2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用題庫考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)（）確定。A.地方政府財(cái)政狀況B.醫(yī)療費(fèi)用水平和個(gè)人承受能力C.企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益D.參保人員年齡2.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“參保登記管理”模塊主要承擔(dān)的功能是（）。A.處理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.核定參保人員待遇資格C.維護(hù)參保人員基礎(chǔ)信息D.進(jìn)行藥品目錄管理3.參保人員因工作需要到外地長期居住，需要辦理（）手續(xù)才能在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并享受醫(yī)保待遇。A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)B.異地就醫(yī)備案C.參保資格變更D.個(gè)人賬戶異地使用申請(qǐng)4.以下哪項(xiàng)費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用B.按規(guī)定目錄報(bào)銷的門診藥品費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自理藥品費(fèi)用D.符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用5.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，醫(yī)生開具處方后，藥師需要進(jìn)行審核，審核的主要內(nèi)容包括（）。A.處方信息與患者身份信息的匹配B.藥品用法用量是否合理C.是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.以上所有內(nèi)容6.醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和（）。A.服務(wù)設(shè)施目錄B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄C.參保人員目錄D.醫(yī)保基金目錄7.DRG/DIP支付方式改革的主要目的是（）。A.降低醫(yī)療費(fèi)用總額B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.簡化醫(yī)保結(jié)算流程D.以上所有目的8.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，對(duì)于超目錄的治療項(xiàng)目，需要通過（）進(jìn)行特殊審批。A.醫(yī)?；鹬Ц渡暾?qǐng)B.個(gè)人先行自付C.特殊審批流程D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)可9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保部門可以采取的措施包括（）。A.降低其醫(yī)保結(jié)算比例B.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格C.罰沒其違規(guī)收入D.以上所有措施10.醫(yī)保信息系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，可以用于（）。A.監(jiān)控醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)B.評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用合理性C.預(yù)測疾病發(fā)病趨勢D.以上所有用途二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.所有參保人員都可以享受同等的醫(yī)保待遇。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的所有費(fèi)用。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不能由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)完成大部分醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，無需人工干預(yù)。（）5.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，參保人無需支付任何費(fèi)用。（）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)，醫(yī)保費(fèi)用由參保地醫(yī)保基金直接結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）7.醫(yī)保基金的使用實(shí)行“收支兩條線”管理，確保基金?？顚Ｓ谩＃ǎ?.醫(yī)生在開具處方時(shí)，可以隨意選擇醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目。（）9.醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理的主要目標(biāo)是保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（）10.DRG支付方式下，醫(yī)院每治療一個(gè)病例可以獲得固定的支付金額，與實(shí)際費(fèi)用無關(guān)。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填寫在橫線上）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，個(gè)人需要按規(guī)定繳納____________。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，用于記錄和管理參保人員身份信息、參保狀態(tài)、繳費(fèi)記錄等數(shù)據(jù)的模塊是____________。3.參保人員因急癥需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)需要及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理____________手續(xù)。4.醫(yī)保目錄管理包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和____________目錄的維護(hù)和更新。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的具有法律效力的協(xié)議，是規(guī)范雙方行為的____________。6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的“費(fèi)用審核”模塊負(fù)責(zé)對(duì)提交的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)進(jìn)行合規(guī)性檢查和____________。7.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供____________的醫(yī)保服務(wù)。8.醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母锏姆较蛑皇峭七M(jìn)按____________付費(fèi)。9.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員需要嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，保護(hù)參保人員的____________。10.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，是為了防止數(shù)據(jù)丟失，保障____________。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在異地就醫(yī)管理中的主要作用。2.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的基本流程。3.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的主要功能。4.簡述醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍。五、案例分析題某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5萬元。其中，目錄內(nèi)費(fèi)用3.8萬元，目錄外費(fèi)用1.2萬元（其中屬于自費(fèi)部分0.5萬元，屬于乙類藥品需個(gè)人自付20%部分0.7萬元）。