2025/10/121ICU與機械通氣

新理念

2025/10/122重癥監(jiān)護醫(yī)學的定義:（NIH）對因創(chuàng)傷或疾病導致危及生命或處于危險狀態(tài)，并有一種或多種器官衰竭的患者進行多學科、多功能監(jiān)護的醫(yī)學領域稱為重癥監(jiān)護醫(yī)學。2025/10/123建立ICU的宗旨：

將危重病人集中起來，使用最先進的技術、集中精明強干的醫(yī)護人員，對患者進行動態(tài)監(jiān)測、細致護理、強化治療。2025/10/124ICU的意義與定位：

ICU體現醫(yī)院最高救治水平，是醫(yī)院綜合實力的體現，是挽救危重病人生命的場所。對醫(yī)院水平具有標志性意義，其社會效益遠遠大于經濟效益。由于必須的經濟投入大，勞動強度大，其直接經濟效益常常低于普通病房，多實行準成本核算或行政管理模式。2025/10/125RICU的主要技術呼吸支持技術循環(huán)支持技術心肺腦復蘇術感染控制技術血液凈化技術營養(yǎng)支持技術2025/10/126ICU的功能特點：

1.收治嚴重心、肺、腎等功能衰竭，創(chuàng)

傷、手術和其他嚴重威脅生命的患者。

2.先進的監(jiān)護系統(tǒng)保證準確客觀及時的評判器官功能。包括有創(chuàng)與無創(chuàng)。

3.現代的生命支持系統(tǒng)。如除顫、起搏、機械通氣、血濾、導管介入等。

4.一流的護理。占工作量70%。2025/10/127ICU形成與演進：19世紀50年代，Nightingle將重傷員集中在護理站附近集中護理的觀念，成為ICU原始創(chuàng)意。1952年哥本哈根脊髓灰質炎流行，將呼吸衰竭患者集中在大病房救治，同時使用氣管造口、正壓通氣呼吸支持，使病死率由90%降為40%，成為事實上首家ICU。1958年美國巴爾的摩首家現代ICU成立。我國自70年代陸續(xù)有?？艻CU成立。我院心外科ICU始建于1958年，應屬我國首批?？艻CU；呼吸內科ICU建于2002年10月，為我省首家呼吸ICU。2025/10/128

英東廣州危重癥監(jiān)護中心的發(fā)展史1980年廣州呼吸病研究所自行設計、手工操作，建立了只有3張病床的ICU。1990年建起了有先進的呼吸機和監(jiān)護儀及8張病床的醫(yī)院中心ICU。1996年，得到廣州市教育基金會捐助，建立層流空氣過濾和成套的可作遠程會診監(jiān)護系統(tǒng)，成立“廣州危重癥監(jiān)護中心”。2002年，得到香港霍英東先生的捐助，改建為具有可以與國際水平接軌的“英東廣州危重癥監(jiān)護中心”。2025/10/129

英東廣州危重癥監(jiān)護中心的現狀病室的設置：整個監(jiān)護室安裝有新風裝置（層流）來解決空氣環(huán)境問題，該裝置可以將過濾和調節(jié)溫度、濕度的空氣，以合理的氣壓分布和氣體流向送入病室，每小時更換室內空氣12次，保證病室內空氣處于低塵、低病原微生物、恒溫、恒濕的狀態(tài)，有效降低院內感染和提高開放氣道病人的治療效果。床位設置：16張，分5個單間（正壓房和負壓房）和1個開放式大病房。床單元的設置：如：床旁治療帶（吊塔）為監(jiān)護室的重要功能區(qū)，所有的輸送管道集中于此。（見圖）2025/10/1210ICU相關學術組織：

