.溶血性黃疸需監(jiān)測(cè)血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)C.母乳性黃疸應(yīng)立即停止母乳喂養(yǎng)D.核黃疸早期表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力答案：C解析：母乳性黃疸若膽紅素未達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（少量多次）；若膽紅素水平較高，可暫停母乳2-3天（改配方奶），黃疸消退后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。其余選項(xiàng)均符合新生兒黃疸診療規(guī)范。5.《醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)不包括：A.遵循臨床診療指南，遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范B.尊重患者隱私，保護(hù)患者個(gè)人信息C.對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作提出意見(jiàn)和建議D.宣傳推廣與崗位相關(guān)的健康知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育答案：C解析：“對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作提出意見(jiàn)和建議”屬于醫(yī)師權(quán)利（《醫(yī)師法》第二十二條），義務(wù)包括遵守診療規(guī)范、保護(hù)隱私、健康教育等（第二十四條）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急診處理，正確的措施包括：A.首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查B.無(wú)禁忌證時(shí)立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgC.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可延遲至24小時(shí)后行PCID.合并心源性休克時(shí)，優(yōu)先選擇靜脈溶栓而非PCIE.疼痛劇烈者給予嗎啡3-5mg靜脈注射答案：A、B、E解析：STEMI需盡早開(kāi)通罪犯血管，F(xiàn)MC后應(yīng)10分鐘內(nèi)完成心電圖；雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑）需盡早負(fù)荷劑量；疼痛劇烈者可予嗎啡鎮(zhèn)痛。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)在FMC后90分鐘內(nèi)（直接PCI）或30分鐘內(nèi)（溶栓）開(kāi)通血管；心源性休克患者需緊急P(pán)CI（優(yōu)先于溶栓）。2.以下屬于醫(yī)院感染的是：A.入院時(shí)無(wú)感染跡象，住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎B.新生兒在分娩過(guò)程中獲得的單純皰疹病毒感染C.患者因慢性膽囊炎入院，術(shù)后第3天切口化膿D.醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中被患者血液污染導(dǎo)致的乙肝感染E.患者住院期間檢測(cè)出既往未診斷的結(jié)核分枝桿菌感染答案：A、B、C、D解析：醫(yī)院感染定義為入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，住院期間發(fā)生的感染（包括在院獲得、出院后發(fā)病）。分娩過(guò)程中獲得的感染（如產(chǎn)道傳播的皰疹病毒）、術(shù)后切口感染（術(shù)后30天內(nèi)）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染均屬于醫(yī)院感染。既往存在的結(jié)核感染（潛伏期）不屬于。3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg·h）C.當(dāng)pH＜7.1時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉D.血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素E.常規(guī)補(bǔ)鉀（除非血鉀＞5.5mmol/L或無(wú)尿）答案：A、B、C、D、E解析：DKA治療需快速補(bǔ)液糾正脫水（首小時(shí)1000-2000ml）；小劑量胰島素持續(xù)輸注（0.1U/kg·h）降低血糖并抑制酮體生成；嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）需補(bǔ)堿；血糖降至13.9mmol/L時(shí)需換用含糖液體防止低血糖；患者常存在嚴(yán)重失鉀（即使血鉀正常），需常規(guī)補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h時(shí)優(yōu)先）。三、案例分析題（共55分）（一）（20分）患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。既往有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。急診心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（6分）問(wèn)題2：請(qǐng)列出急診處理的關(guān)鍵步驟（8分）問(wèn)題3：若患者拒絕急診PCI，應(yīng)如何處理？（6分）答案：?jiǎn)栴}1：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。需鑒別疾?。孩俨环€(wěn)定型心絞痛（無(wú)持續(xù)ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物正常）；②主動(dòng)脈夾層（劇烈撕裂樣痛，雙上肢血壓差＞20mmHg，CTA可確診）；③肺栓塞（突發(fā)胸痛伴呼吸困難，D-二聚體升高，血?dú)馐镜脱跹Y，肺動(dòng)脈CTA陽(yáng)性）；④急性心包炎（ST段廣泛抬高，常伴心包摩擦音，心肌酶輕度升高）。問(wèn)題2：急診處理關(guān)鍵步驟：①立即評(píng)估生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路；②10分鐘內(nèi)完成心電圖并動(dòng)態(tài)觀察（20-30分鐘復(fù)查）；③檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白、CK-MB）、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)；④抗栓治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；普通肝素5000U靜脈推注（或低分子肝素）；⑤鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射（必要時(shí)重復(fù)）；⑥控制血壓：若血壓＞160/100mmHg，可予硝酸甘油靜脈滴注（注意避免低血壓）；⑦盡快實(shí)施再灌注治療：直接PCI（首選，F(xiàn)MC至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90分鐘）；⑧監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)8-10mmol/L，必要時(shí)胰島素靜脈輸注）。