該參保人員職工醫(yī)保二檔，個(gè)人賬戶累計(jì)存儲(chǔ)金額為2萬元（假設(shè)可以用于支付住院費(fèi)用）。請(qǐng)根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.該參保人員此次住院費(fèi)用中，醫(yī)保基金可以支付多少金額？2.該參保人員需要個(gè)人承擔(dān)多少費(fèi)用？3.如果該參保人員選擇使用個(gè)人賬戶支付住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶余額還剩多少？試卷答案一、選擇題1.B解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)需考慮醫(yī)療費(fèi)用水平和個(gè)人承受能力。2.C解析：“參保登記管理”模塊核心功能是維護(hù)參保人員的基礎(chǔ)信息檔案。3.B解析：異地就醫(yī)備案是參保人員前往參保地以外地區(qū)就醫(yī)享受醫(yī)保待遇的前提條件。4.C解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有支付范圍限制，未經(jīng)批準(zhǔn)的自理藥品費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。5.D解析：藥師審核處方需核對(duì)患者信息、用藥合理性、藥品目錄歸屬等全部內(nèi)容。6.A解析：醫(yī)保目錄通常包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三個(gè)主要部分。7.D解析：DRG/DIP改革旨在多維度控制費(fèi)用、提升質(zhì)量、優(yōu)化流程。8.C解析：超目錄項(xiàng)目需履行特殊審批程序，并非直接支付或自付。9.D解析：醫(yī)保部門對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)可采取降級(jí)、暫停服務(wù)、罰款等措施。10.D解析：大數(shù)據(jù)分析可用于風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、費(fèi)用評(píng)估、疾病預(yù)測等多個(gè)方面。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：不同醫(yī)保制度（如職工、居民）待遇標(biāo)準(zhǔn)不同，同制度內(nèi)也可能因繳費(fèi)年限等存在差異。2.錯(cuò)誤解析：個(gè)人賬戶資金有使用范圍限制，通常用于支付門診、藥店費(fèi)用等，并非所有費(fèi)用。3.錯(cuò)誤解析：在緊急情況下，非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)備案后可按規(guī)定報(bào)銷。4.錯(cuò)誤解析：雖然系統(tǒng)自動(dòng)化程度高，但復(fù)雜情況、爭議處理等仍需人工干預(yù)。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品也需按規(guī)定支付自付部分，并非全免。6.正確解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算指醫(yī)?；鹪趨⒈５亟Y(jié)算支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7.正確解析：“收支兩條線”是醫(yī)?；鸸芾淼暮诵脑瓌t，確保?？顚Ｓ谩?.錯(cuò)誤解析：醫(yī)生開處方必須遵循診療規(guī)范和醫(yī)保目錄要求，不能隨意選擇。9.正確解析：系統(tǒng)安全管理的首要任務(wù)是保障系統(tǒng)穩(wěn)定和數(shù)據(jù)安全。10.錯(cuò)誤解析：DRG按病例打包付費(fèi)，但支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際費(fèi)用結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)，并非完全無關(guān)。三、填空題1.費(fèi)用2.參保人員管理3.異地就醫(yī)備案4.服務(wù)設(shè)施5.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6.核對(duì)7.在線化、智能化8.病例9.個(gè)人信息10.系統(tǒng)可靠性四、簡答題1.醫(yī)保信息系統(tǒng)在異地就醫(yī)管理中的作用：醫(yī)保信息系統(tǒng)通過實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理、備案信息共享、就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算等功能，方便參保人員異地就醫(yī)。系統(tǒng)能記錄備案狀態(tài)，自動(dòng)識(shí)別異地就醫(yī)人員，核對(duì)就醫(yī)資格，支持費(fèi)用實(shí)時(shí)或批量結(jié)算，并生成異地就醫(yī)明細(xì)，提高了管理效率和便捷性，減輕了參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的基本流程：主要包括：機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，提交相關(guān)資質(zhì)證明、服務(wù)能力、管理規(guī)范等材料；醫(yī)保部門組織審核，包括現(xiàn)場核查、資格評(píng)估；審核通過后簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和結(jié)算規(guī)則；協(xié)議生效后，機(jī)構(gòu)正式成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)管理；后續(xù)定期進(jìn)行協(xié)議履行情況評(píng)估和考核。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的主要功能：系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)采集、傳輸、分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行狀態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。功能包括：費(fèi)用異常檢測與預(yù)警（如高額費(fèi)用、重復(fù)就醫(yī)、不合理用藥等）；智能審核，自動(dòng)識(shí)別違規(guī)申報(bào)；飛行檢查任務(wù)管理；欺詐騙保案件線索發(fā)現(xiàn)與支持；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)管；生成監(jiān)管報(bào)告，為基金監(jiān)管決策提供數(shù)據(jù)支持。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用。具體包括：在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費(fèi)用；部分地區(qū)規(guī)定可用于支付本人參加的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；部分資金可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)給未成年子女；具體使用范圍以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定為準(zhǔn)。五、案例分析題1.醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜慕痤~計(jì)算：目錄內(nèi)費(fèi)用：3.8萬元（全部報(bào)銷）。目錄外自費(fèi)部分：0.5萬元（不報(bào)銷）。目錄外乙類個(gè)人自付部分：0.7萬元*20%=0.14萬元。醫(yī)?；鹬Ц犊傤~=3.8萬元+0.14萬元=3.94萬元。2.參保人員需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用計(jì)算：個(gè)人賬戶支付金額：2萬元（假設(shè)全部用于支付住院費(fèi)用）。目錄外自費(fèi)部分：0.5萬元。目錄外乙類個(gè)人自付部分：0.7萬元。個(gè)人承擔(dān)總額=0.5萬元+0.7萬元+(3.94萬元-2萬元-3.8萬元)=0.5+0.7+0.04=1.24萬元。（注：3.94萬元總報(bào)銷額中，已扣除個(gè)人賬戶支付2萬元和目錄內(nèi)費(fèi)用3.8萬元，剩余0.04萬元可能為計(jì)算誤差或涉及其他未說明費(fèi)用，此處按題目給定的個(gè)人賬戶金額2萬元計(jì)算，實(shí)際個(gè)人自付為0.5+0.7=1.2萬元，系統(tǒng)可能對(duì)個(gè)人賬戶支付有限額。假設(shè)題目意圖是個(gè)人賬戶全部用于支付，則剩余自付為1.2萬元。為嚴(yán)格