1.1970年，美國成立危重癥醫(yī)學會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）；

2.1982年成立歐洲危重癥醫(yī)學會（EuropeanSocietyIntensiveCareMedicine，ESICM）；

3.1996年中國病生理學會危重癥專業(yè)委員會成立；

4.2002年河北省病生理學會危重癥專業(yè)委員會成立；

5.2005年3月中華醫(yī)學會危重癥學會成立。2025/10/1211危重癥醫(yī)學相關雜志：

1.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCare

Medicine，美國呼吸與危重癥醫(yī)學

2002年影響因子6.57

2.CriticalCareMedicine,危重癥醫(yī)學

2002年影響因子3.36

3.IntensiveCareMedicine,重癥醫(yī)學

2002年影響因子2.04

4.Thorax胸腔醫(yī)學2002年影響因子4.07

5.EurRespirJ歐洲呼吸雜志2002年影響因子2.93

6.Chest胸科醫(yī)學2002年影響因子2.97

7.麻醉與監(jiān)護論壇1993年創(chuàng)刊

8.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2002年創(chuàng)刊2025/10/1212ICU分類：

按所收入病員來源分為綜合ICU與?？艻CU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分為封閉式、開放式、半開放式三種。目前以半開放式為多。我院至今尚無綜合ICU。2025/10/1213綜合ICU的優(yōu)勢：

1）人力、物力集中，實力雄厚。

2）高精尖設備集中管理、合理使用，便

于全院資源共享，提高使用率。

3）有利于拓展ICU工作范圍、深化工作層

次，締造危重癥專業(yè)人才。

不利之處：對一些非常專業(yè)的問題認識欠

缺；對相關專業(yè)危重患者救治水平提

高有不利影響。2025/10/1214專科ICU的優(yōu)勢：

1.能緊密配合自己專業(yè)特色，延續(xù)專業(yè)發(fā)

展，使診療層次完善。

2.有專業(yè)基礎作保障，有利于?？莆Ｖ匕Y

科研水平提高。

3.有利于結合專業(yè)特色，調整發(fā)展方向。

不利之處：常屬于科室分支，投入力度有限；人員常為輪換制，沒有固定的醫(yī)師，導致責任心不強，甚至對ICU興衰漠不關心；常常限制工作領域的拓展，對非專業(yè)問題沒有基礎,不感性趣。2025/10/1215國內ICU現狀：

由于歷史原因，及條件所限，我國ICU形式多樣，參差不齊。2002年調查顯示：我國綜合ICU占1/3，?？艻CU1/3，兩種形式結合的占1/3。我院屬于后者，但缺乏一個與我院需求匹配的ICU，多臟器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸機使用與管理有待加強，有些設備使用率過低。2025/10/1216ICU管理方式：

1.全封閉式患者完全由ICU醫(yī)生負責；

2.全開放式患者由原轉入專業(yè)分別管理;

3.半封閉式主要由ICU醫(yī)生管理，個別專

業(yè)問題請相應專業(yè)會診或直接處理，如

外科引流管，特殊手術切口（氣管切

開），專科基礎?。ㄑ翰。┲委煹?。

我科ICU面向全院，采用半封閉式管

理，與兄弟科室合作良好，但外出會診

任務過大，部分科室有呼吸機，但基本

不會使用，承擔很大風險。

2025/10/1217ICU人員構成：

1.護士與病床比例3～4：1，醫(yī)生與病床比為

1.5～2：1;

2.ICU病床使用率與設備使用率應不超過

75%。因此，ICU成本非常高。

3.國內模式大多為：10～12床位ICU，設16-20

名專業(yè)護士，5-6名專業(yè)醫(yī)生，其他由進修

醫(yī)生、本院輪轉住院醫(yī)生或研究生補充。多

數醫(yī)院將ICU作為住院醫(yī)師必須輪轉部門，

而且待遇由所屬科室承擔。2025/10/1218ICU與呼吸專業(yè)的關系：

威脅生命的急性事件絕大多數累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是對循環(huán)的支持。隨著病程進展，可能會發(fā)展為MODS或MOF。正所謂急救ABC。國外多數MICU由呼吸科醫(yī)生為主承擔，SICU以外科與麻醉科醫(yī)生為主，而比較公認的觀點是：綜合ICU應由呼吸內科、外科及麻醉科醫(yī)師組成，或者在上述專業(yè)各輪轉一年，考取執(zhí)照后再做專職ICU醫(yī)師。2025/10/1219對ICU的誤解危重病醫(yī)學=急救醫(yī)學進ICU只是作樣子ICU收費很高ICU的搶救成功率不高ICU會與其他科室搶病人ICU的效益差2025/10/1220ICU相關制度:

