上海市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量管理試題一、單選題（每題2分，共20題）1.上海市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，下列哪項(xiàng)不屬于一級(jí)護(hù)理記錄的內(nèi)容？A.病人生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果B.護(hù)理措施執(zhí)行情況C.病人主訴及情緒變化D.醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑2.護(hù)理記錄單中，體溫曲線的繪制要求，以下哪項(xiàng)描述是正確的？A.每日繪制一次，用紅色筆B.每周繪制一次，用藍(lán)色筆C.每日繪制一次，用藍(lán)色筆D.每月繪制一次，用紅色筆3.關(guān)于護(hù)理交班記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.應(yīng)包括病人病情變化及處理措施B.需要醫(yī)生逐字審閱并簽字C.每日交班前由主班護(hù)士完成D.應(yīng)體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理過(guò)程4.上海市中醫(yī)院規(guī)定，危重病人搶救記錄應(yīng)何時(shí)完成書(shū)寫(xiě)？A.搶救結(jié)束后立即完成B.搶救過(guò)程中同步記錄C.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成D.搶救結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)完成5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)屬于客觀描述？A.病人自述“疼痛劇烈”B.病人體溫38.5℃C.病人“可能”有感染風(fēng)險(xiǎn)D.病人“希望”早日康復(fù)6.關(guān)于護(hù)理評(píng)估單的填寫(xiě)，以下哪項(xiàng)是必須包含的內(nèi)容？A.病人過(guò)敏史B.病人職業(yè)信息C.病人家庭住址D.病人興趣愛(ài)好7.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)需要雙簽名確認(rèn)？A.護(hù)理記錄單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.病人身份識(shí)別記錄D.護(hù)理交班記錄8.上海市中醫(yī)院規(guī)定，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，以下哪項(xiàng)處理方式是正確的？A.直接涂改錯(cuò)誤內(nèi)容B.在錯(cuò)誤處劃線并簽名C.刪除錯(cuò)誤內(nèi)容并重新書(shū)寫(xiě)D.報(bào)告醫(yī)生并等待指示9.關(guān)于護(hù)理記錄的保密性，以下哪項(xiàng)做法是錯(cuò)誤的？A.未經(jīng)授權(quán)不得復(fù)印記錄B.護(hù)理記錄與病歷分離存放C.在公共場(chǎng)合談?wù)摬∪擞涗泝?nèi)容D.患者有權(quán)要求查閱自身記錄10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)屬于法律文書(shū)？A.護(hù)理記錄單B.護(hù)理評(píng)估單C.護(hù)理交班記錄D.醫(yī)療費(fèi)用清單二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理記錄單中，以下哪些內(nèi)容需要詳細(xì)記錄？A.病人生命體征變化B.護(hù)理措施實(shí)施效果C.病人飲食情況D.醫(yī)生下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑2.護(hù)理交班記錄中，以下哪些內(nèi)容是必須包含的？A.病人病情動(dòng)態(tài)B.護(hù)理措施完成情況C.病人及家屬反饋D.下班前需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題3.關(guān)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，以下哪些說(shuō)法是正確的？A.記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)B.字跡應(yīng)工整、清晰、無(wú)涂改C.需要醫(yī)生逐字審核D.涉及病人隱私需妥善保管4.護(hù)理評(píng)估單中，以下哪些屬于生理評(píng)估內(nèi)容？A.生命體征B.皮膚狀況C.神經(jīng)功能D.心理狀態(tài)5.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中，以下哪些屬于常見(jiàn)問(wèn)題？A.記錄不及時(shí)B.內(nèi)容不完整C.字跡模糊D.法律風(fēng)險(xiǎn)缺失6.護(hù)理記錄單中，以下哪些需要重點(diǎn)記錄？A.危重病人搶救過(guò)程B.特殊用藥情況C.病人主訴變化D.護(hù)理措施效果評(píng)估7.護(hù)理交班記錄中，以下哪些屬于口頭交班內(nèi)容？A.病人病情緊急變化B.護(hù)理措施執(zhí)行問(wèn)題C.醫(yī)囑調(diào)整情況D.病人及家屬情緒波動(dòng)8.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于法律文書(shū)？A.護(hù)理記錄單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.病人身份識(shí)別記錄D.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單9.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，以下哪些屬于禁止行為？A.未經(jīng)授權(quán)復(fù)印記錄B.直接修改他人記錄C.使用縮寫(xiě)或簡(jiǎn)寫(xiě)D.涂改重要內(nèi)容不簽名10.上海市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中，以下哪些屬于考核指標(biāo)？A.記錄完整性B.書(shū)寫(xiě)規(guī)范性C.及時(shí)性D.法律風(fēng)險(xiǎn)控制三、判斷題（每題2分，共10題）1.護(hù)理記錄單中，體溫曲線的繪制可以使用紅色筆表示異常值。（×）2.護(hù)理交班記錄不需要醫(yī)生審核簽字。（×）3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，可以直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容。（×）4.護(hù)理評(píng)估單中，病人興趣愛(ài)好屬于重要記錄內(nèi)容。（×）5.護(hù)理記錄單中，病人自述內(nèi)容可以用括號(hào)標(biāo)注。（√）6.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，可以使用鉛筆或圓珠筆。（×）7.