問(wèn)題3：若拒絕PCI，需評(píng)估溶栓禁忌證（無(wú)禁忌則行靜脈溶栓）：①選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg靜脈注射（首劑8mg靜推，余42mg1小時(shí)內(nèi)靜滴），或尿激酶150萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜滴；②溶栓后需密切觀察：30分鐘內(nèi)胸痛緩解、ST段回落＞50%、出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）提示再通；③溶栓后3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影（挽救性PCI）；④繼續(xù)抗栓、調(diào)脂（阿托伐他汀20-40mgqn）、控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg，優(yōu)先ACEI/ARB）及血糖（HbA1c＜7.0%）治療；⑤向患者及家屬充分告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)（出血，尤其是顱內(nèi)出血）及拒絕PCI的潛在后果（再梗死、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加）。（二）（15分）某孕婦，32歲，G2P1，孕38+2周，因“規(guī)律性腹痛4小時(shí)”入院。產(chǎn)檢資料：血壓110/70mmHg（基礎(chǔ)血壓90/60mmHg），尿蛋白（-），空腹血糖5.8mmol/L（妊娠24周OGTT：空腹5.2，1小時(shí)10.5，2小時(shí)8.0mmol/L）。入院后查宮口開(kāi)大3cm，先露S-1，胎心140次/分。3小時(shí)后，宮口開(kāi)大6cm，患者訴頭暈、視物模糊，測(cè)血壓160/105mmHg，尿蛋白（++），胎心165次/分。問(wèn)題1：該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）問(wèn)題2：需立即采取哪些處理措施？（7分）問(wèn)題3：若經(jīng)處理后血壓持續(xù)＞160/110mmHg，應(yīng)如何選擇降壓藥物？（3分）答案：?jiǎn)栴}1：診斷：妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）。依據(jù)：妊娠20周后新發(fā)高血壓（收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg），合并尿蛋白（++）及自覺(jué)癥狀（頭暈、視物模糊）?；颊呋A(chǔ)血壓正常，孕晚期出現(xiàn)血壓升高（較基礎(chǔ)值升高＞30/15mmHg），且出現(xiàn)靶器官損害表現(xiàn)（眼底病變相關(guān)癥狀）。問(wèn)題2：立即處理措施：①左側(cè)臥位，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，吸氧（4-6L/min）；②快速評(píng)估：詢問(wèn)頭痛、上腹痛等癥狀，檢查腱反射、水腫程度，復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、肝腎功能（ALT/AST、血肌酐）、凝血功能（D-二聚體）；③降壓治療：目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg（避免過(guò)低影響胎盤(pán)灌注），首選拉貝洛爾（50-100mg靜脈注射，15分鐘后可重復(fù)，最大量200mg）或尼卡地平（2-4mg/h靜脈泵入）；④解痙治療：硫酸鎂（首劑4-5g緩慢靜推，維持1-2g/h）預(yù)防子癇；⑤評(píng)估胎兒情況：若宮口近開(kāi)全（≥8cm），可考慮陰道分娩；若短時(shí)間內(nèi)無(wú)法分娩或胎兒窘迫（胎心持續(xù)＞160次/分或＜110次/分、晚期減速），需急診剖宮產(chǎn)；⑥監(jiān)測(cè)尿量（保持＞17ml/h），警惕硫酸鎂中毒（呼吸＜16次/分、膝反射消失、尿量＜25ml/h時(shí)，予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推）。問(wèn)題3：降壓藥物選擇：若拉貝洛爾或尼卡地平效果不佳，可聯(lián)合使用：①酚妥拉明（10-20mg加入5%葡萄糖100ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度）；②硝酸甘油（5-10μg/min起始，最大50μg/min），適用于合并急性心功能不全者；③避免使用ACEI/ARB（可致胎兒畸形）、利尿劑（加重血液濃縮）及硝普鈉（代謝產(chǎn)物氰化物對(duì)胎兒有毒性）。（三）（20分）患者女性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促3天”入院。既往有“慢性支氣管炎”病史，未規(guī)律治療。查體：T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率110次/分，律齊，無(wú)雜音，雙下肢輕度水腫。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO268mmHg，HCO3-32mmol/L。胸部X線：雙肺紋理增粗紊亂，透亮度增加。問(wèn)題1：該患者的血?dú)夥治鎏崾竞畏N類型的酸堿失衡？判斷依據(jù)是什么？（4分）問(wèn)題2：請(qǐng)寫(xiě)出完整的診斷（包括基礎(chǔ)病、并發(fā)癥）（6分）問(wèn)題3：簡(jiǎn)述該患者的治療原則（10分）答案：?jiǎn)栴}1：酸堿失衡類型：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）合并代償性呼吸性酸中毒。依據(jù)：PaO2＜60mmHg（55mmHg），PaCO2＞50mmHg（68mmHg）；pH7.32（＜7.35）提示酸中毒；HCO3-32mmol/L（＞24mmol/L）為腎臟代償性重吸收增加（慢性呼吸衰竭時(shí)，PaCO2每升高10mmHg，HCO3-增加3.5mmol/L，符合慢性代償規(guī)律）。問(wèn)題2：完整診斷：①慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?；②Ⅱ型呼吸衰竭；③慢性呼吸性酸中毒（代償期）；④肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?？）；依據(jù)：長(zhǎng)期咳嗽咳痰史（＞2年，每年＞3個(gè)月），桶狀胸，X線透亮度增加符合COPD；急性加重期表現(xiàn)為癥狀加重、氣促；血?dú)馓崾劲蛐秃羲?；雙下肢水腫需考慮肺心病導(dǎo)致右心功能不全。問(wèn)題3：治療原則：①氧療：低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO288%-92%（避免高濃度氧抑制呼吸中樞，加重CO2潴留）；②控制感染：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢他啶、左氧氟沙星，根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整）；③支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇霧化）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨霧化），必要時(shí)靜脈使用氨茶堿（注意監(jiān)測(cè)血藥濃度）；④糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mg靜脈注射qd（療程5-7天）；⑤呼吸支持：若經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意識(shí)障礙，需無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（I