糖尿病護(hù)理危重病例討論記錄病例基本信息患者張XX，男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，意識(shí)障礙2小時(shí)”急診入院?；颊?5年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列齊特等藥物治療，血糖控制欠佳。近3年來(lái)使用胰島素皮下注射控制血糖，但血糖波動(dòng)較大。2小時(shí)前患者家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴大汗、四肢冰涼，遂急送我院。入院體格檢查體溫36.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg?；颊叱驶杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。皮膚黏膜干燥，彈性差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查隨機(jī)血糖33.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.05，PaO?90mmHg，PaCO?28mmHg，BE18mmol/L。血肌酐200μmol/L，尿素氮18mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++）。初步診斷1.2型糖尿病2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）3.休克（低血容量性）4.急性腎損傷護(hù)理問題及措施一、體液不足與高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐、攝入不足有關(guān)。1.補(bǔ)液護(hù)理迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素輸注。先給予生理鹽水快速靜脈滴注，最初12小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml，以糾正休克，改善微循環(huán)。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。密切觀察患者的補(bǔ)液反應(yīng)，如有無(wú)肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，應(yīng)立即減慢補(bǔ)液速度，并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.準(zhǔn)確記錄出入量每小時(shí)記錄患者的尿量、嘔吐量、大便量等，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。同時(shí)，準(zhǔn)確記錄輸入的液體量，包括靜脈輸液量、口服液體量等。觀察尿液的顏色、性狀和氣味，如發(fā)現(xiàn)尿液呈醬油色、有異味等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素不足、分解代謝增加有關(guān)。1.飲食護(hù)理在患者昏迷期間，暫禁食。待患者意識(shí)清醒后，根據(jù)患者的血糖、腎功能等情況制定合理的飲食計(jì)劃。一般給予高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)的飲食，控制總熱量的攝入。定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食?？蓪⒚咳盏娘嬍撤譃?6餐，以減少血糖的波動(dòng)。鼓勵(lì)患者多吃蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。2.血糖監(jiān)測(cè)每12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。在血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，可將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液，并加入胰島素，以維持血糖在812mmol/L之間。密切觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等。一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，嚴(yán)重者可靜脈注射50%葡萄糖溶液。三、潛在并發(fā)癥：感染與機(jī)體抵抗力下降、高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖有關(guān)。1.皮膚護(hù)理保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者翻身、拍背，防止壓瘡的發(fā)生。每天用溫水擦拭患者的皮膚，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。注意觀察患者皮膚有無(wú)破損、紅腫、瘙癢等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)于皮膚破損處，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行處理，防止感染擴(kuò)散。2.口腔護(hù)理每日進(jìn)行口腔護(hù)理23次，可選用生理鹽水、碳酸氫鈉溶液等進(jìn)行口腔清潔。保持口腔黏膜濕潤(rùn)，防止口腔感染。觀察患者口腔有無(wú)異味、潰瘍、出血等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3.泌尿系統(tǒng)護(hù)理對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋和導(dǎo)尿管。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵(lì)患者多飲水，以增加尿量，沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生的機(jī)會(huì)。四、意識(shí)障礙與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的腦組織缺氧、腦水腫等有關(guān)。1.病情觀察密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射等變化，每1530分鐘記錄一次。如患者意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.安全護(hù)理對(duì)于昏迷患者，應(yīng)加床檔保護(hù)，防止患者墜床。保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。及時(shí)清除患者口腔和呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。病例討論一、治療方案的選擇1.胰島素治療目前患者處于糖尿病酮癥酸中毒狀態(tài)，胰島素治療是關(guān)鍵。采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注的方法，一般每小時(shí)0.1U/kg。這種方法可以平穩(wěn)降低血糖，減少低血糖、低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生。在胰島素治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。同時(shí)，要注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，及時(shí)處理。2.糾正電解質(zhì)紊亂糖尿病酮癥酸中毒患者常伴有電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。在補(bǔ)液和胰島素治療過程中，鉀離子會(huì)隨著葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。因此，在患者有尿的情況下，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀的原則是見尿補(bǔ)鉀，一般每升液體中加入氯化鉀1.53g，補(bǔ)鉀速度不宜過快，濃度不宜過高。同時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀量。3.糾正酸中毒一般情況下，隨著補(bǔ)液和胰島素治療，患者的酸中毒可逐漸糾正，不需要常規(guī)使用堿性藥物。只有在血pH<7.0時(shí)，才考慮使用5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行糾酸治療。糾酸過程中要注意避免過快、過量使用堿性藥物，以免引起腦水腫、低鉀血癥等并發(fā)癥。二、護(hù)理要點(diǎn)的強(qiáng)調(diào)1.補(bǔ)液的重要性快速、有效的補(bǔ)液是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵措施之一。及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，可以糾正休克，改善微循環(huán)，促進(jìn)酮體的排出。在補(bǔ)液過程中，要密切觀察患者的病情變化，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。同時(shí)，要注意防止補(bǔ)液過多、過快導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。2.血糖監(jiān)測(cè)的意義嚴(yán)格的血糖監(jiān)測(cè)可以及時(shí)了解患者的血糖變化情況，為調(diào)整胰島素用量提供依據(jù)。在糖尿病酮癥酸中毒治療過程中，血糖下降速度不宜過快，以免引起腦水腫等并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法，準(zhǔn)確記錄血糖值，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.并發(fā)癥的預(yù)防和處理糖尿病酮癥酸中毒患者容易發(fā)生感染、休克、急性腎損傷等并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期跡象，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的患者，要積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，做好護(hù)理工作，促進(jìn)患者的康復(fù)。三、患者教育的重要性1.疾病知識(shí)教育向患者及其家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施，提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。讓患者了解血糖控制的重要性，掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法和胰島素注射技術(shù)。2.飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)為患者制定個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)。飲食要定時(shí)定量，避免高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等。3.自我管理教育教會(huì)患者如何識(shí)別糖尿病酮癥酸中毒的早期癥狀，如口渴、多尿、乏力、惡心、嘔吐等。一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、腎功能等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院后6小時(shí)，患者意識(shí)逐漸清醒，血糖降至12mmol/L，血酮體降至2.5mmol/L。繼續(xù)給予補(bǔ)液、胰島素治療和糾正電解質(zhì)紊亂等處理。入院后24小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，血糖控制在810mmol/L之間，血酮體轉(zhuǎn)陰，腎功能有所改善，血肌酐降至150μmol/L，尿素氮降至12mmol/L。入院后72小時(shí)，患者病情穩(wěn)定，可正常進(jìn)食，血糖控制良好。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，遂辦理出院手續(xù)。出院后，患者繼續(xù)按照醫(yī)囑進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物治療，并定期復(fù)診。總結(jié)本病例是一例典型的2型糖尿病并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的危重病例。通過及時(shí)的診斷、積極的治療和精心的護(hù)理，患者的病情得到了有效控制，最終康復(fù)出院。在治療過程中，快速補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒等措施是關(guān)鍵。同