護(hù)理交班記錄應(yīng)體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理過(guò)程。（√）8.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。（√）9.護(hù)理記錄單中，生命體征記錄必須與醫(yī)囑一致。（×）10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵守上海市中醫(yī)院的具體規(guī)范。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述上海市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。2.列舉三種常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。3.說(shuō)明護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的重要性。4.解釋護(hù)理記錄單中“客觀描述”和“主觀描述”的區(qū)別。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某病人突發(fā)心搏驟停，護(hù)士立即進(jìn)行搶救，但未在搶救結(jié)束后立即記錄搶救過(guò)程。事后發(fā)現(xiàn)記錄內(nèi)容缺失，請(qǐng)問(wèn)該情況如何處理？2.某護(hù)士在護(hù)理記錄單中使用了縮寫(xiě)“BP”表示血壓，導(dǎo)致其他護(hù)士誤讀。請(qǐng)問(wèn)該問(wèn)題如何避免？答案與解析一、單選題答案1.D2.C3.B4.A5.B6.A7.C8.B9.C10.A解析：-1題：醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑屬于醫(yī)囑單內(nèi)容，不屬于護(hù)理記錄范疇。-2題：體溫曲線每日繪制，用藍(lán)色筆。-3題：護(hù)理交班記錄不需要醫(yī)生逐字審閱簽字，只需護(hù)士團(tuán)隊(duì)內(nèi)部確認(rèn)。-4題：危重病人搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后立即完成，以減少遺漏。-5題：客觀描述為事實(shí)記錄，如體溫38.5℃，主觀描述為病人感受，如“疼痛劇烈”。-6題：生理評(píng)估包括生命體征、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等，職業(yè)、興趣愛(ài)好不屬于護(hù)理評(píng)估范疇。-7題：病人身份識(shí)別記錄需雙簽名，確保安全。-8題：書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤應(yīng)劃線并簽名，禁止涂改。-9題：未經(jīng)授權(quán)不得談?wù)摶驈?fù)印病人記錄，違反保密原則。-10題：護(hù)理記錄單屬于法律文書(shū)，具有法律效力。二、多選題答案1.ABC2.ABCD3.ABD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD解析：-1題：體溫、護(hù)理措施效果、飲食情況均需記錄，醫(yī)囑調(diào)整需關(guān)注但非每日記錄。-2題：交班記錄應(yīng)包含病情、措施、反饋及重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。-3題：護(hù)理記錄需真實(shí)準(zhǔn)確、字跡清晰、醫(yī)生審核（部分情況）、保密。-4題：生理評(píng)估包括生命體征、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)，心理狀態(tài)屬于社會(huì)評(píng)估。-5題：常見(jiàn)問(wèn)題包括記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、字跡模糊、法律風(fēng)險(xiǎn)缺失。-6題：搶救過(guò)程、特殊用藥、主訴變化、措施效果均需重點(diǎn)記錄。-7題：口頭交班需涵蓋病情變化、措施問(wèn)題、醫(yī)囑調(diào)整、情緒波動(dòng)等。-8題：法律文書(shū)包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、身份識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。-9題：禁止復(fù)印記錄、修改他人記錄、使用縮寫(xiě)、涂改不簽名。-10題：考核指標(biāo)包括記錄完整性、規(guī)范性、及時(shí)性、法律風(fēng)險(xiǎn)控制。三、判斷題答案1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√解析：-1題：體溫曲線異常值需用紅筆標(biāo)注，但曲線本身用藍(lán)筆。-2題：交班記錄由護(hù)士團(tuán)隊(duì)內(nèi)部審核，非醫(yī)生。-3題：錯(cuò)誤應(yīng)劃線簽名，禁止刪除。-4題：興趣愛(ài)好不屬于護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)。-5題：主觀描述可用括號(hào)標(biāo)注，如“自述疼痛”。-6題：護(hù)理文書(shū)需用鋼筆或水筆，禁止鉛筆或圓珠筆。-7題：交班記錄需體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。-8題：錯(cuò)誤應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)處理。-9題：記錄需與醫(yī)囑一致，但需結(jié)合病人實(shí)際情況調(diào)整。-10題：需遵守上海市中醫(yī)院的具體規(guī)范。四、簡(jiǎn)答題答案1.上海市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求：-真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；-字跡工整、清晰、無(wú)涂改；-客觀描述為主，主觀描述用括號(hào)標(biāo)注；-需雙簽名確認(rèn)（如身份識(shí)別記錄）；-嚴(yán)格遵守保密原則，未經(jīng)授權(quán)不得復(fù)印或傳播。2.常見(jiàn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題：-記錄不及時(shí)，導(dǎo)致信息遺漏；-內(nèi)容不完整，如缺少生命體征或護(hù)理措施記錄；-字跡模糊或涂改，影響閱讀；-法律風(fēng)險(xiǎn)缺失，如未體現(xiàn)病人知情同意。3.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的重要性：-確保醫(yī)療安全，減少差錯(cuò)；-體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院形象；-法律依據(jù)，減少糾紛；-為科研提供數(shù)據(jù)支持。4.客觀描述與主觀描述的區(qū)別：-客觀描述為事實(shí)記錄，如“體溫38.5℃”；-主觀描述為病人感受，如“自述頭痛”；-客觀描述需準(zhǔn)確，主觀描述需用括號(hào)標(biāo)注。五、案例分析題答案1.處理方式：-立即報(bào)