1.患者轉入轉出制度ICU定位于病情中等或偏

重的患者，死亡可能性不大或很大的患者沒有

必要進入ICU，必要時可設亞ICU。

2.各級工作人員崗位責任制度醫(yī)生、護士、護

工、衛(wèi)生員等

3.設備使用、維護制度

4.探視制度

5.其他2025/10/1221ICU的輔助用房基本輔助用房：護士工作站、醫(yī)師辦公室、配藥室、治療室、潔凈室儀器室、更衣室、值班室盥洗室、污物處理室其他輔助用房：示教室、醫(yī)護休息室家屬接待室、實驗室營養(yǎng)準備室2025/10/1222功能帶式ICU病床2025/10/1223各種搶救技術在ICU中的應用2025/10/1224ICU“生命島”式病床設計2025/10/1225

機械通氣的基本概念

及某些進展2025/10/1226

機械通氣又稱機械輔助通氣,

按設計理念分為如下幾種:

1.負壓輔助通氣上世紀30～40年代問世,

又稱鐵肺.

2.正壓輔助通氣分為有創(chuàng)與無創(chuàng)兩大類.

是當前通氣機主要工作方式.

3.人工膜肺相當于血濾之于腎衰

4.液體通氣尚未成熟,代價過大2025/10/1227無創(chuàng)機械通氣基本概念(一)

1.概念所有無須建立人工氣道而施行輔助機械通

氣的手段均為NIPPV。

2.適應范圍近十幾年發(fā)展迅速。包括了各種原因

早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘發(fā)作

期、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、有創(chuàng)—無創(chuàng)序

慣治療、急性左心衰竭、肺栓塞等。

3.應用指證或時機

呼吸困難，RR超過30次/分

低氧血癥，鼻導管吸氧3-5L/Min，PaO2低于

60mmHg或SpO2低于93%2025/10/1228無創(chuàng)機械通氣基本概念(二)

4.相對禁忌癥

1)氣道分泌物多且不能咳出

2)神志不清，自主呼吸不穩(wěn)定

3)顏面外傷、畸形

4)患者不能耐受

5)較多量咯血、嘔吐

6)病情嚴重且進展迅速：PaO2低于

45mmHg或已有嚴重酸血癥。

5.絕對禁忌癥

1)未引流的張力性氣胸

2)循環(huán)血容量明顯不足，甚至休克2025/10/1229有創(chuàng)機械通氣概念

1.有創(chuàng)機械通氣是以建立人工氣道為標志、

以正壓輔助或控制通氣為手段的通氣模

式。始于20世紀50年代。

2.更用有創(chuàng)通氣的指證

NIPPV治療24～48h臨床無改善

吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或

SpO2低于93%

患者不能耐受NIPPV

2025/10/1230

人工氣道的建立

1.經口氣管插管緊急搶救手術過程中麻醉精神緊張、呼吸急促者多需鎮(zhèn)靜與肌松劑呼吸道傳染病者（如SARS）應使用鎮(zhèn)靜與肌松劑，并需一級防護以減少交叉感染。

2025/10/12312．氣管切開術適用于：

1)病因難以祛除，2-3周不可能撤機者:ARDS、

顱腦外傷后呼吸衰竭、重癥肌無力等神經

內科疾病性呼衰。

2)某些頜面疾患無法插管者。

而呼吸道傳染病者（如SARS）不宜氣管切開,

反復加重性疾病不宜重復氣切者:COPD或

致死性哮喘發(fā)作。2025/10/12323.纖支鏡引導經鼻氣管插管：主動性強，患者在任何神智狀態(tài)下均可行呼吸道傳染病者（如SARS）傳染機會少非零距離接觸（60-80cm）吸痰充分，減少排毒操作從容，防護到位可以反復插管（COPD、哮喘等）

2025/10/1233有創(chuàng)通氣主要進展包括兩大方面：

1.首先是以ARDS為突破口，證明肺保

護性通氣策略及肺開放療法的有效

性，使機械通氣與肺病理學、呼吸

力學進一步結合起來。

2.其次，將呼吸力學與微電腦技術完美

結合（閉環(huán)控制原理與邏輯控制原

理），設計了高智能化通氣模式，簡

化了技術操作，增強了人機協調性。2025/10/1234

通氣技術與模式的演進(一)

1.控制通氣（CMV）早期呼吸機的主

要模式?；颊吆粑l率、吸呼比

率、吸氣壓力或潮氣量均由機器控

制，人機對抗明顯,常需肌松或鎮(zhèn)靜.

2.部分支持通氣模式允許患者自主呼

吸，并得到部分輔助。人機協調較

好，是大家最熟悉的通氣方式。

如，A/C模式、SIMV、PSV、

CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、

VSV（容量支持通氣）等。2025/10/1235

通氣技術與模式的演進(二)

3.容量保障壓力調節(jié)通氣技術通過閉環(huán)

控制原理，對輸出壓力與容量進行雙重調

節(jié)，在保證基本通氣量的前提下，通過適

時變更流速或吸氣時間等途徑調節(jié)吸氣壓

力，防止壓力傷。如，容積保障壓力支持

通氣（VAPS），壓力調節(jié)容積控制通氣（PRVC），適應性壓力通氣（APV）及

自動變流通氣（autoflow）等。2025/10/1236

通氣技術與模式的演進(三)

4.高智能化通氣模式通過邏輯控制原理，機

器對患者預置參數（如分鐘通氣量）條件

下肺胸順應性、自主呼吸力學、呼吸功等

進行監(jiān)測，并以此為依據，自動調節(jié)輔助

通氣頻率、壓力、流速等參數，甚至依據

患者情況變更通氣模式，并引導撤機。如

自動模式轉換（automode），適應性支持

通氣（ASV）。2025/10/1237當前通氣治療的幾個重要觀點：

1.ARDS患者采用保護性肺通氣策略。

2.肺開放治療ARDS，以恢復肺泡通氣功能。

3.盡量保留自主呼吸(其作用包括：保留膈肌收縮有利于下肺區(qū)通氣；降低胸內壓有利于血液回流；有利于氣道分泌物清除，降低VAP；減少人機對抗，特別在高性能呼吸機；有利于脫機)。

4.盡量采用壓力型通氣模式，或容量保證的壓力支持通氣。減少氣壓傷。

5.適應性支持通氣ASV是高智能化通氣模式。2025/10/1238機械通氣脫機與拔管1．時機的掌握：原則是依據通氣指標、氧和狀態(tài)加之醫(yī)師的臨床經驗。自主呼吸潮氣量VT>3-5ml/KgRR<25-30次/分淺快呼吸指數RR/VT<80易于撤機，>105難于撤機，呼吸功（WOB）<0.75J/L脫機多能成功。

PaO2≥60mmHg（FIO2<40%)氧合指數>200QS/QT<15%-25%

血乳酸、胃粘膜內pH等參數均供參考。

2025/10/12392.撤機前準備1）確保：氣道清潔、通暢、氧合良好；2）注意：營養(yǎng)狀態(tài)、電解質（K、P、

Mg）。3）控制：誘因、發(fā)熱與感染、疼痛、焦慮、抑郁。4）避免：失眠、急性左心衰竭等并發(fā)癥2025/10/124033.脫機方法:1）SIMV+PSV或IMV+PSV為傳統(tǒng)最常用隨著IMV